Cannabis& ADHD: 오늘날 연구들이 실제로…

Why cannabis and ADHD keep getting linked

Cannabis은 ADHD에 대한 근거 기반 치료법이 아니다. 이것은 분명히 밝혀야 한다. 이 주제가 계속해서 다시 등장하는 이유는 임상시험이 이미 명확한 이익을 보여주었기 때문이 아니라, ADHD가 있는 사람들이 ADHD가 없는 사람들보다 더 높은 비율로 cannabis를 사용하기 때문이며, 그 사용 이유가 일상에서 즉각적으로 이해되는 경우가 많기 때문이다: 수면, 감정의 급락 완화, 불안정한 안절부절, 불안, 각성제 부작용, 그리고 조종하기 어려운 것처럼 느껴지는 뇌를 진정시키려는 일반적인 시도 등이다. 이러한 동기는 이해할 수 있다. 그러나 이러한 동기가 곧바로 cannabinoid가 ADHD의 핵심 증상을 치료한다는 증거와 동일한 것은 아니다.

이 구분은 중요하다. 왜냐하면 세 가지 서로 다른 대화가 끊임없이 뒤섞이기 때문이다: 누가 더 자주 cannabis를 사용하는가, cannabis나 CBD가 ADHD 증상에 도움이 되는가, 그리고 규칙적인 노출이 시간이 지나면서 주의력과 실행기능을 악화시킬 수 있는가. 이 세 질문에 대한 증거의 강도는 동일하지 않다. 역학은 비교적 명확하다. 치료 데이터는 빈약하다. 인지 위험은 연령, 사용 패턴, 제품, 연구 설계에 따라 달라지지만 청소년기 노출은 여전히 실질적인 우려사항으로 남아 있다.

The question patients are actually asking

대부분의 환자들은 좁은 약리학적 질문을 묻고 있지 않다. 그들은 더 실용적인 것을 묻는다: “의사들이 ADHD 치료제가 아니라고 말하는데도, 왜 cannabis가 밤에 도움이 되거나 나를 진정시키거나 감정의 날카로움을 덜 느끼게 하는 것처럼 보이나요?” 이러한 실제 경험과 임상적 증거 사이의 간극이 이 연관성이 지속되는 이유 중 하나이다.

ADHD는 흔하다. CDC는 2022년에 미국에서 3–17세 아동 약 7 million명이 ADHD 진단을 받은 적이 있다고 추정했으며, 이는 약 11.4%에 해당한다. Cannabis 사용도 일반 인구에서 흔하다; SAMHSA는 2023년에 12세 이상 61.8 million명이 지난 1년간 마리화나를 사용했다고 추정했다. 두 가지 흔한 상태가 겹치면 많은 사람들이 자연스럽게 하나를 다른 것과 비교해 보게 된다. 그러나 겹침은 단순한 우연한 노출만은 아니다. ADHD는 물질 사용 위험 증가, 조기 시작, 충동성, 공존하는 불안·불면·우울·트라우마 관련 증상과 연관되어 있어, 이들 모두가 cannabis를 자가치료 도구로 느끼게 만들 수 있다.

자가치료 서사는 허구가 아니다. 설문조사와 질적 연구는 반복적으로 일부 성인 ADHD 환자들이 수면을 위해, 과도하게 달려가는 생각을 가라앉히기 위해, 과민성을 줄이기 위해, 각성제 반동을 완화하기 위해, 또는 정서적 불안정성의 날카로움을 누그러뜨리기 위해 cannabis를 사용한다고 보고한다. 이것은 임상의에게 중요한 것을 알려준다: 이러한 환자들은 종종 충족되지 않은 증상 부담을 관리하려고 시도하고 있다. 그러나 이것이 THC나 CBD가 주의력, 계획, 작업기억 또는 다른 핵심 ADHD 영역을 신뢰할 수 있게 개선한다는 것을 의미하지는 않는다.

기전적으로 보면 왜 이런 생각이 퍼졌는지 이해할 수 있다. THC는 CB1 수용체의 부분 작용제로 작용하고 GABA와 글루타메이트 신호를 변화시켜 간접적으로 중뇌-피질-변연계(mesocorticolimbic) 회로에서 도파민 발사에 영향을 줄 수 있다. ADHD는 특히 도파민과 노르에피네프린을 포함한 전전두-선조체 네트워크 및 카테콜아민 신호 조절 이상과 관련되어 있으므로, “이것이 관련 경로에 영향을 준다”에서 “이것이 ADHD에 도움이 될 것이다”로 점프하기 쉽다. 그러나 그 점프는 너무 성급하다. 개연성 있는 기전이 임상적 효능을 의미하는 것은 아니다. CBD는 이러한 이유로 더 자주 과도하게 해석된다. CBD는 CB1과 CB2에 대한 친화력이 낮고 5-HT1A, TRPV1, 아데노신 신호, FAAH 관련 경로 등 다른 시스템을 통해 작용한다. 이것은 일부 환자에게 불안이나 수면에 대해 CBD가 흥미로울 수 있게 만든다. 그러나 고품질 임상시험에서 ADHD 자체를 치료한다고 증명된 적은 없다.

