Cannabis और ग्लूकोमा: THC, CBD और नेत्रीय दाब

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Glaucoma is an optic nerve disease, not just a pressure number

शुरुआत महत्वपूर्ण है, क्योंकि सार्वजनिक चर्चा अक्सर इसे छोड़ देती है। ग्लूकोमा केवल “उच्च नेत्रदाब” नहीं है। यह ऑप्टिक न्यूरोपैथी का एक समूह है, जिसे ऑप्टिक नर्व में प्रगतिशील क्षति, रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं की हानि और उसके अनुरूप विज़ुअल फील्ड हानि से चिन्हित किया जाता है। दबाव का महत्व बहुत है, पर दबाव जोखिम को ट्रैक करने और उपचार निर्देशित करने का माध्यम है, रोग स्वयं नहीं।

यह भेद यह निर्धारित करता है कि cannabis के दावों का मूल्यांकन कैसे होना चाहिए। कोई दवा जो कुछ घंटों के लिए intraocular pressure (IOP) घटाती है, उसने एक फार्माकोलॉजिकल प्रभाव दिखाया है। इससे यह स्वतः सिद्ध नहीं होता कि वह दृश्य संरक्षण करती है, ऑप्टिक नर्व को सुरक्षित रखती है, या वर्षों में ग्लूकोमा पर नियंत्रण प्रदान करती है।

वैश्विक बोझ इतना बड़ा है कि यह केवल शब्द-विचार नहीं रह जाता। World Health Organization ने 2019 में रिपोर्ट किया कि कम से कम 2.2 बिलियन लोग निकट या दूर दृष्टि में कमी के साथ जी रहे हैं, और उन मामलों में से कम से कम 1 बिलियन टालने योग्य या अनदेखी रह गई थीं। ग्लूकोमा अपरिवर्तनीय अंधत्व के प्रमुख कारणों में से एक है। Tham et al. की Ophthalmology (2014) में दी गई महामारीशास्त्रीय गणनाएँ बताती हैं कि 40 से 80 वर्ष आयु वर्ग में वैश्विक ग्लूकोमा प्रसार 3.54% है, और प्रभावित लोगों की संख्या 2040 तक 111.8 मिलियन तक पहुँचने का प्रोजेक्शन है।

What glaucoma actually damages

ग्लूकोमा में जोखिम में रहने वाली टिश्यू ऑप्टिक नर्व हेड और वे रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाएँ हैं जिनके एक्सॉन ऑप्टिक नर्व बनाते हैं। जैसे-जैसे वे कोशिकाएँ चोटिल होकर मरती हैं, रोगी अक्सर पहले पेरिफेरल विज़न खो देते हैं, और रोग उन्नत होने पर केंद्रीय कार्य भी प्रभावित होता है। एक बार वह न्यूरल टिश्यू खो गया तो उसे बाद में केवल दबाव घटा देने से पुनर्स्थापित नहीं किया जा सकता।

इसीलिए नेत्रचिकित्सक संरचना और कार्य दोनों के बारे में चिंतित रहते हैं। वे ऑप्टिक नर्व, रेटिनल नर्व फाइबर लेयर और गैंग्लियन सेल कॉम्प्लेक्स की जांच करते हैं, और समय के साथ विज़ुअल फील्ड मापते हैं। प्रश्न केवल “आज दबाव क्या है?” नहीं होना चाहिए। यह होना चाहिए: “क्या यह आँख उपचार के बावजूद लगातार नर्व टिश्यू या विज़ुअल फील्ड खो रही है?”

मुख्य क्लिनिकल श्रेणियाँ खुला-कोण ग्लूकोमा (open-angle) और कोण-अवरोध ग्लूकोमा (angle-closure) हैं। प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में कॉर्निया और आइरिस के बीच ड्रेनेज एंगल आनातोमिक रूप से खुला रहता है, पर ट्राबेक्युलर मेषवर्क और संबंधित आउटफ्लो मार्गों के माध्यम से अख्तरिक द्रव (aqueous humor) पर्याप्त रूप से बाहर नहीं निकलता। यह कई जनसंख्याओं में सामान्य क्रॉनिक रूप है। कोण-अवरोध रोग भिन्न है: ड्रेनेज एंगल संकुचित या अवरुद्ध हो जाता है, कभी-कभी अचानक, जिससे दाब तीव्र रूप से बढ़ता है जो नेत्र चिकित्सा आपातकाल बन सकता है। दोनों में IOP की भूमिका होती है, पर वे परस्पर विनिमेय नहीं हैं, और किसी भी एक दिन के एकल दबाव मापन तक उन्हें घटाकर नहीं देखा जा सकता।

Why intraocular pressure is the main modifiable risk factor

IOP आंख के भीतर का दाब है, जो aqueous humor के उत्पादन और बहिर्वाह के बीच के संतुलन से उत्पन्न होता है। यह ग्लूकोमा में मुख्य संशोधित करने योग्य जोखिम कारक है क्योंकि इसे घटाना एकमात्र ऐसा हस्तक्षेप है जिसे लगातार रोगप्रगति को धीमा करने के लिए दिखाया गया है। American Academy of Ophthalmology, American Glaucoma Society, और Glaucoma Research Foundation सभी व्यावहारिक रूप से यही कहती हैं: IOP घटाना वर्तमान में ग्लॉकोमेटस क्षति को धीमा करने की एकमात्र प्रमाणित रणनीति है।

इसका अर्थ यह नहीं कि हर ग्लूकोमा रोगी के हर विजिट पर उच्च दबाव होता है, या कि दबाव हर मामले की व्याख्या करता है। कुछ रोगियों में सामान्य-तनाव ग्लूकोमा होता है। अन्य लोग कई वर्षों तक अपेक्षाकृत उच्च दबाव सहन कर सकते हैं, फिर भी हानि दिखाई दे सकती है। ऑप्टिक नर्व की संवेदनशीलता, वैस्कुलर कारक, आयु, कॉर्नियल गुण और अन्य चर जोखिम को आकार देते हैं। फिर भी, जब क्लिनिशियन के पास एक प्रमाणित लीवर पर कार्रवाई करने का विकल्प होता है, तो वह IOP है।

यही वह जगह है जहाँ cannabis पर चर्चाएँ अक्सर सतही हो जाती हैं। हाँ, THC IOP घटा सकता है। Hepler और Frank ने 1971 में मारिजुआना के धूम्रपान के बाद वह प्रभाव रिपोर्ट किया था, और Merritt et al. ने 1980 में मौखिक Delta-9-tetrahydrocannabinol में IOP कटौती पाई। अक्सर उद्धृत प्रभाव आकार लगभग 25% बताया जाता है, जो सुनने में प्रभावशाली लगता है जब तक अवधि का प्रश्न न जोड़ा जाए। मानक ग्लूकोमा देखभाल सतत नियंत्रण के इर्द-गिर्द बनी है, आमतौर पर पूरे 24-घंटे चक्र में, क्योंकि ऑप्टिक नर्व दिन-रात दाब तनाव के संपर्क में रहता है, केवल ख़ुराक के बाद के संक्षिप्त विंडो में नहीं।

आधुनिक उपचार उस वास्तविकता को ध्यान में रखकर डिजाइन किए गए हैं। Prostaglandin analogs अक्सर एक बार दैनिक दिये जाते हैं और सामान्यतः IOP को लगभग 25% से 33% तक घटाते हैं, जिनका प्रभाव पूरे दिन विस्तारित रहता है। National Eye Institute नोट करती है कि ये दवाएँ 24 घंटे तक दबाव घटाती हैं, और पहले महीने में, उच्च नेत्रदाब वाले 80% लोगों ने एक सामान्य prostaglandin analog लेने के बाद कमी देखी। लेज़र trabeculoplasty और सर्जरी और भी लंबा नियंत्रण प्रदान कर सकते हैं। यही मानक है जिसे cannabis को पूरा करना चाहिए। यह पूरा नहीं करता।

Why short-term pressure reduction is not the same as disease control

टोनोमीटर पर अस्थायी गिरावट ग्लूकोमा नियंत्रित करने के बराबर नहीं है। रोग नियंत्रण का अर्थ है रेटिनल गैंग्लियन कोशिका हानि को धीमा या रोकना और समय के साथ उपयोगी दृष्टि को संरक्षित करना। इसके लिए टिकाऊपन, सहनीयता, और एक ऐसा उपचार पैटर्न चाहिए जिसे रोगी वास्तव में बनाए रख सके।

यह THC को ग्लूकोमा उपचार के रूप में अपनाने की केंद्रीय समस्या है। National Eye Institute बताती है कि marijuana नेत्रदाब घटा सकती है, पर यह पर्याप्त नहीं और पर्याप्त लंबे समय तक नहीं होती कि यह एक प्रभावी उपचार बने। Glaucoma Research Foundation अवधि को केवल 3 से 4 घंटे बताती है। लगातार कवरेज बनाए रखने के लिए, NEI कहती है कि किसी व्यक्ति को दिन में 6 से 8 बार marijuana का सेवन करना पड़ेगा। यह अधिकांश रोगियों के लिए, विशेषकर पुराने रोगी समूह में जो चक्करों, गिरने, कार्डियोवैस्कुलर प्रभावों और दैनिक कार्यों में कमी के जोखिम में हैं, एक व्यावहारिक दीर्घकालिक उपचार योजना नहीं है।

एक दूसरी समस्या है जिस पर कम ध्यान जाता है: यदि systemic रक्तचाप भी घटता है और ऑप्टिक नर्व का परिसंचरण बिगड़ता है तो कम IOP उतनी मदद नहीं करता जितनी उम्मीद होती है। नेत्रीय cannabinoid फार्माकोलॉजी की समीक्षाएँ बार-बार इस व्यापार-ऑफ पर लौटी हैं। एक संक्षिप्त दबाव कमी यदि हाइपोवोलेमिया/हाइपोटेन्शन के साथ जुड़ी हो तो संवेदनशील ऑप्टिक नर्व के लिए स्पष्ट विजय नहीं हो सकती।

CBD इस तस्वीर को और कम अनुकूल बनाता है। Tomida et al. के 2006 के रैंडमाइज़्ड, डबल-मैस्क्ड, प्लेसबो-नियंत्रित क्रॉसओवर पायलट अध्ययन में, 5 mg सबलिंगुअल THC ने अस्थायी रूप से IOP घटाया, पर 20 mg CBD ने कुछ मापे गए समय बिंदुओं पर अस्थायी रूप से IOP बढ़ा दिया, जबकि 40 mg CBD ने इसे नहीं घटाया। इससे “cannabinoids” को ग्लूकोमा में एक एकीकृत श्रेणी के रूप में समझने की आलसी आदत को खारिज करने के लिए पर्याप्त सबूत मिलते हैं। THC और CBD समान व्यवहार नहीं करते।

नेत्रीय ऊतकों में cannabinoid रिसेप्टर और संभावित न्यूरोप्रोटेक्टिव मार्गों में वास्तविक वैज्ञानिक रुचि है। CB1 रिसेप्टर उन संरचनाओं में मौजूद हैं जो aqueous डायनामिक्स और रेटिना में शामिल हैं। प्रस्तावित मेकैनिज्म में कम aqueous उत्पादन, परिवर्तित आउटफ्लो, ग्लूटामेट मॉड्यूलेशन और ऑक्सिडेटिव तनाव पर प्रभाव शामिल हैं। पर प्रस्तावित न्यूरोप्रोटेक्शन को स्थापित क्लिनिकल देखभाल नहीं माना जा सकता। मानव साक्ष्य जो दिखाते हों कि cannabis रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं या ग्लूकोमा में विज़ुअल फील्ड को संरक्षित करती है, वे अनुपस्थित हैं।

संपादकीय निचोड़ सरल है: ग्लूकोमा देखभाल का लक्ष्य ऑप्टिक नर्व और विज़ुअल फील्ड का सतत संरक्षण है, THC के संपर्क के बाद के संक्षिप्त दबाव घाटे के बारे में नहीं, और निश्चित रूप से THC और CBD को विपरीतMarketing-friendly मिश्रण बनाकर पेश करने के लिए साक्ष्य समर्थन नहीं देता। साक्ष्य स्पष्ट रूप से यह कहने का समर्थन करते हैं।

How cannabinoids interact with ocular tissues

ग्लूकोमा को अक्सर एक नेत्र-दबाव रोग के रूप में वर्णित किया जाता है, पर वह शॉर्टहैंड लक्ष्य ऊतक को छिपा देता है। रोग एक ऑप्टिक न्यूरोपैथी है। IOP मुख्य संशोधित करने योग्य जोखिम कारक है, फिर भी क्लिनिकल लक्ष्य एक संक्षिप्त दबाव घटाव नहीं है। लक्ष्य 24-घंटे का स्थिर नियंत्रण और रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं, ऑप्टिक नर्व संरचना, और विज़ुअल फील्ड का संरक्षण है। यह भेद तब मायने रखता है जब लोग cannabis अध्ययनों का हवाला देते हैं। कोई मेकैनिज्म आकर्षक सुनाई दे सकता है और फिर भी इलाज के रूप में असफल हो सकता है।

The endocannabinoid system in the eye

आंख में एक endocannabinoid सिस्टम मौजूद है। नेत्रीय ऊतकों में एन्डोजेनस लिगैंड्स जैसे अनन्दामाइड और 2-आराजिडोनोय्लग्लिसरॉल, उन्हें संश्लेषित और विघटित करने वाले एंजाइम, और cannabinoid-प्रतिक्रिया करने वाले रिसेप्टर अभिव्यक्त पाए गए हैं। यह काल्पनिक नहीं है। पिछले कुछ दशकों के रिसेप्टर मैपिंग और फार्माकोलॉजी अध्ययनों ने सिलेरी बॉडी, ट्राबेक्युलर मेषवर्क, Schlemm’s canal-संबंधित ऊतकों, रेटिना, और ऑप्टिक नर्व हेड के पर्यावरण के हिस्सों में cannabinoid सिग्नलिंग की पहचान की है।

CB1 रिसेप्टर का अभिव्यक्ति सबसे लगातार रिपोर्ट किया गया और पुरानी ग्लूकोमा साहित्य के लिए सबसे प्रासंगिक है। इसे नॉन-पिगमेंटेड सिलेरी एपिथेलियम में पहचाना गया है, जहाँ aqueous humor का उत्पादन होता है; ट्राबेक्युलर मेषवर्क और पड़ोसी आउटफ्लो ऊतकों में, जो पारंपरिक aqueous ड्रेनेज को प्रभावित करते हैं; और रेटिनल परतों में जिनमें गैंग्लियन-सेल-संबंधित सर्किटरी शामिल हैं। CB1 सिलेरी मांसपेशी और नेत्र के संवहनी ऊतकों में भी रिपोर्ट किया गया है। यह वितरण यह समझाने में मदद करता है कि cannabinoids एक साथ एक से अधिक नेत्रीय चर को कैसे प्रभावित कर सकते हैं: दबाव, आउटफ्लो, रक्त प्रवाह, न्यूरोनल सिग्नलिंग, और संभवतः सूजन।

CB2 भी मौजूद है, हालाँकि IOP घटाने की चर्चाओं में आमतौर पर कम प्रमुखता से। यह नेत्रीय ऊतकों के भीतर प्रतिरक्षा-संबंधित और सूजन मार्गों में दिखाई देता है, जिसमें रेटिना और माइक्रोग्लिया-समृद्ध वातावरण शामिल हैं। ग्लूकोमेटिक क्षति केवल यांत्रिक नहीं है; सूजन और चयापचयी घटक भी हैं—इसलिए CB2 की भूमिका रुचिकर है। फिर भी, रिसेप्टर की उपस्थिति किसी प्रमाणित चिकित्सीय मार्ग के समान नहीं है। कई दवा लक्ष्यों का कागज़ पर वादा क्लीनिकल परिणामों में विफल होता है।

यही वह जगह है जहाँ लोकप्रिय “cannabis ने नेत्रदाब घटाया” दावा बहुत मोटा पड़ जाता है। विभिन्न cannabinoids उसी रिसेप्टर पर, उसी ऊतक में, या उसी खुराक पर एक जैसा व्यवहार नहीं करते। THC और CBD को इंटरचेन्जिबल ocular एजेंट के रूप में नहीं माना जाना चाहिए। सीमित मानव साक्ष्य उस सरलीकरण के खिलाफ बोलती है।

CB1, CB2, and non-cannabinoid receptor pathways

THC का IOP घटाने से सबसे स्पष्ट संबंध है क्योंकि यह CB1 रिसेप्टर्स पर आंशिक एगोनिस्ट के रूप में कार्य करता है, जो aqueous humor डायनामिक्स में शामिल नेत्रीय ऊतकों में प्रचुर मात्रा में पाए जाते हैं। क्लासिक मानव अध्ययन पुराने लेकिन वास्तविक हैं। Hepler और Frank ने 1971 में बताया कि स्मोक्ड गाँजा ने IOP घटाया। Merritt और सहयोगियों ने 1980 में मौखिक THC में ग्लूकोमा रोगियों में IOP कमी पाई। बाद के काम, जिनमें Tomida et al. 2006 शामिल हैं, ने दिखाया कि 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC ने अस्थायी रूप से IOP को काफी घटाया। साहित्य में अक्सर उद्धृत प्रभाव आकार लगभग 25% है। यह प्रभावशाली सुनाई देता है जब तक कि समय समावेश न किया जाए: प्रभाव आम तौर पर केवल 3 से 4 घंटे तक रहता है।

CBD तस्वीर को जटिल बनाता है। Tomida 2006 के अध्ययन में, 40 mg सबलिंगुअल CBD ने IOP घटाई नहीं, जबकि 20 mg CBD ने कुछ मापे समय बिंदुओं पर अस्थायी रूप से IOP बढ़ाया। यह खोज “CBD ग्लूकोमा के लिए” जैसी आकस्मिक दावों के खिलाफ चेतावनी है। CBD को दबाव-घटाने वाले ग्लूकोमा थेरेपी के रूप में प्रस्तुत करने का कोई ठोस आधार नहीं है।

क्यों THC और CBD अलग हो सकते हैं? आंशिक कारण यह है कि नेत्रीय फार्माकोलॉजी केवल CB1 और CB2 तक सीमित नहीं है। Cannabinoids गैर-cannabinoid मार्गों के साथ भी इंटरैक्ट करते हैं, जिनमें TRPV1 चैनल्स, GPR18, GPR55, PPAR न्यूक्लियर रिसेप्टर्स, और कुछ संदर्भों में सेरोटोनिन-संबंधित सिग्नलिंग शामिल हैं। अनन्दामाइड खुद TRPV1 को सक्रिय कर सकता है साथ ही cannabinoid रिसेप्टर्स को भी। CBD विशेष रूप से फार्माकोलॉजिकली जटिल है: CB1/CB2 के प्रति कम प्रत्यक्ष औसतता, पर कई अप्रत्यक्ष और ऑफ-टार्गेट क्रियाएँ जो संकेतों को खुराक, विनिर्माण और ऊतक के अनुसार बदल सकती हैं। Randall, Tomida और अन्य रिसर्चरों की समीक्षाओं ने तर्क दिया है कि नेत्र में रिसेप्टर-विशिष्ट और फॉर्मुलेशन-विशिष्ट प्रभाव मायने रखते हैं। सभी cannabinoids को एक साथ जोड़ देना वास्तविक जीवविज्ञान को छिपाता है।

कैनाबिनॉइड-मीडिएटेड न्यूरोप्रोटेक्शन में भी रुचि है। प्रस्तावित मेकैनिज्म में ग्लूटामेट एक्साइटोटॉक्सिसिटी में कमी, कैल्शियम इनफ्लक्स का मॉड्यूलेशन, एंटीऑक्सिडेंट प्रभाव, सूजन संकेतों में परिवर्तन, और प्रायोगिक मॉडलों में रेटिनल गैंग्लियन सेल सर्वाइवल का समर्थन शामिल हैं। ये विचार संभावित हैं। कुछ जैविक रूप से आकर्षक हैं। पर ये क्लिनिकल लाभ के रूप में स्थापित नहीं हुए हैं। मानव साक्ष्य जो दिखाते हों कि cannabis रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं या विज़ुअल फील्ड को ग्लूकोमा में संरक्षित करता है, वह अनुपस्थित है।

Aqueous humor production, outflow, and ocular blood flow

IOP एक संतुलन को दर्शाता है: कितना aqueous humor सिलेरी बॉडी बनाती है, वह ट्राबेक्युलर मेषवर्क और Schlemm’s canal के माध्यम से कितना बाहर जाता है, और कुछ हद तक uveoscleral आउटफ्लो। Cannabinoids को दोनों पक्षों को प्रभावित करने का प्रस्ताव रखा गया है।

एक प्रस्तावित मेकैनिज्म सिलेरी एपिथेलियम में CB1-मीडिएटेड प्रभावों के माध्यम से aqueous humor उत्पादन में कमी है, जो एड्रेनर्जिक सिग्नलिंग, आयन परिवहन, और cyclic AMP-संबंधित मार्गों को प्रभावित कर सकती है। दूसरा प्रस्तावित तरीका ट्राबेक्युलर मेषवर्क में शिथिलता या आउटफ्लो ऊतकों में कोशिकासंस्थात्मक व्यवहार के परिवर्तन के माध्यम से आउटफ्लो में सुधार है। Schlemm’s canal-संबंधित ऊतक यहाँ प्रासंगिक हैं क्योंकि पारंपरिक आउटफ्लो प्रतिरोध इस क्षेत्र में केंद्रित है। यदि कोई दवा प्रवाह को मामूली घटाती है और आउटफ्लो को मामूली बेहतर बनाती है, तो संयुक्त परिणाम IOP घटाने का हो सकता है।

यह फार्माकोलॉजी के तौर पर संभाव्य है और रिसेप्टर मानचित्र के अनुकूल भी है। फिर भी यह व्यावहारिक समस्या को हल नहीं करता। अल्प-जीवित systemic THC एक्सपोज़र टिकाऊ दबाव नियंत्रण के समान नहीं है। National Eye Institute, American Academy of Ophthalmology, और American Glaucoma Society सभी वही बुनियादी बात कहती हैं: marijuana IOP घटा सकती है, पर इतनी देर तक और इतनी सुरक्षित रूप से नहीं कि वह मानक ग्लूकोमा उपचार के रूप में काम करे। लगभग-राउंड-द-क्लॉक नियंत्रण बनाए रखने के लिए रोगी को दिन में लगभग छह से आठ बार डोज़ की आवश्यकता होगी। यह दीर्घकालिक देखभाल के लिए वास्तविक नहीं है।

नेत्रीय रक्त प्रवाह एक और परत जोड़ता है। क्योंकि ग्लूकोमा ऑप्टिक नर्व को नुकसान पहुंचाता है, शोधकर्ता लंबे समय से पूछते हैं कि क्या cannabinoids परिसंचरण में सुधार कर सकती हैं। कुछ प्रायोगिक काम ने नेत्रीय वाहिकाओं में वासोरेलेक्सेंट प्रभाव दिखाए हैं। पर systemic cannabis रक्तचाप भी घटा सकती है। यह व्यापार-ऑफ तुच्छ नहीं है। यदि IOP संक्षेप में घटता है जबकि systemic hypotension ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न प्रेशर घटा देता है, तो संवेदनशील ऑप्टिक नर्व पर शुद्ध प्रभाव तटस्थ या यहां तक कि हानिकारक हो सकता है। यह चिंता ग्लूकोमा समीक्षाओं में बार-बार दिखती है और यही कारण है कि केवल दबाव संख्याएँ मसले को हल नहीं करतीं।