What popular coverage gets wrong

많은 보도는 “ADHD가 있는 사람들이 cannabis를 사용한다”는 사실을 마치 cannabis가 ADHD에 효과가 있다는 간접적 증거인 것처럼 취급한다. 그렇지 않다. 높은 사용률은 이익 외에도 여러 요인을 반영할 수 있다: 충동성, 감각추구, 수면 문제, 공존하는 기분 증상, 또래의 노출, 대처 시도, 또는 일반적인 물질사용장애 위험 증가 등이다.

역학은 치료 증거보다 더 강하다. Lee 등은 2011년에 ADHD 개인이 대조군에 비해 평생 cannabis 사용에 대해 오즈비 2.85를 보였다고 보고했다. 보다 최근의 리뷰들도 ADHD 집단에서 물질 사용 위험 증가를 지속적으로 보여준다. Bass와 Linz의 2023년 체계적 검토는 cannabis와 ADHD에 관한 기준을 충족하는 연구가 20건에 불과하며, 증상에 대해 cannabinoid 중재를 직접 시험한 무작위대조시험은 단 1건뿐이었다고 결론 내렸다. 그 사실만으로도 많은 치료 주장에 제동을 걸어야 한다.

사람들이 가장 자주 인용하는 시험은 Cooper 등 2017 연구로, 30명의 성인 ADHD 환자를 대상으로 한 nabiximols의 소규모 파일럿 무작위배정 위약대조 연구였다. Nabiximols는 THC와 CBD를 포함하는 cannabinoid 의약품이다. 주요 결과는 명확한 승리가 아니었다: 주요 인지 결과는 다중 검사 보정 후 통계적으로 유의하지 않았다. 일부 2차 결과는 과다활동-충동성 및 정서 불안정성의 개선을 시사했다. 흥미로운가? 예. 효능을 주장할 만큼 충분한가? 아니다.

대중매체 기사들은 또한 CBD를 보다 광범위한 cannabis와 혼동하는 경향이 있다. 이 단축은 중요하다. THC와 CBD는 약리학적으로 다르며, 한 성분에 대한 증거 기반을 다른 성분에 임의로 전용할 수 없다. 처방 CBD가 간질 치료에 대해 FDA 승인을 받았다는 사실은 CBD가 ADHD 치료에 유효하다는 것을 뒷받침하지 않는다. 승인된 제품인 Epidiolex조차도 대부분의 일상적 CBD 사용 패턴에서 사용되는 용량보다 훨씬 높은 용량으로 연구되었다.

Three separate evidence questions that should not be blurred

First: Are people with ADHD more likely to use cannabis? 예, 이 질문에 대한 답은 비교적 확실하다. ADHD는 cannabis 사용률과 cannabis 사용장애 위험 증가와 연결되어 있다. 이것이 증거 기반의 가장 강한 부분이다.

Second: Do cannabis, THC, or CBD reduce ADHD symptoms? 현재로서는 핵심 ADHD 증상에 대해 cannabis를 권고할 수 있는 근거 기반 권고는 없다. 시험 문헌은 드물고 규모가 작으며 일상적 치료 사용을 뒷받침하기에는 훨씬 부족하다. 그래서 미국소아과학회와 같은 지침과 NICE 지침 NG87은 cannabis 기반 제품이 아니라 확립된 ADHD 치료에 초점을 맞추고 있다.

Third: Can regular cannabis exposure worsen attention and executive function? 연령과 사용 패턴이 중요한 부분이다. 특히 청소년의 경우 주의가 타당하다. ADHD는 이미 위험 감수와 물질 조기 시작의 위험을 높인다. NIDA와 관련 기관의 공중보건 검토는 연구 설계와 금욕 기간에 따라 효과의 크기와 지속성이 달라지긴 하지만, 청소년의 cannabis 노출이 인지와 뇌 발달에 해를 줄 수 있음을 연계해왔다. 성인에서는 그림이 덜 단순하지만, 강한 THC 노출은 주의력, 기억, 처리를 손상시켜 많은 ADHD 환자가 이미 어려움을 겪고 있는 기능을 악화시킬 수 있다.

이것이 cannabis와 ADHD가 계속 연관되어 거론되는 이유다: 겹침은 실재하고, 동기는 이해할 만하며, 과학은 균일하지 않다. 사람들은 실용적인 질문을 하고 있다. 정직한 답변은 여전히 신중하다. Cannabis는 일부 개인에게 특히 수면이나 정서 조절 측면에서 순간적으로 도움이 된다고 느껴질 수 있지만, 현재 증거는 ADHD 자체에 대한 검증된 치료법으로 이를 지지하지 않는다.

ADHD의 신경생물학과 cannabinoids가 그럴듯하게 들어맞을 수 있는 지점

ADHD는 단순한 “주의력 부족”이 아니다. 그것은 조절의 장애다: 지루한 과제를 수행할 때 집중을 지속하고, 충동이 강할 때 반응을 억제하고, 행동을 시간에 걸쳐 조직하며, 지연된 보상에 대해 동기부여를 적절히 조정하는 능력의 문제다. 이러한 기능은 전두-선조체 회로(frontostriatal circuits)와 카테콜아민 신호(특히 도파민과 노르에피네프린)에 크게 의존한다. cannabinoids도 동일한 넓은 뇌 시스템에 영향을 미치기 때문에, 처음 보면 둘 사이의 겹침은 설득력 있어 보일 수 있다. 그러나 그것은 논의의 시작일 뿐 결론이 아니다.

전두-선조체 회로, 집행기능, 그리고 카테콜아민 신호

ADHD의 핵심 신경생물학은 보통 전전두피질과 피하부 영역, 특히 선조체 사이의 소통 장애를 중심으로 설명된다. 그 전두-선조체 네트워크는 작업기억, 반응억제, 과제 전환, 오류 감지, 보상 평가를 관리하는 데 도움을 준다. 임상의들이 ADHD에서의 집행기능 장애를 말할 때 바로 이 회로를 지칭한다.

전전두피질은 단순한 자극만으로 잘 작동하지 않는다. 과제 목표를 유지하고, 산만함을 억제하며, 정보를 온라인상에 유지하기 위해서는 도파민과 노르에피네프린 신호가 비교적 좁은 범위 내에 있어야 한다. 카테콜아민 톤이 너무 낮으면 시스템은 잡음이 많아지고 불안정해져 쉽게 벗어나게 된다. 반대로 과도하면 수행능력이 저하될 수 있다. 이른바 “적정 수준” 원리는 중추자극제 치료가 일부 환자에게 도움이 되는 한 이유이기도 하다: 메틸페니데이트와 암페타민은 전전두 네트워크에서 신호대잡음비를 개선하는 방식으로 카테콜아민의 가용성을 증가시킨다.

보상 처리도 중요하다. 많은 ADHD 환자는 지연에 대한 민감성, 새로운 자극에 대한 반응성, 강화에 대한 반응이 달라진다. 즉각적인 보상이 행동을 지배하기 쉽고, 지연된 이득은 행동을 충분히 강하게 유도하지 못한다. 이는 단순한 의지력 부족이 아니다. 이는 도파민이 중심적 역할을 하는 피질-선조체 경로 전반에서 동기적 중요성이 어떻게 할당되는지의 차이를 반영한다. 주의력, 억제 통제, 동기부여는 따라서 분리된 상자들이 아니라 연결된 기능들이다.

이러한 연결 고리 때문에 cannabis가 논의에 자주 등장한다. ADHD가 도파민과 집행통제의 조절 문제를 포함하고, cannabinoids가 둘 모두에 영향을 줄 수 있다면, cannabinoids가 도움이 될 수 있다는 생각이 생긴다. 그럴 가능성은 있다. 그러나 “같은 경로에 닿는다”가 “같은 치료적 방향으로 작용한다”와 같지는 않다. 약물은 관련 회로에 영향을 주면서 환자에게 필요한 정확한 기능을 악화시킬 수 있다.

CB1 수용체에서의 THC 작용과 하류 도파민 영향

Delta-9-tetrahydrocannabinol, 또는 THC는 CB1 수용체의 부분 작용제다. 해당 수용체는 피질, 해마, 기저핵, 소뇌 등 뇌 전반에 풍부하게 분포한다. CB1 수용체는 주로 시냅스 전 말단에 위치하여 하나의 신경전달물질을 단순히 켜고 끄는 스위치처럼 작동하기보다 신경전달물질 방출을 조절한다.

이 점은 중요하다. THC는 단순히 “도파민을 올린다”는 식으로 작동하지 않는다. 그 영향은 간접적이고 회로 의존적이다. THC는 GABA성 및 글루타메이트성 말단의 CB1 수용체를 활성화함으로써 억제와 흥분의 균형을 변화시킨다. 중뇌-피질-변연계(mesocorticolimbic) 경로에서는 이것이 도파민성 뉴런의 발화와 하류의 도파민 분비를 변화시킬 수 있다. 그 결과 단기적으로 보상 중요성, 동기, 시간 지각, 주관적 평온감 또는 안도감에 변화를 일으킬 수 있다. 사용자는 이러한 경험을 증상 개선으로 해석할 수 있다. 때로는 덜 안절부절하거나 감정적 반응성이 낮아졌다고 느끼거나 덜 지루하다고 느낄 수 있다.

그러나 동일한 CB1 매개 작용은 특히 높은 THC 노출이나 내성이 낮은 사용자에서 주의력, 작업기억, 처리속도, 반응억제를 손상시킬 수 있다. NIDA와 Volkow의 인지에 관한 연구들은 급성 노출 시 주의력과 집행기능의 저하를 반복적으로 지적해 왔으며, 금단 후 지속성에 대해서는 더 엇갈린 결과를 보인다. ADHD에서는 이것이 문제다. 표적 증상에 이미 산만함과 약한 집행통제가 포함되어 있기 때문에, 단기 기억 수행을 더 떨어뜨리거나 과제 모니터링을 방해할 수 있는 화합물은 근본적 기능 장애를 명확히 교정한다고 보기 어렵다.

보상 측면의 문제도 있다. THC의 중뇌변연계 도파민에 대한 간접적 영향은 특히 즉각적 안도감이나 새로움에 끌리는 사람들에서 사용을 강화할 수 있다. 이 점에서 역학 연구가 치료적 근거보다 훨씬 더 강하다. 예컨대 Lee 등(2011)은 ADHD 집단이 대조군에 비해 생애 동안 cannabis 사용의 오즈비가 2.85라고 보고했다. Bass와 Linz의 2023년 체계적 검토는 관련 연구가 총 20건에 불과했으며, 대부분이 ADHD 인구에서의 cannabis 사용 패턴과 위험성에 관한 것이지 치료적 이익에 관해서는 아니었다고 결론지었다. 따라서 더 명확한 진술은 이렇다: ADHD와 THC는 보상 및 통제 회로에서 의미 있게 교차하지만, 그 겹침은 어떤 사람들의 사용 증가를 설명할 가능성만큼이나 인지된 이익을 설명할 수 있다.