टॉपिकल डिलीवरी ने इस अवधारणा को बचाया भी नहीं है। Cannabinoids अत्यधिक lipophilic और पानी में कम घुलनशील होते हैं, जो पारंपरिक आँख-ड्रॉप फॉर्मुलेशन को कठिन बनाता है। पुराने टॉपिकल प्रेपरेशन जलन, अस्थिर फॉर्मुलेशन, और खराब कॉर्नियल पैठ से सीमित थे। नए डिलीवरी सिस्टम प्रीक्लिनिकल तरीके से अध्ययन किए जा रहे हैं, पर उस काम से कोई अनुमोदित cannabinoid ग्लूकोमा थेरेपी बाहर नहीं आई है।

तो मेकेनिस्टिक कहानी वास्तविक है, पर इसे अधिक बेचा गया है। नेत्रीय ऊतकों में cannabinoid-प्रतिक्रिया योग्य मार्ग मौजूद हैं। THC अस्थायी रूप से IOP घटा सकता है, संभवतः aqueous उत्पादन और आउटफ्लो पर प्रभावों के माध्यम से, जिनपर संवहनी प्रभाव भी परत रूप में होते हैं। CBD उस प्रोफ़ाइल को साझा नहीं करता और कुछ खुराकों पर IOP बढ़ा सकता है। इन सब का यह प्रमाण नहीं है कि रोग में संशोधन, टिकाऊ ऑप्टिक नर्व सुरक्षा, या स्थापित उपचारों के बराबर प्रभाव होता है जो 24 घंटे या उससे अधिक समय तक दबाव नियंत्रित करते हैं। मेकैनिज्म उद्घाटन तर्क है, निर्णय नहीं।

THC lowers intraocular pressure, but the duration problem changes everything

ग्लूकोमा केवल “उच्च नेत्रदाब” नहीं है। यह एक ऑप्टिक न्यूरोपैथी है जिसमें intraocular pressure (IOP) मुख्य संशोधित करने योग्य जोखिम कारक है, पर वास्तविक क्लिनिकल लक्ष्य वर्षों में विज़ुअल फंक्शन का संरक्षण है। यह भेद मायने रखता है। कोई दवा जो कुछ घंटों के लिए IOP घटाती है, वह अपने आप में व्यवहार्य ग्लूकोमा उपचार नहीं मानी जा सकती, विशेषकर यदि वह systemic प्रभाव भी उत्पन्न करे जो दैनिक कार्यक्षमता या ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न को ख़तरे में डाल सकते हों।

यही कारण है कि cannabis और ग्लूकोमा के बारे में लोकप्रिय दावा केवल आधा सच है। THC IOP घटा सकता है। समस्या अगले चरण में है: प्रभाव अल्पकालिक है, डोज़िंग बोझ अत्यधिक है, और ट्रेडऑफ़ मानक उपचारों के सामने खराब होते हैं जो लगभग लगातार नियंत्रण प्रदान करते हैं बिना नशे की अवस्था के।

What the early human studies actually found

आधुनिक चर्चा क्लासिक 1970 के दशक के मानव अध्ययनों से शुरू होती है, विशेषकर Hepler और Frank 1971। उनके काम ने यह स्थापित करने में मदद की कि स्मोक्ड गाँजा कई विषयों में IOP घटा सकती है। यह निष्कर्ष तुच्छ नहीं था, और बाद की समीक्षाओं में व्यापक रूप से कायम रहा: cannabinoids, विशेषकर THC, नेत्र में दबाव-घटाने वाली गतिविधि रखते हैं।

पर जिस साक्ष्य आधार का लोग हवाला देते हैं वह अक्सर उनसे कहीं पुराना होता है जितना वे समझते हैं। यह एक छोटा फुटनोट नहीं है। यह कहानी का हिस्सा है। यदि THC ने सहज रूप से व्यावहारिक ग्लूकोमा थेरेपी में अनुवाद किया होता, तो यह क्षेत्र उन प्रारंभिक टिप्पणियों से दशकों में नियमित नेत्र-चिकित्सा अभ्यास की ओर बढ़ गया होता। ऐसा नहीं हुआ।

बाद के अध्ययनों ने सवाल को और परिष्कृत करने की कोशिश की, स्मोक्ड के स्थान पर मौखिक THC का उपयोग करके। Merritt et al. ने 1980 में और Delta-9-tetrahydrocannabinol का अध्ययन किया और पुष्टि की कि THC IOP घटा सकती है। पुनः, वह बिंदु वास्तविक था। मुद्दा यह था कि क्या प्रभाव क्रॉनिक रोग के लिए क्लिनिकल रूप से उपयोगी था जिसे 24 घंटे भर, हर दिन, वर्षों तक स्थिर नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

2000s तक, शोधकर्ताओं ने और नियंत्रित तरीकों से cannabinoids का परीक्षण करना जारी रखा। Tomida et al., 2006 के एक रैंडमाइज़्ड, डबल-मैस्क्ड, प्लेसबो-नियंत्रित क्रॉसओवर पायलट अध्ययन में पाया गया कि 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC ने अस्थायी रूप से IOP घटाया। उसी अध्ययन का दूसरा महत्वपूर्ण कारण यह है: 20 mg सबलिंगुअल CBD ने कुछ समय बिंदुओं पर अस्थायी IOP वृद्धि की, जबकि 40 mg CBD ने इसे घटाया नहीं। यह सीधे “cannabinoids” को एक ही श्रेणी में मानने के खिलाफ चेतावनी है। THC और CBD नेत्र में एक जैसा व्यवहार नहीं करते।

तो प्रारंभिक और बाद की मानव साहित्य THC के लिए एक दिशा में संकेत देती है: हाँ, यह IOP घटा सकता है। पर किसी भी सर्वव्यापी दावे की दिशा में साहित्य कम अनुकूल है कि cannabis, एक व्यापक वर्ग के रूप में, ग्लूकोमा का उपचार है।

Magnitude of IOP reduction and how long it lasts

THC प्रभाव का आकार काल्पनिक नहीं है। कई विषयों में रिपोर्ट की गई IOP कटौती लगभग 25% है। यह अलग से प्रभावशाली लगता है क्योंकि यह स्थापित ग्लूकोमा उपचारों के साथ समान व्यापक रेंज में है, और यह एक कारण है कि सार्वजनिक चर्चा में cannabis का विचार टिक गया है।

पर अवधि की समस्या सब कुछ बदल देती है।

अधिकांश प्रमुख नेत्र स्रोत, जिनमें National Eye Institute और Glaucoma Research Foundation शामिल हैं, बताती हैं कि मारिजुआना का IOP-घटाने वाला प्रभाव आमतौर पर केवल 3 से 4 घंटे रहता है। एक क्रॉनिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी के लिए यह एक खराब मिलान है। ग्लूकोमा प्रबंधन किसी एक क्लिनिक में लिए गए दबाव मापन जीतने के बारे में नहीं है। यह पूरे दिन और रात में दबाव नियंत्रण बनाए रखने, उतार-चढ़ाव सीमित करने, और ऑप्टिक नर्व को क्षति से रोकने के बारे में है।

3-से-4-घंटे का प्रभाव बनाए रखने के लिए दिन में 6-8 बार डोज़ की आवश्यकता होगी — NEI यही कहती है। गणित करने पर व्यावहारिक समस्या स्पष्ट हो जाती है। रोगी को लगातार नशे या लगातार systemic THC एक्सपोज़र की आवश्यकता होगी, जिसमें जागने के समय, कार्य के घंटे और संभवतः रात में भी डोज़ शामिल हैं। यह आधुनिक प्रथम-लाइन ग्लूकोमा देखभाल से तुलनीय नहीं है।

तुलना करें prostaglandin analogs के साथ, जिन्हें सामान्यतः एक बार दैनिक लिया जाता है और लगभग 24 घंटे दबाव घटाते हैं। NEI नोट करती है कि ये दवाएँ 24 घंटे तक दबाव कम करती हैं, और इसलिए वे क्रॉनिक रोग के प्रबंधन के साथ मेल खाती हैं और रोगियों के पालन को संभव बनाती हैं। कोई उपचार तभी काम करता है जब रोगी उसके साथ जी सकें।

यहां सार्वजनिक चर्चा अक्सर गलत दिशा में जाती है। लोग सुनते हैं कि THC लगभग 25% तक IOP घटाता है और वहीं रुक जाते हैं। पर कुछ घंटों के लिए दबाव की मात्रा मिलाने का मतलब रोग-नियंत्रण मिल गया नहीं है। छोटे समय के दबाव घटाव ने विज़ुअल फील्ड्स, रेटिनल गैंग्लियन सेल सर्वाइवल, या दीर्घकालिक परिणामों के संरक्षण को सिद्ध नहीं किया है। उन एंडपॉइंट्स पर, cannabis ने मानक उपचार को प्रतिस्थापित करने के लिए आवश्यक साक्ष्य नहीं दिखाए हैं।

एक और मुद्दा है: ग्लूकोमा क्षति केवल IOP से प्रभावित नहीं हो सकती; ऑप्टिक नर्व हेड का परफ्यूज़न भी मायने रखता है। यदि कोई उपचार नेत्रदाब को संक्षेप में घटाता है जबकि systemic रक्तचाप भी घटता है, तो टोनोमीटर के आंकड़े जितने अनुकूल दिखें उतने अनुकूल परिणाम नहीं मिल सकते।

Systemic adverse effects that undermine chronic use

साइड-इफेक्ट प्रोफ़ाइल वह मुख्य कारण है कि प्रारंभिक IOP निष्कर्ष व्यावहारिक पहले-लाइन थेरेपी में नहीं बदला।

THC मनोसक्रिय है। ग्लूकोमा के लिए यह अमूर्त फार्माकोलॉजी से कहीं अधिक मायने रखता है। यदि रोगी को 6 से 8 बार दैनिक डोज़ की आवश्यकता है, तो मनोसामाजिक अशक्तता कभी-कभार का दुष्प्रभाव नहीं रह जाती, बल्कि खुद उपचार मॉडल बन जाती है। इससे ड्राइविंग, संतुलन, ध्यान, कार्य, पढ़ाई, दवाओं का प्रबंधन और दैनिक स्व-देखभाल में स्पष्ट समस्याएँ पैदा होती हैं। ग्लूकोमा वृद्ध वक़्तियों में सामान्य है, जो चक्कर, शिथिलता और गिरावट के जोखिम को और महत्वपूर्ण बनाता है।

कार्डियोवैस्कुलर प्रभाव भी समस्या हैं। THC टैचीकार्डिया और ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन पैदा कर सकता है। ऑर्थोस्टैटिक हाइपोटेंशन का मतलब है कि खड़े होने पर रक्तचाप गिरता है, जिससे चक्कर या समीप-सिंक हो सकता है। एक ऐसी बीमारी में जहाँ ऑप्टिक नर्व स्वास्थ्य आंशिक रूप से पर्याप्त परफ्यूज़न पर निर्भर हो सकता है, बार-बार systemic हाइपोटेंशन कोई तुच्छ व्यापार-ऑफ नहीं है। ग्लूकोमा-कैनाबिनॉइड साहित्य की समीक्षाएँ बार-बार यही चिंता उठाती हैं: IOP घटाना जबकि रक्तचाप भी घटे तो ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न प्रेशर घट सकता है, जो सैद्धान्तिक लाभ को संतुलित कर सकता है।

यह चिंता विचारहीन नहीं है; यह ग्लूकोमा पाथोफिज़ियोलॉजी से प्रत्यक्ष रूप से निकलती है। ऑप्टिक नर्व केवल आंख के भीतर के दबाव के बारे में ही नहीं सोचता; उसे रक्त आपूर्ति भी चाहिए। एक उपचार जो दोनों को घटाता है, वह साफ़-सुथरा संरक्षक प्रभाव नहीं दे सकता।

फिर साउण्डेशन की समस्या है। बार-बार THC एक्सपोज़र रोगी को सुस्त, धीमा, या संज्ञानात्मक रूप से मंद कर सकता है। कुछ रोगियों में चिंता या दुष्फ़ीलिंग होती है। अन्य सूखी मुंह, अल्पकालिक स्मृति में कमी, और जटिल दवा कार्यक्रमों का पालन करने में कठिनाई अनुभव करते हैं। विडम्बना यह है कि वही उपचार जिसे आँख की दवाओं के विकल्प के रूप में प्रस्तावित किया गया है, वह ग्लूकोमा देखभाल का पालन और खराब कर सकता है।

टोलेरेंस दूसरा मुद्दा है। कुछ रिपोर्टों और समीक्षाओं का सुझाव है कि बार-बार cannabinoid एक्सपोज़र समय के साथ प्रतिक्रियादायित्व को घटा सकता है, मतलब रोगी को वही दबाव प्रभाव हासिल करने के लिए अधिक अक्सर या उच्च खुराक की आवश्यकता पड़ सकती है। यही वह चीज है जिसका कोई क्रॉनिक ग्लूकोमा नियमदर्शक झेल नहीं सकता। एक उपचार जो पहले ही अल्प-अवधि से पीड़ित है, वह और भी कम आकर्षक बन जाता है यदि शरीर उससे अनुकूल हो जाता है।

स्मोकिंग अपने खुद के जोखिम लाता है, विशेषकर एक पुराने जनसंख्या में। पल्मोनरी एक्सपोज़र उस समय अनावश्यक बोझ है जब लक्ष्य अंग आँख है। भले ही किसी ने श्वसन समस्या को अलग रख दिया, स्मोकिंग दीर्घकालिक नेत्र रोग के लिए एक खराब ड्रग-डिलीवरी सिस्टम है क्योंकि यह परिवर्तनशील, अल्प-कालिक और systemic प्रभावों से जुड़ा है जिन्हें नेत्रचिकित्सक सामान्यतः टालना चाहेंगे।

यही कारण है कि पेशेवर सोसाइटीज़ इतनी स्पष्ट हैं। American Academy of Ophthalmology और American Glaucoma Society कहते हैं कि यद्यपि marijuana IOP घटा सकती है, तो भी कोई वैज्ञानिक साक्ष्य नहीं दिखता कि यह उपलब्ध दवाओं से अधिक प्रभावी है, और इसकी अल्प अवधि प्लस दुष्प्रभाव इसे उपचार के रूप में अनुपयुक्त बनाते हैं। National Eye Institute वही व्यावहारिक बिंदु सादे भाषा में कहती है: marijuana नेत्रदाब घटा सकती है, पर पर्याप्त नहीं और पर्याप्त लंबे समय तक नहीं कि वह ग्लूकोमा उपचार के रूप में प्रभावी हो।

यह प्रमाण-आधारित स्थिति है। THC अस्थायी रूप से IOP घटाता है। यह ग्लूकोमा की वास्तविक उपचार समस्या का समाधान नहीं करता।

CBD and ocular health: why lumping it together with THC is a mistake

CBD को अक्सर THC के समान वाक्य में घसीटा जाता है, जैसे कि सभी cannabinoids नेत्रदाब को समान दिशा में धकेलते हैं। साक्ष्य ऐसा नहीं दिखाते। ग्लूकोमा में यह शॉर्टकट मायने रखता है क्योंकि रोग केवल “उच्च दबाव” नहीं है। यह एक ऑप्टिक न्यूरोपैथी है, और IOP मुख्य संशोधित करने योग्य जोखिम इसलिए है क्योंकि सतत नियंत्रण क्षति को धीमा करने में मदद करता है। एक संक्षिप्त दबाव परिवर्तन ऑप्टिक नर्व की रक्षा या वर्षों में दृष्टि संरक्षित करने के समान नहीं है।

यही भेद कारण है कि CBD को आसानी से ग्लूकोमा सहायक के रूप में प्रस्तुत नहीं किया जाना चाहिए। मानव डेटा नगण्य हैं, और जो कम उपलब्ध है वह उस दावे का समर्थन नहीं करता।

What the Tomida crossover study found

सबसे अधिक उद्धृत अध्ययन Tomida et al., 2006 है, जो British Journal of Ophthalmology में प्रकाशित था। यह रैंडमाइज़्ड, डबल-मैस्क्ड, प्लेसबो-नियंत्रित, क्रॉसओवर पायलट अध्ययन था जिसमें स्वस्थ स्वयंसेवकों में सबलिंगुअल cannabinoids का उपयोग किया गया। पायलट के लिए यह डिज़ाइन सम्मानजनक है। सैंपल छोटा था, पर निष्कर्ष तब भी महत्वपूर्ण थे क्योंकि उन्होंने THC और CBD को अलग-अलग परीक्षण किया, न कि “cannabis” को एक फार्माकोलॉजिक ब्लॉक मानकर।

मुख्य परिणाम सरल था। 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC ने अस्थायी रूप से IOP घटाया। 40 mg सबलिंगुअल CBD ने IOP घटाया नहीं। और 20 mg CBD ने कुछ मापे गए समय बिंदुओं पर अस्थायी IOP वृद्धि की।

यह आखिरी खोज कई सारांशों में छूट जाती है। यदि कोई यौगिक नेत्रदाब बढ़ा सकता है, भले ही अस्थायी रूप से, तो उसे THC के साथ इंटरचेन्जिबल के रूप में सार्वजनिक संदेश में शामिल नहीं किया जाना चाहिए। Tomida के पेपर ने CBD को दबाव नियंत्रण में मददगार साबित नहीं किया। यह उल्टे संकेत देता है।

यह अध्ययन पुराने THC साहित्य द्वारा देखी गई व्यापक बात को भी पुष्ट करता है, जिनमें Hepler और Frank 1971 तथा मौखिक THC पर Merritt et al. 1980 शामिल हैं: यहां तक कि जब cannabinoids IOP घटाते हैं, तब भी प्रभाव अल्पकालिक होता है। ग्लूकोमा देखभाल संक्षिप्त प्रभावों के इर्द-गिर्द निर्मित नहीं होती। मानक दवाएँ ऐसे नहीं हैं। National Eye Institute नोट करती है कि prostaglandin analogs 24 घंटे तक दबाव घटा सकती हैं, और यही वजह है कि वे क्रॉनिक रोग प्रबंधन में फिट बैठती हैं जबकि cannabis-व्युत्पन्न दबाव घटाव नहीं।

Why CBD may raise, not lower, eye pressure in some contexts

मेकेनिस्टिक रूप से, कोई कारण नहीं है कि CBD को THC के समान मान लिया जाए। नेत्रीय ऊतकों में endocannabinoid सिस्टम के हिस्से व्यक्त होते हैं, जिनमें CB1 रिसेप्टर सिलेरी एपिथेलियम और ट्राबेक्युलर मेषवर्क जैसे aqueous humor डायनामिक्स के लिए प्रासंगिक संरचनाओं में शामिल हैं। THC का CB1 पर अर्थपूर्ण सक्रियता है, और यह दबाव घटाने का एक प्रस्तावित मार्ग है — कम aqueous उत्पादन या परिवर्तित आउटफ्लो के माध्यम से।

CBD अलग तरह से व्यवहार करता है। इसका CB1 और CB2 के लिए प्रत्यक्ष औसतता THC की तुलना में कम है और यह कई टार्गेट्स पर कार्य करता है, कुछ अप्रत्यक्ष, कुछ संदर्भ-निर्भर। यह फार्माकोलॉजी जटिल है। खुराक मायने रखती है। मार्ग मायने रखता है। ऊतक मायने रखता है। समय मायने रखता है।

Randall, Tomida, और अन्य नेत्रीय cannabinoid शोधकर्ताओं द्वारा की गई समीक्षाओं ने कुछ संभावनाओं पर चर्चा की है कि CBD क्यों IOP घटाने में विफल हो सकता है या कुछ परिस्थितियों में इसे बढ़ा भी सकता है। एक विचार यह है कि CBD उन सिग्नलिंग मार्गों में हस्तक्षेप कर सकता है जिनके माध्यम से THC दबाव घटाता है। दूसरा यह है कि गैर-CB1 रिसेप्टर प्रभाव आउटफ्लो और उत्पादकता के संतुलन को THC से अलग दिशा में स्थानांतरित कर सकते हैं। एक और आवर्ती मुद्दा यह है कि systemic cannabinoid एक्सपोज़र रक्तचाप को भी घटा सकता है। ग्लूकोमा में यह स्वतः सहायक नहीं है। कम ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न किसी भी छोटे IOP परिवर्तन का लाभ मिटा सकती है, विशेषकर संवेदनशील रोगियों में।

तो “cannabinoids नेत्रदाब घटाते हैं” दावे सिर्फ़ श्लॉपी ही नहीं हैं; यह क्लिनिकल रूप से मायने रखने वाले स्तर पर गलत है। कुछ cannabinoids कुछ घंटों के लिए IOP घटा सकते हैं। CBD ने वह सामान्यीकरण अर्जित नहीं किया है।

Preclinical interest versus human evidence

Cannabinoids और नेत्र स्वास्थ्य पर प्रायोगिक रुचि वास्तविक है। शोधकर्ताओं ने एंटी-इन्फ्लेमेटरी सिग्नलिंग, ग्लूटामेट मॉड्यूलेशन, ऑक्सिडेटिव स्ट्रेस मार्गों, रेटिनल गैंग्लियन सेल सर्वाइवल और अन्य संभावित न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभावों का परीक्षण किया है। ये विचार वैज्ञानिक रूप से रोचक हैं क्योंकि ग्लूकोमा क्षति केवल दबाव से व्याख्यायित नहीं होती। एक ऐसी दवा जो सीधे रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं की मदद करे, वह मूल्यवान होगी।

पर यह अभी भी एक प्रीक्लिनिकल कहानी है। सेल कल्चर निष्कर्ष रोगी परिणाम नहीं हैं। पशु मॉडल मानव लाभ का प्रमाण नहीं हैं। यही गैप अक्सर cannabinoid चर्चाओं को भ्रामक बनाता है।

यहां ट्रांसलेशनल ट्रैक रिकॉर्ड कमजोर है। यदि cannabinoids_glaucoma के लिए मजबूत तर्क प्रदान करते, तो दशकों की रुचि ने अब तक एक अनुमोदित, व्यावहारिक उपचार पैदा कर दिया होता। इसके बजाय, क्षेत्र बार-बार उन्हीं समस्याओं से जूझता रहा: प्रभाव की अल्प अवधि, systemic दुष्प्रभाव, फॉर्म्यूलेशन बाधाएँ, और मेकैनिस्टिक वादा बनाम क्लिनिकल प्रदर्शन के बीच असंगति। टॉपिकल डिलीवरी विशेष रूप से कठिन रही क्योंकि cannabinoids अत्यधिक lipophilic और पानी में कम घुलनशील हैं, जिससे आँख की ड्रॉप विकास में खराब कॉर्नियल पैठ, जलन और अस्थिरता हुई।