CBD, 아난다미드 톤, 세로토닌 신호 및 메커니즘의 차이

CBD는 약리학적으로 THC와 매우 다르다. CBD는 CB1 및 CB2 수용체에 대한 친화도가 낮고 전형적인 취하게 하는 CB1 작용제처럼 작동하지 않는다. 그 자체로 담론을 바꾼다. THC의 경우 직접적인 CB1 신호와 간접적 도파민 결과에 근거를 두고 있다면, CBD의 경우는 더 넓고 비선형적인 약리학에 근거한다.

제안된 CBD의 작용기전에는 FAAH와 아난다미드 톤에 대한 영향, 5-HT1A 세로토닌 신호, TRPV1 채널, 아데노신(signaling), 염증 경로 등이 포함된다. 이러한 효과가 인간에서 모두 동일하게 확립된 것은 아니며, 일부는 맥락 의존적이다. 그럼에도 대체적인 그림은 분명하다: CBD는 단순한 “비THC cannabinoid”가 아니다. 그것은 THC와 다른 경로를 통해 불안, 스트레스 반응성, 각성, 수면에 영향을 미칠 수 있다.

그것이 일부 ADHD 환자들이 CBD에 관심을 갖는 이유다. 핵심 ADHD 증상을 강하게 치료한다는 증거가 있어서가 아니라, 많은 환자가 불면, 불안, 과민성 또는 정서적 조절 장애로도 고통받기 때문이다. 과각성을 줄이거나 불안성 반추를 완화하는 화합물은 지속적 주의력이나 계획에는 큰 도움이 되지 않더라도 유용하게 느껴질 수 있다. 이는 자가 보고된 이익의 그럴듯한 이유다.

그러나 그럴듯함에도 한계가 있다. 불안의 변화가 ADHD 자체에 대한 유익의 증거는 아니다. 수면 개선이 억제 통제의 향상과 동일한 것은 아니다. 또한 실제 근거 기반 의학에서의 CBD 용량은 일상적 사용 패턴과 자주 크게 다르다. 발작장애로 승인된 정제된 칸나비디올 제품 Epidiolex는 유지 용량이 적응증에 따라 대략 10~20 mg/kg/일 범위에서 연구되었다. 이것은 ADHD에 대해 우리에게 많은 것을 알려주지 않으며, 공적 논의에서 흔한 실수인 “CBD에 관한 광범위한 기전적 주장들을 근거로 불특정한 실제 용량에서 다른 질환에 효과가 있다고 간주하는” 오류를 경계하게 한다.

기전적 그럴듯함이 임상적 효능과 같지 않은 이유

많은 cannabis와 ADHD 논의가 벗어나는 지점은 여기다. 논리 흐름은 종종 이렇다: ADHD는 도파민과 집행기능을 포함한다; cannabinoids는 도파민과 집행기능에 영향을 준다; 따라서 cannabinoids는 ADHD를 치료할 수 있다. 앞의 두 단계는 넓은 의미에서 사실이다. 결론은 확립되지 않았다.

임상적 효능은 단순한 경로 겹침 이상을 요구한다. 재현 가능한 증상 개선(통제된 임상시험에서), 허용 가능한 부작용 프로파일, 지속 가능한 이득, 그리고 어떤 환자가 왜 개선되는지에 대한 어느 정도의 명확성이 필요하다. ADHD에 관해서는 그 증거가 빈약하다. 가장 잘 알려진 무작위 시험은 Cooper 등(2017)의 파일럿 위약대조 연구로, 성인 30명을 대상으로 nabiximols를 평가했다. 다중 검정 보정을 거친 후 주요 인지 결과는 통계적으로 유의하지 않았다. 일부 이차적 측정에서는 과잉행동-충동성과 정서적 불안정성에 대해 가능성 있는 신호가 있었지만, 그것은 추적 연구를 위한 신호이지 증거는 아니다.

Bass와 Linz(2023)는 현실적인 결론에 도달했다: 증거는 여전히 매우 제한적이다. 이는 현재의 가이드라인과도 부합한다. American Academy of Pediatrics는 확립된 약물과 행동치료를 강조하며, NICE 지침 NG87은 정의된 상황에서 표준 ADHD 약물을 권고하고 ADHD에 대해 cannabis 기반 의약품을 권장하지 않는다.

그렇다면 cannabinoids는 어디에 그럴듯하게 들어맞는가? ADHD와 연관된 일부 회로와 상호작용하는 약물로서, 때로 사용자가 안도감을 느끼는 방식으로 작용할 수 있고, 때로는 ADHD 치료가 개선하려는 바로 그 기능을 손상시킬 수 있다. THC는 보상 및 통제 네트워크를 변화시킬 수 있는 생물학적으로 그럴듯한 경로를 갖지만 핵심 ADHD 증상을 치료한다는 설득력 있는 증거 기반은 없다. CBD는 불안, 수면, 정서적 톤에 대해 그럴듯한 영향을 미칠 수 있는 다른 폭넓은 약리학을 가지지만, ADHD 자체를 치료한다는 고품질의 증거는 없다.

이 구분은 중요하다. 생물학적 근거는 약물을 연구할 정당성을 제공할 수는 있지만, 그것만으로 약물을 권고할 근거가 되지는 않는다.

ADHD 증상에 대한 cannabis, THC, 그리고 CBD에 관한 임상연구의 실제 증거

ADHD에 대한 cannabis의 치료 근거는 공개적 논의가 시사하는 것보다 훨씬 약하다. ADHD를 가진 사람들은 진정, 수면, 안절부절 못함 감소, 또는 자극제 부작용 완화를 위해 cannabis를 사용한다고 보고한다. 어떤 사람들은 도움이 된다고 말한다. 그러나 그것이 THC, CBD 또는 혼합된 cannabis 제품이 핵심 장애를 치료한다는 것을 입증하는 것과는 다르다.

현재로서는 무작위화된 강력한 증거가 주의력저하, 과잉행동성, 충동성이라는 ADHD의 주요 증상 영역을 치료하는 근거기반 치료로서 cannabis, THC, CBD 또는 전(whole)-식물 cannabis를 지지하지 않는다. 관심과 증거 사이의 격차는 크다.

2023년 Bass와 Linz의 체계적 검토는 이 점을 극명하게 보여준다. cannabis 사용과 ADHD에 관한 기준을 충족한 20개 연구 중 무작위대조시험은 1건뿐이었고, ADHD 증상을 직접 다룬 관찰연구는 3건에 불과했으며 나머지는 치료 효과보다는 ADHD 인구의 cannabis 사용 양상에 초점을 맞추었다. 이는 성숙한 근거기반이 아니다. 매우 얇은 근거다.

The Cooper et al. nabiximols trial: what it found and what it did not

칸나비노이드가 ADHD에 도움이 될 수 있다는 증거로 가장 자주 인용되는 연구는 Cooper 등(2017)으로, European Neuropsychopharmacology에 게재되었다. 이것은 nabiximols를 사용한 성인 ADHD 30명을 대상으로 한 소규모 파일럿 무작위배정 위약대조 연구였다. Nabiximols는 대략 동등한 비율의 THC와 CBD를 포함하는 구강점막 스프레이이다. 이 연구는 흡연된 cannabis에 대한 시험이 아니었고 CBD만을 대상으로 한 연구도 아니었다.

그 구별은 중요하다. 온라인 토론에서는 종종 모든 칸나비노이드 제품을 한 범주로 단순화한다. Nabiximols는 표준화된 의약품 제형이다. 이는 조제소(dispensary)의 cannabis 케모바(chemovar)나 자가 복용 방식, 또는 소량 소매 CBD에 대해 많은 것을 알려주지 않는다.

Cooper 연구는 일차 결과에 대해 명확한 긍정적 결과를 내지 못했다. 주요 인지 지표들은 다중 비교 보정 후 통계적으로 유의한 이점을 보이지 않았다. 이것이 핵심 결과다. 연구가 일차 평가 변수를 충족하지 못했다면 효능 주장은 자제되어야 한다.

그러나 몇몇 이차적 신호는 있었다. 논문은 과잉행동/충동성의 명목상 개선과 정서적 불안정성에서의 경향을 보고했다. 이러한 발견들은 추가 연구를 정당화할 만큼 흥미롭다. 그러나 그것이 nabiximols가 ADHD에 효과가 있다는 증거는 아니다. 소규모 파일럿 연구는 수행 가능성을 테스트하고 가설을 생성하기 위해 설계되며 임상 관행을 확정하기 위한 것은 아니다.

또 다른 문제는 규모이다. 30명 참가자는 이질적인 장애인 ADHD를 위한 매우 작은 표본이다. 그 크기의 시험은 무작위 불균형, 불안정한 효과 추정치, 그리고 이차 분석에서의 위양성에 취약하다. 소수의 참가자가 강하게 반응하면 신호가 실제보다 크게 보일 수 있고, 소수가 부진하면 반대의 결과가 발생할 수 있다.

그리고 어떤 종류의 개선이 중요한지의 문제도 있다. 칸나비노이드 제품이 일부 성인을 더 차분하게 하거나 정서 반응성이 줄어들게 만들더라도, 그것이 지속적 주의력, 계획능력, 작업기억, 과제완수 또는 직무 기능을 자동으로 개선한다는 의미는 아니다. ADHD 치료는 주관적 완화만이 아니라 집행기능과 일상 수행의 측정 가능한 향상에 관한 것이다. Cooper 연구는 그런 향상을 입증하지 못했다.

또한 장기적 질문에 답하지도 못했다. 짧은 파일럿 연구로는 이득이 지속되는지, 내성이 생기는지, 지속적 노출로 인지 기능이 악화되는지, 또는 어떤 환자가 피해를 입을 수 있는지 알 수 없다. 종종 수년간의 관리가 요구되는 상태에서는 이것이 심각한 한계다.

따라서 Cooper 등 연구에 대한 공정한 해석은 좁다: 성인 ADHD에서의 nabiximols에 대한 한 건의 소규모 파일럿 연구는 다중 비교 보정 후 주요 인지 결과에서 유의미한 이득을 발견하지 못했으며, 복제할 가치가 있는 몇몇 이차 신호를 보였을 뿐이다. 이는 “cannabis가 ADHD에 효과적이다”라는 주장과는 거리가 멀다.