इसीलिए पेशेवर मार्गदर्शन इतना सुसंगत है। American Glaucoma Society और American Academy of Ophthalmology का कहना है कि marijuana ग्लूकोमा का स्वीकार्य उपचार नहीं है, भले ही THC का IOP-घटाने वाला प्रभाव ज्ञात हो। National Eye Institute कहती है कि marijuana दबाव घटा सकती है, पर इतना नहीं और इतना लंबा नहीं कि वह प्रभावी उपचार बने। National Academies के 2017 रिपोर्ट ने कुछ चिकित्सा उपयोगों के लिए cannabis या cannabinoids के समर्थन की पहचान की, पर glaucoma उनमें से नहीं था।

CBD उस रेखा के औवेफे पर है; नाज़ुक पक्ष में। सीमित मानव साक्ष्य ग्लूकोमा लाभ नहीं दिखाती। एक नियंत्रित पायलट ने कम परीक्षणित खुराक पर अस्थायी दबाव वृद्धि दिखायी। जब तक वाकई आश्वस्त क्लिनिकल परीक्षण विपरीत नहीं दिखाते, CBD को ग्लूकोमा सहायक के रूप में प्रस्तुत करना सावधानीपूर्ण चिकित्सा नहीं है; यह ग़लत प्रस्तुति है।

Why cannabis never became standard glaucoma therapy

संक्षिप्त उत्तर सरल है: THC कुछ घंटों के लिए intraocular pressure घटा सकता है, पर ग्लूकोमा देखभाल भरोसेमंद नियंत्रण की माँग करती है पूरे दिन और रात, साल-दर-साल, दृष्टि को संरक्षित करते हुए और हानि को न्यून रखते हुए। यह एक बहुत ऊँचा मानदंड है बनाम एक प्रयोगशाला या क्लिनिक में संक्षिप्त दबाव घटाव पैदा कर देने से।

यह भेद इसलिए मायने रखता है क्योंकि ग्लूकोमा केवल “आँख में उच्च दबाव” नहीं है। यह एक ऑप्टिक न्यूरोपैथी है जो रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं और ऑप्टिक नर्व को नुकसान पहुंचाती है, अक्सर मौन रूप में, जब तक विज़ुअल फील्ड खो ना जाए। IOP घटाना मुख्य संशोधित करने योग्य जोखिम कारक है और क्षति को धीमा करने की एकमात्र सिद्ध रणनीति है, पर क्लिनिशियन सतत नियंत्रण और विज़ुअल परिणामों की परवाह करते हैं, न कि संक्षिप्त फार्माकोलॉजिक प्रभाव की। एक ऐसी दुनिया में जहाँ ग्लूकोमा अपरिवर्तनीय अंधत्व के प्रमुख कारणों में से है, और WHO ने 2019 में अनुमान लगाया कि कम से कम 2.2 बिलियन लोग दृष्टि में कमी के साथ जी रहे हैं, उपचार मानक अनिवार्य रूप से कड़ा होना चाहिए।

Cannabis दावे लोकप्रिय इसलिए बने क्योंकि मूल अवलोकन वास्तविक था। Hepler और Frank ने 1971 में बताया कि स्मोक्ड गाँजा IOP घटा सकती है। बाद के अध्ययनों सहित Merritt et al. 1980 के साथ मौखिक THC ने समान बिंदु का समर्थन किया: cannabinoids, विशेषकर THC, कई विषयों में नेत्रदाब कम कर सकते हैं, अक्सर लगभग 25% तक। पर वह निष्कर्ष कभी नियमित नेत्रचिकित्सा अभ्यास में नहीं बदला, कारण व्यावहारिक थे न कि वैचारिक।

The mismatch between acute effect and 24-hour disease management

मुख्य समस्या अवधि है। अधिकांश सारांश National Eye Institute, American Academy of Ophthalmology, और Glaucoma Research Foundation के अनुसार marijuana का IOP-घटाने वाला प्रभाव लगभग 3 से 4 घंटे है। इसका मतलब है कि रोगी को राउंड-द-क्लॉक दबाव नियंत्रण बनाए रखने के लिए दिन में करीब 6 से 8 बार इसका उपयोग करना होगा। NEI यही कहती है, और यह cannabis के ग्लूकोमा थेरेपी के रूप में विफल रहने का मुख्य कारण है।

एक क्रॉनिक रोग अंतराल नहीं सहन करता। IOP 24 घंटे में उतार-चढ़ाव करता है, अक्सर कार्यालय घंटों के बाहर बढ़ता है। मानक ग्लूकोमा दवाएँ उस वास्तविकता के इर्द-गिर्द डिजाइन की गई हैं। उदाहरण के लिए prostaglandin analogs आमतौर पर एक बार दिन में ली जाती हैं और पूरा दिन दबाव घटा सकती हैं; NEI नोट करती है कि ये दवाएँ 24 घंटे तक दबाव घटाती हैं, और कि पहले महीने में लगभग 80% लोगों ने प्रोस्टाग्लैंडिन एनालॉग लेने पर दबाव में कमी देखी। यह एक पदार्थ की उस प्रोफ़ाइल से पूरी तरह अलग है जो केवल एक दोपहर के हिस्से के लिए काम करता है।

साइड-इफेक्ट्स को शामिल करने पर तुलना और भी कम अनुकूल दिखती है। राउंड-द-क्लॉक नियंत्रण से मेल खाने के लिए, THC उपयोग वाला रोगी बार-बार नशे में रहेगा, सुस्ती, चक्कर, ध्यान में कमी, टैचीकार्डिया, और रक्तचाप प्रभावों का सामना करेगा। वृद्ध आबादी के लिए जो ग्लूकोमा देखभाल का बड़ा हिस्सा है, इसका अर्थ गिरावट का जोखिम, ड्राइविंग में व्यवधान, और सामान्य कार्यक्षमता में कठिनाई है। यह पालन करने की समस्याएँ भी उठाता है। एक बार-दिन की ड्रॉप भी कुछ रोगियों के लिए कठिन होती है। दिन में छह से आठ मनोसक्रिय डोज़ किसी दीर्घकालिक देखभाल योजना के रूप में विश्वसनीय नहीं है।

भौतिकीय व्यापार-ऑफ भी कहानी को कमजोर करता है: cannabis systemic रक्तचाप घटा सकती है। ocular cannabinoid फार्माकोलॉजी की समीक्षाओं ने बार-बार यह चिंता उठायी कि घटा हुआ रक्तचाप ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न प्रेशर घटा सकता है। दूसरे शब्दों में, संक्षिप्त IOP कमी आंशिक रूप से संवेदनशील टिश्यू के लिए कम रक्त प्रवाह के कारण समतुल्य नहीं रहती। यह प्रमाण नहीं करता कि cannabis हर मामले में ग्लूकोमा को बदतर बनाती है, पर यह दिखाता है कि केवल दबाव संख्या पूरी बीमारी का उत्तर नहीं देती।

CBD एक और जटिलता जोड़ता है। इसे THC के साथ एक ही तरह से नहीं जोड़ा जाना चाहिए। Tomida et al. के 2006 अध्ययन में, 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC ने अस्थायी रूप से IOP घटाया, जबकि 40 mg CBD ने IOP नहीं घटाया और 20 mg CBD ने कुछ समय बिंदुओं पर अस्थायी वृद्धि की। यह सीधा चेतावनी है कि CBD “ग्लूकोमा में मदद करता है” जैसा आकस्मिक दावा सही नहीं है। मानव साक्ष्य इस दावे के पक्ष में कमजोर है, और एक बेहतर नियंत्रित अध्ययन खुराक के कुछ बिंदुओं पर विपरीत प्रभाव दर्शाता है।

Delivery problems: smoking, oral dosing, and failed topical formulations

यदि कोई व्यक्ति अल्प-अवधि समस्या स्वीकार भी करता है, तो डिलीवरी विकल्प खराब रहे हैं।

स्मोकिंग सबसे पुराना मार्ग अध्ययन किया गया और सर्वाधिक अनुप्रयोगहीन है। यह रोगियों को पल्मोनरी उत्तेजकों के संपर्क में लाता है, डोज़िंग असंगत बनाता है, और नेत्र उपचार को systemic मनोसामाजिक और कार्डियोवैस्कुलर प्रभावों के साथ जोड़ देता है। नेत्रचिकित्सक एक ऐसा ग्लूकोमा रेजीम नहीं चाहते जिसमें रोगी को बार-बार इनहेल करना पड़े और दिन में कई बार सुस्त या हाइपोटेन्सिव हो जाये।

मौखिक THC स्मोकिंग से बचाता है, पर अपने स्वयं के मुद्दे लाता है: धीमा आरंभ, परिवर्तनीय अवशोषण, अप्रत्याशित पिक प्रभाव और प्रणालीगत दुष्प्रभाव जो उपयोगी दबाव-घटाने वाली विंडो से अधिक समय तक रह सकते हैं। Merritt et al. ने दिखाया कि मौखिक THC IOP घटा सकती है, पर उसने आँख-दबाव नियंत्रण और संपूर्ण शरीर अक्षमता के बीच के असंगति को हल नहीं किया। बस प्रशासन का मार्ग बदल गया।

स्पष्ट वर्कअराउंड आई ड्रॉप होगा। दशकों से शोधकर्ता कोशिश कर रहे हैं। रसायन विज्ञान कठिन है। Cannabinoids अत्यधिक lipophilic और पानी में कम घुलनशील हैं, जो स्थिर नेत्रीय फॉर्मूलेशन बनाना कठिन बनाता है और कॉर्नियल पैठ सीमित करती है। पुराने टॉपिकल प्रयासों को जलन, कमजोर अवशोषण और फॉर्मुलेशन अस्थिरता ने रोका। हाल के ड्रग-डिलीवरी अनुसंधान आविष्कारशील रहे हैं, पर वे प्रीक्लिनिकल या प्रारंभिक चरण में हैं। अभी भी कोई अनुमोदित टॉपिकल cannabinoid थेरेपी नहीं है जो स्थापित ड्रॉप्स की तरह विश्वसनीय ग्लूकोमा नियंत्रण दे सके।

यह विफलता महत्वपूर्ण है क्योंकि यह cannabinoid के पक्ष का सबसे मजबूत सैद्धान्तिक तर्क हटाती है। यदि THC स्थानीय रूप से आँख तक न्यूनतम systemic एक्सपोज़र के साथ टिकाऊ क्रिया देकर पहुंचाई जा सकती, तो चर्चा अलग दिख सकती थी। पर ऐसा कोई उत्पाद क्लिनिकल प्रैक्टिस में मौजूद नहीं है।

इसी से भी महत्वपूर्ण बात यह है कि कोई ठोस आधुनिक क्लिनिकल साक्ष्य यह नहीं दिखाती कि cannabis विज़ुअल फील्ड्स को संरक्षित करती है या मानक उपचार की तुलना में ऑप्टिक नर्व क्षति को धीमा करती है। न्यूरोप्रोटेक्शन विचार ने उत्सुकता आकर्षित की है क्योंकि endocannabinoid सिस्टम नेत्रीय ऊतकों में मौजूद है, जिसमें CB1 रिसेप्टर्स सिलेरी एपिथेलियम, ट्राबेक्युलर मेषवर्क, Schlemm’s canal-संबंधित ऊतक, और रेटिना में पाये गए हैं। प्रस्तावित मेकैनिज्म में कम aqueous उत्पादन, बढ़ा हुआ आउटफ्लो, ग्लूटामेट मॉड्यूलेशन, और ऑक्सिडेटिव स्ट्रेस पर प्रभाव शामिल हैं। रोचक जीवविज्ञान। प्रमाणित ग्लूकोमा देखभाल नहीं। ऑप्टिक-नर्व संरक्षण के मानव साक्ष्य अनुपस्थित हैं।