Observational studies and self-report surveys

무작위대조시험 이외의 문헌에는 설문조사, 의무기록 검토, 그리고 일부 성인 ADHD 환자가 cannabis가 증상에 도움이 된다고 말하는 관찰보고가 포함된다. 이러한 연구들은 주제가 임상 및 온라인 커뮤니티에서 계속해서 재등장하는 이유를 보여주기 때문에 중요하다. 이들은 환자 경험을 포착한다. 그러나 치료 효능을 확립하지는 않는다.

많은 자기보고 연구는 유사한 주제를 발견한다. 성인 ADHD 환자들은 수면, 과민성, 급속한 사고, 내적 안절부절, 정서적 조절 장애, 자극제 반동 또는 식욕억제에서의 완화 등을 위해 cannabis를 사용한다고 묘사한다. 이러한 양상은 임상적으로 의미가 있다. 지속적인 증상 부담과 공존질환이 있는 상황에서의 자기관리(self-management)를 시사한다.

그러나 관찰연구에는 기본적인 문제가 있다: 사람들은 cannabis를 사용할지, 어떤 제품을 사용할지, 얼마나 복용할지, 언제 복용할지를 스스로 선택한다. 즉, “치료”는 처음부터 교란(confounded)되어 있다. 불면 때문에 밤에 cannabis를 사용하는 사람은 칸나비노이드가 ADHD 자체를 개선했기 때문에가 아니라 더 잘 잤기 때문에 다음날 기능이 좋아졌다고 보고할 수 있다. 다른 사람은 THC가 급성 불안을 줄였기 때문에 더 차분함을 느낄 수 있다. 그러나 불안 완화는 주의 조절 향상과 동일하지 않다.

선택 바이어스도 중요하다. cannabis가 도움이 된다고 느끼는 사람들이 cannabis와 ADHD에 관한 설문에 참여할 가능성이 더 높다. 혜택이 없었거나 부작용을 겪었거나 cannabis 사용 문제를 야기한 사람들은 과소대표될 수 있다. 강한 사전 신념을 가진 사람들도 과대표될 수 있다.

타이밍도 또 다른 문제다. 참가자는 취한 상태에서, 금단 중에, 또는 최근 절주 후에 설문을 작성할 수 있다. 이러한 상태들은 각기 주의력, 동기, 기분, 자기 인식을 변화시킬 수 있다. 세심한 통제가 없으면 결과를 해석하기 어려워진다.

역학학적 자료는 치료 자료보다 훨씬 강력하다. Lee 등(2011)은 Clinical Psychology Review에 실린 메타분석에서 ADHD를 가진 개인이 대조군에 비해 평생 cannabis 사용에 대해 OR 2.85의 오즈비를 보였다고 밝혔다. 이는 ADHD가 더 많은 cannabis 노출과 연관되어 있음을 알려준다. 그것이 cannabis가 ADHD를 치료한다는 것을 의미하지는 않는다. 실제로 일부 경우에는 반대의 역동을 반영할 수 있다: 특히 치료받지 않았거나 불안, 불면, 품행문제, 우울증으로 부담을 겪는 ADHD 환자가 물질을 실험하거나 자기치료(self-medicate)를 시도할 가능성이 더 높을 수 있다.

이 구별이 이 문헌의 핵심이다. 사용 증가 자체는 실제다. 보고된 혜택도 실제다. 입증된 효능은 아니다.

CBD-specific evidence: almost all extrapolation, very little ADHD data

CBD는 종종 THC보다 ADHD에 대해 별개로 그리고 더 강한 지지를 받는 것처럼 논의된다. 그러나 그렇지 않다. ADHD에 대한 CBD의 직접적 근거는 최소한이다.

약리학적으로 CBD는 THC와 매우 다르다. CBD는 CB1 및 CB2 수용체에 대한 친화도가 낮고 5-HT1A, TRPV1, 아데노신 신호전달, 그리고 endocannabinoid 톤에 영향을 주는 효소들을 포함한 여러 간접 경로를 통해 작용하는 것으로 보인다. 이러한 프로필은 CBD를 불안, 간질, 그리고 일부 맥락에서 수면 관련 불만에 대한 후보로 만들었다.

그러나 흥미로운 기전이 임상적 결과와 같지는 않다. ADHD에 관해서는 CBD가 핵심 증상을 개선한다는 고품질 무작위대조시험이 없다. 주의력저하, 과잉행동성, 충동성에 대해 단독 치료제로서 CBD를 지지하는 강력한 증거는 없다.

여기서 대중적 믿음의 많은 부분은 추론에 의한 것이다. CBD가 일부 사람의 불안을 줄일 수 있고, 불안이 집중을 악화시킨다면, 어쩌면 CBD가 ADHD 환자를 더 차분하게 만드는 데 도움이 될 수 있다. 그것은 가능하다. 그러나 간접적이다. 그것은 ADHD 병태생리를 직접 치료하는 것이 아니라 기능에 영향을 주는 공존문제를 치료하는 것을 의미할 것이다.

또한 투약량 문제도 있다. FDA 승인 처방 CBD 제품인 Epidiolex는 발작 장애에 대해 종종 적응증에 따라 체중 kg당 10~20 mg 범위의 고용량으로 연구되었다. 이러한 데이터는 많은 사람들이 복용하는 일반의약품형 CBD의 용량과 단순히 비교할 수 없다. 저용량 소비자 사용, 가변 제형, 부정확한 라벨링, 일관되지 않은 생체이용률은 실제 세계의 CBD 노출을 연구나 환자 간에 비교하기 어렵게 만든다.

설령 CBD가 수면 또는 정서 조절의 일부 환자에게 도움이 되더라도, 검증된 ADHD 평가 결과에서 이득을 보이는 적절히 설계된 시험이 없다면 “CBD가 ADHD를 치료한다”라고 말할 정당화가 되지 않는다.

현재로서는 그러한 증거가 존재하지 않는다.

The evidence quality problem: small samples, confounding, and expectancy effects

이 분야의 중심 문제는 모든 연구가 부정적이라는 것이 아니다. 문제는 근거가 치료적 주장을 자신 있게 지지하기에는 너무 약하다는 것이다.

소규모 표본이 흔하다. 단일 파일럿 RCT는 겨우 30명의 성인만을 포함했다. 소규모 관찰연구들은 종종 연령, 공존질환, cannabis 사용 양상, 약물 병력 등이 혼합된 모집단을 포함한다. 이는 효과 추정치를 불안정하게 만들고 재현을 어렵게 한다.

교란(confounding)은 도처에 있다. ADHD는 거의 고립되어 발생하지 않는다. 불안, 우울, 불면, 외상 노출, 자폐 스펙트럼 특성, 학습장애, 물질 사용은 모두 주의력과 자기조절에 영향을 준다. 참가자가 cannabis가 “집중에 도움이 되었다”고 말할 때, 그것이 집행통제를 개선했는가, 공황을 줄였는가, 수면을 개선했는가, 지루함을 완화했는가, 단순히 노력의 주관적 감각을 변화시켰는가? 이들은 동일한 결과가 아니다.

기대효과(expectancy effects)는 특히 강력하다. cannabis는 이완, 창의성, 증상 완화에 대한 강한 문화적 서사를 가지고 있다. 혜택을 기대하는 사람들은 객관적 개선 없이도 혜택을 보고할 수 있다. 그것이 그들이 거짓말을 한다는 의미는 아니다. 주관적 경험은 형식적 인지 수행과 독립적으로 움직일 수 있다.

눈가림(blinding)도 어렵다. 칸나비노이드 시험에서 참가자들은 특히 THC 함유 제형의 눈에 띄는 향정신성 효과를 바탕으로 자신이 활성약을 받았는지 추측하는 경우가 많다. 일단 눈가림이 깨지면 기대효과는 더 강해진다. 자신이 THC를 받았다고 알거나 의심하는 사람은 평범한 불안정성이나 기분 변화를 치료 반응으로 재해석할 수 있다.

평가 변수 선택도 중요하다. 연구들은 주로 수면, 과민성, 정서적 불안정성의 변화를 포착할 수 있지만 주의력 검사나 검증된 ADHD 평정척도에서의 개선을 보여주지 못할 수 있다. 이들은 다른 주장이다. 이차적 변화는 임상적으로 여전히 중요할 수 있지만 핵심 ADHD 증상에 대한 효능을 증명하지는 못한다.

그리고 위험 측면도 존재한다. THC는 단기적으로 단기기억, 주의력, 반응시간, 정신운동 수행을 손상시킬 수 있다. 일부 사용자에서는 불안, 빈맥, 편집증을 증가시키기도 한다. 이러한 프로필은 이미 주의력 및 집행기능 결함으로 정의되는 장애와 어색하게 공존한다. 한 화합물이 차분함을 느끼게 하면서도 인지를 손상시킬 수 있다는 생각은 모순이 아니다. 실제로 발생한다.

이런 이유로 주요 가이드라인들은 신중한 입장을 유지한다. American Academy of Pediatrics는 행동중재와 FDA 승인 약물을 포함한 확립된 ADHD 치료를 강조한다. NICE 가이드라인 NG87은 적응증이 있을 경우 methylphenidate, lisdexamfetamine, dexamfetamine, atomoxetine과 같은 표준 ADHD 약물을 권고하며 cannabis 기반 의약품은 ADHD 치료제로 권장되지 않는다.

그 입장은 증거와 부합한다. 현재로서는 정직한 임상적 답변은 단순하다: 일부 성인 ADHD 환자들은 cannabis나 CBD가 장애와 관련된 특정 경험들을 돕는다고 보고하지만, THC, CBD 또는 전식물 cannabis가 ADHD의 핵심 증상을 효과적으로 치료한다는 강력한 무작위화된 증거는 없다.

Cannabis use patterns in people with ADHD

이 주제에서 비교적 잘 뒷받침되는 부분은 cannabis가 ADHD를 치료한다는 주장이 아니다. 보다 뒷받침되는 사실은 ADHD가 있는 사람들이 비슷한 연령대의 ADHD가 없는 사람들보다 cannabis를 더 많이 사용하고, 더 일찍 사용을 시작하고, 문제적 사용에 직면할 가능성이 더 높다는 점이다. 이 구분은 중요하다. 대중적 논의는 종종 “ADHD가 있는 많은 사람들이 cannabis를 사용한다”에서 곧바로 “그러므로 cannabis가 도움이 되는 것이다”로 건너뛰는데, 첫 번째 진술은 역학적 근거가 있지만 두 번째는 그렇지 않다.