What ophthalmology societies and federal agencies actually say

मुख्य नेत्र संगठन यहाँ अस्पष्ट नहीं हैं।

American Academy of Ophthalmology और American Glaucoma Society ने संयुक्त रूप से कहा है कि यद्यपि marijuana IOP घटा सकती है, कोई वैज्ञानिक साक्ष्य नहीं दिखता कि यह उपलब्ध दवाओं से अधिक प्रभावी है। वे अल्प अवधि के क्रिया काल और साइड-इफेक्ट बोझ को कारण बताते हैं कि यह ग्लूकोमा के लिए स्वीकार्य उपचार नहीं है।

National Eye Institute कहती है कि marijuana नेत्रदाब घटा सकती है, पर उतनी नहीं और उतनी लंबे समय तक नहीं कि यह मानक दवाओं के मुकाबले प्रभावी उपचार हो सके। NEI यह भी नोट करती है कि किसी व्यक्ति को इसे दिन में 6 से 8 बार उपभोग करने की आवश्यकता होगी, जो समस्या का सार संक्षेप में बताता है।

Glaucoma Research Foundation भी वही स्थिति अपनाती है: marijuana केवल 3 से 4 घंटे के लिए IOP घटाती है, और कोई अच्छा-संरचित साक्ष्य नहीं है जो दिखाता हो कि यह मानक ग्लूकोमा दवाओं से बेहतर या सुरक्षित है।

विशेषज्ञ सोसाइटीज़ और संघीय स्वास्थ्य एजेंसियों की यह संगति संकेत नहीं करती कि cannabinoids को अनदेखा किया गया। विपरीत है। इस विचार की दशकों से परीक्षा हुई है। कारण यह है कि क्लिनिकल मामला कभी टिकाऊ नहीं रहा। National Academies की 2017 रिपोर्ट ने कुछ स्थितियों के लिए cannabinoids के लाभ के पर्याप्त साक्ष्य पाये, जैसे कि क्रॉनिक दर्द, केमोथेरेपी-प्रेरित मतली और उल्टी, और multiple-sclerosis स्पास्टिसिटी लक्षण; ग्लूकोमा उस सूची में नहीं था। यह तुलना बताती है कि चिकित्सा ने cannabinoids को सार्वभौमिक रूप से खारिज नहीं किया। उसने एक ग्लूकोमा अनुप्रयोग को खारिज किया जिसका व्यावहारिक, परिणाम-आधारित समर्थन नहीं था।

तो पाठक के प्रश्न का उत्तर सरल है: नेत्रचिकित्सक cannabis को ग्लूकोमा के लिए प्रिस्क्राइब नहीं करते क्योंकि Delta-9-THC से संबंधित अस्थायी IOP गिरावट सुरक्षित, सतत रोग नियंत्रण के बराबर नहीं है, और CBD के पास ग्लूकोमा उपचार के पक्ष में अच्छा मानव साक्ष्य बिल्कुल नहीं है।

Comparison with conventional glaucoma treatments

Cannabinoids पिछड़ गई इसलिए नहीं कि यह सूक्ष्म बात थी। THC IOP घटा सकता है, पर ग्लूकोमा उपचार सतत दबाव नियंत्रण, दीर्घकालिक रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं और विज़ुअल फील्ड के संरक्षण, और एक ऐसा डोज़िंग प्लान चाहिए जिसे रोगी वर्षों तक जी सके। उन उपायों पर परंपरागत उपचार काफी आगे हैं।

यह अंतर मायने रखता है क्योंकि ग्लूकोमा अपरिवर्तनीय अंधत्व का एक प्रमुख कारण है, न कि एक अल्पकालिक दबाव स्पाइक। World Health Organization ने 2019 में रिपोर्ट की कि कम से कम 2.2 बिलियन लोग निकट या दूर दृष्टि में कमी के साथ जी रहे हैं, जिनमें से कम से कम 1 बिलियन मामले टालने योग्य या अभी तक संबोधित नहीं हुए। ऐसे संदर्भ में, क्लिनिशियन टिकाऊ प्रभाव और आधुनिक परिणाम डेटा वाली दवाओं की आवश्यकता रखते हैं, न कि केवल अस्थायी फिज़ियोलॉजिक संकेत। American Academy of Ophthalmology, American Glaucoma Society, National Eye Institute, और Glaucoma Research Foundation सभी उसी स्थान पर उतरे हैं: marijuana IOP घटा सकती है, पर यह पर्याप्त समय तक, पर्याप्त सुरक्षित तरीके से, या पर्याप्त पूर्वानुमान के साथ नहीं करती कि वह स्थापित उपचार की जगह ले सके।

Prostaglandin analogs and why they changed glaucoma care

यदि एक वर्ग बताता है कि क्यों cannabis कभी प्रथम-रेखा थेरेपी नहीं बना, तो वह prostaglandin analogs हैं। इन दवाओं ने अभ्यास बदला क्योंकि वे मजबूत IOP-घटाने को व्यावहारिक डोज़िंग के साथ जोड़ते हैं। Latanoprost, travoprost, bimatoprost, और tafluprost जैसे एजेंट आमतौर पर एक बार दैनिक लिए जाते हैं, अक्सर रात में, और वे दबाव को बढ़ी हुई uveoscleral आउटफ्लो के माध्यम से घटाते हैं। वास्तविक क्लिनिकल उपयोग में, वे सामान्यतः IOP को लगभग 25% से 33% तक घटाते हैं, जो ध्यान देने योग्य है क्योंकि यह लगभग वही रेंज है जिसे अक्सर THC के लिए उद्धृत किया जाता है।

अंतर अवधि का है। Prostaglandin analogs क्रॉनिक रोग प्रबंधन के लिए बनाए गए हैं। National Eye Institute नोट करती है कि ये दवाएँ 24 घंटे तक दबाव घटाती हैं, और 2022 में रिपोर्ट किया गया कि पहले महीने में 80% लोगों ने इनमें से एक सामान्य दवा लेने पर दबाव में कमी देखी। यही व्यावहारिक ग्लूकोमा देखभाल दिखाती है: एक बार दिन में एक ड्रॉप, सतत कवरेज, और आधुनिक नेत्रचिकित्सा के ढांचे में उत्पन्न साक्ष्य।

Cannabis ने वह समस्या हल नहीं की। Hepler और Frank ने 1971 में दिखाया कि स्मोक्ड गाँजा IOP घटा सकती है। Merritt et al. ने 1980 में मौखिक THC में यही पाया। पर ये निष्कर्ष कहीं नहीं पहुँचे क्लिनिकल रूप से क्योंकि प्रभाव आम तौर पर केवल 3 से 4 घंटे तक रहता था। National Eye Institute और Glaucoma Research Foundation आज भी वही बात कहती हैं: नियंत्रण बनाए रखने के लिए cannabis का उपयोग 6 से 8 बार दैनिक करना पड़ेगा। यह वृद्ध जनसंख्या के लिए असंगत है जो पहले से ही चक्कर, गिरावट, और बहु-औषधोपचार के जोखिम में है।

एक गुणवत्ता-साक्ष्य अंतर भी है। Prostaglandin analogs दशकों के ट्रायल्स, तुलनात्मक अध्ययनों, गाइडलाइन्स, और समकालीन ग्लूकोमा प्रबंधन में प्रत्यक्ष समावेशन द्वारा समर्थित हैं। इसके विपरीत, ग्लूकोमा में cannabinoids के मानव साक्ष्य पुराने, पतले और अल्पकालिक IOP मापों पर केंद्रित हैं न कि टिकाऊ विज़ुअल परिणामों पर। यह केवल अकादमिक भेद नहीं है। यह उस अंतर का है जिसने एक थेरेपी को वास्तविक दुनिया में मानक बना दिया और एक विचार को फार्माकोलॉजिक रूप से रोचक पर क्लिनिकल रूप से अनुपयुक्त बना दिया।

CBD cannabinoid तर्क को यहाँ नहीं बचाती। Tomida et al. के 2006 अध्ययन में 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC ने अस्थायी रूप से IOP घटाया, पर 20 mg CBD ने कुछ समय बिंदुओं पर अस्थायी IOP वृद्धि की जबकि 40 mg CBD ने इसे घटाया नहीं। इसलिए THC और CBD को एक ही शीर्षक में समूहबद्ध करना गलत है। मानक ड्रॉप्स इसलिए निर्धारित किए जाते हैं क्योंकि उनके नेत्रीय प्रभाव ज्ञात और उपयोगी हैं। CBD ने वह दर्जा अर्जित नहीं किया है।

Beta-blockers, carbonic anhydrase inhibitors, and alpha-2 agonists

अन्य प्रमुख दवा वर्ग cannabis की कमजोरियों को और उजागर करते हैं। Beta-blockers जैसे timolol aqueous humor उत्पादन को घटाते हैं। Carbonic anhydrase inhibitors, चाहे topical जैसे dorzolamide और brinzolamide या मौखिक जैसे acetazolamide, भी उत्पादन घटाते हैं। Alpha-2 agonists जैसे brimonidine उत्पादन घटाते हैं और uveoscleral आउटफ्लो बढ़ा भी सकते हैं। ये इंटरचेन्जिबल दवाएँ नहीं हैं, और प्रत्येक का अपना दुष्प्रभाव प्रोफ़ाइल है, पर समूह के रूप में उनका एक लाभ है: वे सतत, मापनीय, नेत्रीय उपचार प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किए गये हैं बिना नशे के।

यह व्यावहारिकता साइड-इश्यू नहीं है; यह पूरी कहानी है। एक रोगी जो timolol एक या दो बार दिन में उपयोग करता है, उसे स्थानीय जलन या प्रणालीगत बीटा-ब्लॉकर प्रभाव हो सकते हैं और फिर भी वह दिन भर पूरी तरह से कार्यशील रह सकता है। एक रोगी जो IOP नियंत्रण को 24 घंटे तक mimic करने के लिए इनहेल्ड या मौखिक THC पर निर्भर करने की कोशिश करता है, उसे बार-बार संज्ञानात्मक क्षति, सुस्ती, टैचीकार्डिया, ऑर्थोस्टैसिस, और ड्राइविंग या काम पर सीमा का सामना करना होगा। भले ही THC किसी रोगी में IOP घटाए, उपचार का थेरेप्यूटिक इंडेक्स दीर्घकालिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी के लिए गरीब है।

यहाँ हेमोडायनामिक समस्या भी है। ग्लूकोमा केवल दबाव नहीं है; ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न मायने रखता है। Cannabis systemic रक्तचाप कम कर सकती है। नेत्रीय cannabinoid फार्माकोलॉजी की समीक्षाएँ बार-बार इस चिंता को उठाती हैं कि संक्षिप्त IOP गिरावट संवेदनशील रोगियों में ऑप्टिक नर्व रक्त प्रवाह घटने से संतुलित हो सकती है। मानक ग्लूकोमा दवाओं के भी दुष्प्रभाव होते हैं, कभी-कभी गंभीर, पर वे एक बेहतर स्थापित जोखिम-लाभ फ्रेमवर्क में निर्धारित की जाती हैं।

टॉपिकल डिलीवरी एक और कारण है जिसकी वजह से cannabinoids ने जमीन खो दी। Cannabinoids अत्यधिक lipophilic और पानी में कम घुलनशील हैं, जो नेत्रीय फॉर्मुलेशन को कठिन बनाता है। पहले के cannabinoid आँख-ड्रॉप प्रयासों को खराब कॉर्नियल पैठ, जलन, और अस्थिरता का सामना करना पड़ा। पारंपरिक ग्लूकोमा ड्रॉप्स सिद्ध उत्पाद हैं जिनकी डोज़िंग, शेल्फ स्थिरता और मापनीय उपचार प्रभाव ज्ञात हैं। नए cannabinoid डिलीवरी सिस्टमों पर प्रीक्लिनिकल काम रोचक है, पर प्रीक्लिनिकल वादा अनुमोदित थेरेपी के बराबर नहीं है।

National Academies की 2017 समीक्षा उपयोगी है क्योंकि यह दिखाती है कि समस्या cannabis के प्रति सार्वभौमिक शत्रुता नहीं है। उस रिपोर्ट ने कुछ cannabinoid उपयोगों के लिए पर्याप्त साक्ष्य पाए, जिनमें क्रॉनिक दर्द, केमोथेरेपी-प्रेरित मतली और उल्टी, और multiple-sclerosis स्पास्टिसिटी लक्षण शामिल हैं। ग्लूकोमा उस सूची में नहीं था। क्षेत्र में cannabinoids को पूरी तरह गलत ठहराया नहीं गया; एक अप्रत्यक्ष, असमर्थित अनुप्रयोग को नकारा गया।

Laser and surgical options when drops are not enough

जब दवा लक्ष्य दबाव नहीं प्राप्त कर पाती या पालन खराब होता है, तब ग्लूकोमा देखभाल लेज़र और सर्जरी की ओर बढ़ती है। यह कदम भी दिखाता है कि cannabis को विकल्प के रूप में क्यों नहीं लिया जाता।

Laser trabeculoplasty, विशेषकर selective laser trabeculoplasty, ट्राबेक्युलर मेषवर्क के माध्यम से aqueous आउटफ्लो में सुधार करके महीनों से वर्षों तक IOP घटा सकता है। यह स्थायी नहीं है, और हर रोगी इसका उत्तरदायी नहीं होता, पर तर्क टिकाऊ दबाव नियंत्रण है बिना दैनिक पालन के भारी बोझ के। यह THC के संक्षिप्त प्रभाव के विपरीत है। एक उपचार जो 3 से 4 घंटे में समाप्त हो जाता है वह ऐसे क्रॉनिक रोग के साथ प्रतिस्पर्धा नहीं कर सकता जहाँ रात के पहले और सुबह के शुरुआती घंटे प्रासंगिक होते हैं।

सर्जिकल विकल्प और आगे जाते हैं। Trabeculectomy, ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस, और नए minimally invasive glaucoma surgeries तब उपयोग किए जाते हैं जब लक्षित IOP और भी कम चाहिए या रोग दवाओं और लेज़र के बावजूद प्रगति कर रहा है। ये हस्तक्षेप वास्तविक जोखिम रखते हैं। कोई नेत्रचिकित्सक इसे असंभव नहीं मानता। फिर भी वे इसलिए पेश किये जाते हैं क्योंकि वे अर्थपूर्ण और टिकाऊ दबाव में कमी पैदा कर सकते हैं जो दीर्घकालिक विज़न संरक्षण से जुड़ी होती है। वे उद्देश्यपूर्ण दबाव नियंत्रण के साथ रोग प्रबंधन की रणनीति हैं। Cannabis ने कभी इस तरह का रोग नियंत्रण नहीं दिखाया है।

किसी भी ठोस आधुनिक साक्ष्य ने यह नहीं दिखाया कि स्मोक्ड cannabis, मौखिक THC, CBD, या मिश्रित cannabinoid उत्पाद विज़ुअल फील्ड्स को मानक देखभाल की तुलना में बेहतर संरक्षित करते हैं, शल्यक्रिया की आवश्यकता को घटाते हैं, या विश्वसनीय 24-घंटे दबाव-घटाने का भरोसा देते हैं। पेशेवर सोसाइटीज़ यह सादे तौर पर कहती हैं क्योंकि असंगति स्पष्ट है। एक संक्षिप्त फार्माकोलॉजिक प्रभाव काफी नहीं है।

तो तुलना करीब नहीं है। परंपरागत ग्लूकोमा उपचार लंबे समय तक असर, बेहतर व्यावहारिकता, मजबूत साक्ष्य, और मंजूरी विफल होने पर स्पष्ट वृद्धि पथ प्रदान करते हैं। THC की अल्पकालिक IOP कमी वास्तविक पर क्लिनिकल रूप से कमज़ोर है। CBD और भी कम आश्वस्तिक है, सीमित मानव डेटा के साथ जो ग्लूकोमा उपयोग का समर्थन नहीं करते और कुछ खुराकों पर विपरीत प्रभाव दिखा सकते हैं। ग्लूकोमा प्रबंधन के लिए, cannabinoids ने मानक थेरेपी को कुछ ही मार्जिन से नहीं हरा दिया; वे उन शर्तों पर हार गए जो सबसे अधिक मायने रखती हैं।

Neuroprotection, retinal health, and the evidence gap

The appeal of neuroprotection in glaucoma

ग्लूकोमा में pro-cannabis का सबसे मजबूत तर्क अब “THC ने दबाव घटाया” नहीं है। वह पुरानी खबर है। Hepler और Frank ने 1971 में बताया कि स्मोक्ड गाँजा IOP घटा सकती है, और बाद के अध्ययनों जैसे Merritt et al. 1980 ने मौखिक THC भी ऐसा कर सकती है दिखाया। समस्या अवधि की है: National Eye Institute और Glaucoma Research Foundation के अधिकांश सारांशों में लगभग 3 से 4 घंटे। ग्लूकोमा एक क्रॉनिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी है, न कि एक ऐसी स्थिति जिसे संक्षिप्त दबाव घटाव द्वारा नियंत्रित किया जा सके।

इसीलिए न्यूरोप्रोटेक्शन आकर्षक लगता है। यदि cannabinoids सीधे रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं या ऑप्टिक नर्व की रक्षा कर सकें, तो शायद संक्षिप्त दबाव प्रभाव का महत्त्व कम हो जाएगा। यह विचार रोग से मेल खाता है। ग्लूकोमा क्षति केवल बढ़े हुए IOP से नहीं समझायी जाती; ऑक्सिडेटिव तनाव, माइटोकॉन्ड्रियल कार्यप्रणाली में दोष, ग्लूटामेट-संबंधी एक्साइटोटॉक्सिसिटी, अक्ष परिवहन में विकार, और वैस्कुलर कारक सभी शामिल किए गए हैं। इसलिए एक दवा जो न्यूरॉन्स को संरक्षित करे, भले ही वह प्रबल दबाव-घटाने वाली दवा न हो, मूल्यवान होगी।

पर व्यवहार में वैध जीवविज्ञान से रोगी लाभ तक का छलांग ही कई लोकप्रिय दावों को गलत दिशा में ले जाती है। ग्लूकोमा देखभाल में मायने रखने वाले एंड-पॉइंट्स “सेललुलर ऑक्सीडेटिव मार्कर कम हुए” या “चूहों की रेटिना में बेहतर गैंग्लियन सेल सर्वाइवल” नहीं होते। वे मानवीय रोगियों में रेटिनल नर्व फाइबर लेयर मोटाई का संरक्षण, ऑप्टिक नर्व हेड का स्थिरीकरण, और विज़ुअल-फील्ड हानि का धीमा होना होते हैं। किसी cannabinoid ने यह मानक स्थापित नहीं किया है।

What animal and laboratory data suggest

प्रश्न पूछने का एक वास्तविक वैज्ञानिक आधार है। नेत्रीय ऊतकों में endocannabinoid सिस्टम के घटक व्यक्त होते हैं, जिनमें CB1 रिसेप्टर्स सिलेरी एपिथेलियम, ट्राबेक्युलर मेषवर्क, Schlemm’s canal-संबंधित ऊतक, और रेटिना में शामिल हैं। इससे cannabinoid सिग्नलिंग IOP नियम और रेटिनल फिजियोलॉजी दोनों के लिए जैविक रूप से प्रासंगिक बनती है।

प्रीक्लिनिकल कार्यों में cannabinoids और संबंधित यौगिकों ने ऐसे प्रभाव दिखाए हैं जिन्हें न्यूरोप्रोटेक्टिव के रूप में व्याख्यायित किया जा सकता है। शोधकर्ताओं ने ग्लूटामेट विषाक्तता में कमी, कैल्शियम हैंडलिंग में परिवर्तन, सूजन सिग्नलिंग का मॉड्यूलेशन, और प्रयोगशाला प्रणालियों में ऑक्सिडेटिव तनाव में कमी रिपोर्ट की है। कुछ पशु अध्ययनों में प्रायोगिक चोटों के बाद रेटिनल गैंग्लियन सेल सर्वाइवल में सुधार सुझाया गया है। ये निष्कर्ष रुचिकर हैं और यही बताते हैं कि न्यूरोप्रोटेक्शन विचार क्यों बना रहता है।

फिर भी, प्रीक्लिनिकल वादा सस्ता है। कई यौगिक सेल कल्चर या पशु मॉडलों में सुरक्षात्मक दिखते हैं और फिर मानव रोग में विफल रहते हैं। ग्लूकोमा विशेष रूप से कठिन है क्योंकि क्षति धीरे-धीरे unfolds होती है, रोगी विषम हैं, और छोटे फिजियोलॉजिक परिवर्तन अक्सर संरक्षित दृष्टि में अनुवाद नहीं करते। तीव्र चोट के बाद चूहे की रेटिना में संकेत मानव प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में वर्षों तक प्रगतिशील क्षेत्र हानि को रोकने के बराबर नहीं है।

CBD इस तस्वीर को और जटिल बनाता है। Tomida et al. 2006 के अध्ययन ने दिखाया कि 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC अस्थायी रूप से IOP घटाता है, जबकि 20 mg CBD ने कुछ समय बिंदुओं पर अस्थायी IOP वृद्धि की। यह हर CBD-न्यूरोप्रोटेक्शन हाइपोथीसिस को खंडित नहीं करता, पर यह दिखाता है कि “cannabinoids” एक समान नहीं हैं और CBD को सहजता से आंख-रक्षक के रूप में प्रस्तुत नहीं किया जाना चाहिए।

Why no cannabinoid neuroprotection claim is clinically established

कोई भी क्लिनिकल ट्रायल यह नहीं दिखा पाया है कि cannabis, THC, CBD, या किसी अन्य cannabinoid ने रेटिनल नर्व फाइबर लेयर मोटाई संरक्षित की है, ऑप्टिक नर्व क्यूपिंग प्रगति को घटाया है, या ग्लूकोमा में विज़ुअल फील्ड्स को मानक देखभाल की तुलना में स्थिर किया है। यही केंद्रीय तथ्य है।

पेशेवर मार्गदर्शन उस गैप को दर्शाता है। American Academy of Ophthalmology और American Glaucoma Society दोनों कहती हैं कि IOP घटाना ही एकमात्र प्रमाणित उपचार रणनीति है जो ग्लूकोमेटस क्षति को धीमा करती है। वे marijuana को endorse नहीं करते क्योंकि साक्ष्य श्रेष्ठता, व्यावहारिकता, या स्थापित न्यूरोप्रोटेक्शन नहीं दिखाते। National Academies की 2017 समीक्षा ने cannabis के कुछ चिकित्सीय उपयोगों के समर्थन पाए पर ग्लूकोमा उनमें से नहीं था। यह फर्क मायने रखता है। यह व्यापक खारिज नहीं है; यह एक अप्राप्त संकेत के खारिज होने का परिणाम है।

एक और भौतिक हिस्सा है: systemic cannabis रक्तचाप घटा सकती है और IOP को भी घटा सकती है। ऑप्टिक नर्व के लिए, यदि परफ्यूज़न गिरता है तो यह खराब व्यापार-ऑफ हो सकता है। संक्षिप्त दबाव कमी जो हाइपोटेंशन के साथ जोड़ी जाती है, वह न्यूरोप्रोटेक्शन के बराबर नहीं है; शायद यह उसे कमजोर भी कर दे।

इसलिए ईमानदार स्थिति सरल है: ग्लूकोमा में cannabinoids द्वारा न्यूरोप्रोटेक्शन एक हाइपोथीसिस है, चिकित्सा रूप से स्थापित नहीं। प्रयोगशाला में रोचक, रोगियों में अप्रमाणित।

Patient considerations, legal context, and clinician communication

ग्लूकोमा रोगी निर्वात में निर्णय नहीं लेते। वे अक्सर वृद्ध होते हैं, कई दवाओं का प्रबंधन कर रहे होते हैं, और एक ऐसी बीमारी में अपनी दृष्टि की रक्षा करने की कोशिश कर रहे होते हैं जहाँ क्षति एक बार हो जाने पर स्थायी रहती है। यह संदर्भ मायने रखता है क्योंकि “THC कुछ घंटों के लिए IOP घटा सकता है” और “cannabis एक व्यवहार्य ग्लूकोमा उपचार है” के बीच का गैप वास्तविक दुनिया के जोखिमों का घर है।

Who is most likely to ask about cannabis for glaucoma

क्लिनिक में cannabis के बारे में पूछने की संभावना सबसे अधिक उन लोगों में होती है जिन्होंने सरल कर दिया हुआ दावा सुना होता है कि marijuana नेत्रदाब घटाती है और उन्होंने मान लिया कि इसका अर्थ है कि यह ग्लूकोमा का उपचार है। कुछ “प्राकृतिक” विकल्प की खोज में होते हैं। अन्य ड्रॉप्स के दुष्प्रभाव से जूझ रहे होते हैं, पालन में कठिनाइयाँ होती हैं, या वे पहले से ही chronic दर्द, अनिद्रा, या चिंता के लिए cannabis का उपयोग कर रहे होते हैं और सोचते हैं कि क्या यह उनकी आंखों में भी मदद कर सकती है।

वृद्ध वयस्क इस चर्चा का एक प्रमुख हिस्सा होते हैं क्योंकि ग्लूकोमा की घटनाएँ उम्र के साथ बढ़ती हैं। Tham et al. ने 2014 में अनुमान लगाया कि 40 से 80 वर्ष आयु वर्ग में वैश्विक ग्लूकोमा प्रसार 3.54% है, और 2040 तक 111.8 मिलियन प्रभावित होने की प्रोजेक्शन है। इन रोगियों में से कई कोई अमूर्त फार्माकोलॉजिक प्रश्न नहीं पूछ रहे होते; वे यह जानना चाहते हैं कि क्या वे एक और दैनिक दवा बदल सकते हैं, लागत घटा सकते हैं, या सर्जरी से बच सकते हैं।

यहीं पर क्लिनिशियन को स्पष्ट बोलने की जरूरत है। ग्लूकोमा एक ऑप्टिक न्यूरोपैथी है, सिर्फ दबाव का आंकड़ा नहीं। IOP घटाना ही क्षति धीमा करने की एकमात्र प्रमाणित रणनीति है, पर सतत 24-घंटे नियंत्रण ही मायने रखता है। Hepler और Frank 1971 तथा बाद के अध्ययनों जैसे Merritt et al. 1980 ने दिखाया कि cannabis या THC कई विषयों में लगभग 25% तक IOP घटा सकती है। समस्या अवधि है। प्रभाव सामान्यतः केवल 3 से 4 घंटे तक रहता है। National Eye Institute और Glaucoma Research Foundation दोनों कहते हैं कि यह व्यावहारिक ग्लूकोमा उपचार के रूप में बहुत संक्षिप्त है; राउंड-द-क्लॉक नियंत्रण बनाए रखने के लिए लगभग 6 से 8 बार रोजाना सेवन की आवश्यकता होगी।

यह एक छोटी असुविधा नहीं है। यह क्रॉनिक रोग नियंत्रण को अवास्तविक बनाती है। इसके विपरीत, मानक ग्लूकोमा ड्रॉप्स पूरे दिन काम कर सकती हैं। National Eye Institute नोट करती है कि सामान्य prostaglandin analogs 24 घंटे दबाव घटा सकते हैं, और कई रोगी उन्हीं सामान्य रेंज में कमी हासिल करते हैं जो अक्सर cannabis के लिए उद्धृत की जाती है, पर एक बार-दिन की डोज़िंग और बिना नशे के।

रोगी विशेष रूप से CBD के बारे में भी पूछते हैं। इसके लिए विशेष रूप से सुधार की आवश्यकता है। CBD को THC के साथ एक ही में नहीं जोड़ा जाना चाहिए। Tomida et al. के 2006 क्रॉसओवर पायलट अध्ययन में, 5 mg सबलिंगुअल Delta-9-THC ने अस्थायी रूप से IOP घटाया, 40 mg CBD ने IOP नहीं घटाया, और 20 mg CBD ने कुछ समय बिंदुओं पर अस्थायी IOP वृद्धि की। वर्तमान साक्ष्य के अनुसार, CBD को अकस्मात ग्लूकोमा के लिए सुझाना समर्थित नहीं है।

Risks in older adults and people with comorbid disease

सामान्य ग्लूकोमा आबादी वही है जो cannabis दुष्प्रभाव के प्रति सबसे संवेदनशील है। वृद्ध वयस्कों में पहले से ही चाल में अस्थिरता, धीमा प्रतिक्रिया समय, ऑर्थोस्टैटिक लक्षण, या संज्ञानात्मक हानि हो सकती है। इनमें सुस्ती, चक्कर, ध्यानहीनता, और धीमी मोटर प्रतिक्रियाएँ जोड़ें, और परिणाम गिरावट, कार दुर्घटना, या वास्तविक ग्लूकोमा दवाओं के मिस होने जैसे परिणाम हो सकते हैं।

कार्डियोवास्कुलर रोग मायने रखता है। Cannabis हृदय की दर और रक्तचाप को प्रभावित कर सकता है। एक संक्षिप्त IOP घटाव स्वतः ऑप्टिक नर्व लाभ में अनुवाद नहीं करता यदि systemic रक्तचाप भी घटता हो। नेत्रीय cannabinoid फ़ार्माकोलॉजी की समीक्षाओं ने बार-बार इस व्यापार-ऑफ को झंडा किया है: कम ऑप्टिक नर्व परफ्यूज़न किसी भी संक्षिप्त IOP परिवर्तन के लाभ को ऑफ़सेट कर सकती है, विशेषकर पहले से हाइपोटेंशन प्रवण रोगियों में।

पॉलीफ़ार्मेसी एक और चिंता उठाती है। कई ग्लूकोमा रोगी antihypertensives, anticoagulants, स्लीप मेडिकेशन, antidepressants, antiepileptics, या अन्य सेडेटिंग दवाएँ भी लेते हैं। शैक्षिक दृष्टिकोण से, cannabis उत्पादों को उस स्टैक में जोड़ना sedation, भ्रम और कार्यात्मक हानि बढ़ा सकता है। ड्राइविंग असमर्थता एक वास्तविक मुद्दा है, काल्पनिक नहीं।

स्मोकिंग विशेष रूप से इस जनसंख्या के लिए खराब फिट है। यह पल्मोनरी एक्सपोज़र, अप्रत्याशित डोज़िंग और अल्प-कालिक प्रभाव लाता है। मौखिक उत्पाद धुएँ से बचाते हैं पर देरी से आरंभ और परिवर्तनशीलता जोड़ते हैं। और नियंत्रित शोध सेटिंग के बाहर, उत्पाद की संरचना अक्सर अविश्वसनीय होती है। लेबल पर लिखी THC और CBD मात्रा बोतल, एडीबल, वेप लिक्विड, या टिंचर में मौजूद वास्तविक सामग्री से मेल नहीं खा सकती। यह अनिश्चितता ग्लूकोमा में अधिक महत्व रखती है क्योंकि रोगी सोच सकता है कि वह दबाव-घटाने वाली चीज़ ले रहा है जबकि फॉर्मुलेशन में कम THC, पर्याप्त CBD, या संदूषक हो सकते हैं।

Cannabis कानून क्षेत्र के अनुसार अलग-अलग हैं। जहाँ उपयोग कानूनी भी है, वहाँ वैधता का अर्थ प्रमाण-आधारित ग्लूकोमा उपचार नहीं होता।

रोगी स्तर का सबसे गंभीर जोखिम प्रतिस्थापन है। निर्धारित ड्रॉप्स बंद करके cannabis को अपनाने से दबाव का अपर्याप्त उपचार हो सकता है, ऑप्टिक नर्व को जारी क्षति हो सकती है, और अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि हो सकती है। यह अतिशयोक्तिपूर्ण नहीं है; यह प्रत्यक्ष रूप से ज्ञात तथ्यों से निकाला गया उपपद है: ग्लूकोमा क्षति स्थायी है, और cannabis ने व्यावहारिक, सतत रोग नियंत्रण दिखाया नहीं है जो मानक उपचार का प्रतिस्थापन हो।

How patients should discuss cannabis use with an eye specialist

रोगियों को अपने ophthalmologist या glaucoma विशिष्ट को ठीक-ठीक यह बताना चाहिए कि वे क्या उपयोग कर रहे हैं: THC, CBD, दोनों, इन्हेल्ड फूल, वेप, एडीबल, टिंचर, कैप्सूल, या टॉपिकल उत्पाद। खुराक, आवृत्ति, और उपयोग का कारण सब मायने रखते हैं। दुष्प्रभाव जैसे चक्कर, नींद, धड़कन तेज होना, धुंधला दृष्टि, या ड्रॉप्स याद रखने में परेशानी भी बतानी चाहिए।

यह बातचीत गैर-आलोचनात्मक और विशिष्ट होनी चाहिए। एक क्लिनिशियन को जानने की आवश्यकता होती है कि क्या cannabis पालन, रक्तचाप, संतुलन, या ड्राइविंग सुरक्षा को प्रभावित कर सकता है। यदि कोई रोगी किसी अन्य स्थिति के लिए CBD ले रहा है, तब भी नेत्र विशेषज्ञ को जानना चाहिए, क्योंकि सीमित मानव साक्ष्य CBD को ग्लूकोमा के लिए समर्थित नहीं करती और कुछ खुराकों पर विपरीत प्रभाव की संभावना भी दिखा सकती है।

रोगियों को एक केंद्रित प्रश्न भी पूछना चाहिए: “क्या जो कुछ मैं उपयोग कर रहा हूँ वह दबाव नियंत्रण या सुरक्षित ग्लूकोमा देखभाल में हस्तक्षेप करता है?” यही सही फ्रेम है। यह नहीं कि cannabis “प्राकृतिक” है, पर क्या यह दृष्टि संरक्षित करने में मदद करता है।

पेशेवर सोसाइटीज़ ने उस प्रश्न का उत्तर स्पष्ट कर दिया है। American Academy of Ophthalmology और American Glaucoma Society का कहना है कि marijuana प्रमाणित ग्लूकोमा दवाओं का स्वीकार्य विकल्प नहीं है। रोगी परामर्श के लिए यही निचोड़ है। यदि कोई व्यक्ति किसी अन्य कारण से cannabis उपयोग कर रहा है, तो सबसे सुरक्षित मार्ग खुला प्रकटीकरण और प्रमाण-आधारित ग्लूकोमा उपचार जारी रखना है, न कि उसे बदल देना।