Lee 등이 임상심리학 리뷰(Clinical Psychology Review)에 2011년에 발표한 메타분석은 ADHD를 가진 개인이 대조군에 비해 생애 동안의 cannabis 사용에 대해 오즈비 2.85를 보였다고 보고했다. 이는 상당한 신호다. 이후의 검토들도 이 결과를 지워버리지는 못했다. Bass와 Linz의 2023년 체계적 검토는 전반적으로 cannabis와 ADHD에 대해 적격한 연구가 단 20건뿐이며, 그 대부분이 치료 효과가 아니라 사용률을 다루고 있음을 발견했다. 그들의 결론은 신중했지만 명확했다: 증상 완화를 뒷받침하는 증거는 매우 제한적인 반면, ADHD와 높은 cannabis 사용 또는 cannabis 사용 장애(cannabis use disorder) 사이의 연관성은 훨씬 더 일관적이다.

이 패턴은 임상의들이 보는 양상과 일치한다. ADHD는 충동성, 자극추구, 보상 지연의 어려움, 감정 조절 장애, 학업 스트레스, 사회적 마찰과 연관된다. 이러한 특성들은 모두 물질을 더 일찍 시도하거나 더 자주 사용하게 만드는 확률을 높일 수 있다. 그러나 “ADHD가 cannabis 사용을 유발한다”는 식의 단순인과관계는 지나치게 단순하다. 더 적절한 모델은 군집화다: ADHD 증상, 수면 문제, 불안, 우울, 트라우마 노출, 또래 환경, 일관되지 않은 치료 등이 함께 나타나는 경향이 있다.

Higher rates of cannabis use and cannabis use disorder

여러 연구를 종합하면 ADHD는 단순한 cannabis 노출뿐 아니라 더 무겁고 더 문제적인 사용과도 연관된다. 즉 공중보건적 관점에서 중요한 질문은 “ADHD가 있는 사람이 한 번이라도 cannabis를 사용했는가”가 아니라 “사용이 잦아지거나 강박적이 되거나 기능을 손상시키거나 중단하기 어려워졌는가”이다.

여기서 cannabis 사용 장애가 문제로 등장한다. 미국 일반인구에서 마리화나 사용은 흔하다: SAMHSA는 2023년에 12세 이상 6,180만 명이 지난 1년간 마리화나를 사용했고, 그중 1,920만 명이 마리화나 사용 장애 기준을 충족한다고 추정했다. ADHD가 그 전체 숫자를 설명하는 것은 아니다. 그러나 이미 큰 사용자 집단 내에서 ADHD는 고위험 하위집단을 표시하는 것처럼 보인다.

왜 그럴까? 일부는 ADHD 자체가 자기조절을 더 어렵게 만들기 때문이다. ADHD를 가진 사람들은 계획 수립, 한계 기억, 사용량 추적, 대처 전략이 습관으로 바뀔 때 이를 인지하는 데 종종 어려움을 겪는다. 보상 중심의 행동도 중요하다. Cannabis는 기분, 불안감, 지루함, 수면 개시를 빠르게 변화시킬 수 있다. 빠른 보상은 ADHD를 가진 사람들에게 끈적이게 작용할 수 있는 피드백 루프의 전형이다.

연령도 이야기의 일부다. 일부 코호트에서 ADHD는 물질 사용의 조기 시작과 연관되며, 조기 시작은 일반적으로 이후의 장애 위험을 높인다. 청소년의 경우, 같은 개인이 이미 학교 문제, 품행 문제, 가족 갈등, 치료되지 않은 기분 증상을 동시에 가지고 있을 수 있으므로 이는 특히 우려스럽다. 이 경우 cannabis는 독립적 원인이라기보다 위험 요인들이 밀집한 환경에 추가되는 요소가 된다.

이 모든 것이 ADHD를 가진 모든 사람이 cannabis를 사용하면 반드시 장애로 발전한다는 뜻은 아니다. 많은 사람은 그러지 않는다. 그러나 위험 증가가 충분히 실재하기 때문에, 학교나 직장 성적 저하, 동기 저하, 기억 문제, 공황 증상, 일일 사용 증가 등이 있을 때는 일상적인 선별 검사가 타당하다.

Self-medication motives versus recreational motives

ADHD를 가진 사람들은 종종 cannabis 사용을 자기 관리(self-management)의 관점에서 설명한다. 그들은 항상 “파티하려고 사용한다”라고 말하지 않는다. 오히려 생각이 빨리 달리는 것을 늦추기 위해, 잠들기 위해, 과민성을 줄이기 위해, 감정 기복을 진정시키기 위해, 각성제의 리바운드를 완화하기 위해, 지루함을 덜 견디기 위해 사용한다고 말한다. 이러한 보고는 삶의 경험에 대한 진술로서 진지하게 받아들여져야 한다. 다만 그것이 효능의 증거로 혼동되어서는 안 된다.

경험과 근거 사이의 간극이 이 주제를 복잡하게 만든다. 가장 잘 알려진 무작위 대조시험인 Cooper 등(2017)은 성인 ADHD 30명을 대상으로 nabiximols를 시험했다. 주요 인지 결과는 다중검정 보정 후 통계적으로 유의하지 않았다. 일부 2차 측정치는 과잉행동/충동성 또는 정서적 불안정성에서의 개선을 시사했지만, 신호가 혼재된 작은 파일럿 연구 하나만으로 치료 가치를 확립하기에는 부족하다. Bass와 Linz의 2023년 리뷰도 보다 넓은 관점에서 같은 결론을 냈다: ADHD 증상에 대해 cannabis를 직접적으로 지지하는 고품질 근거는 거의 없다.

그렇다면 자가치료 서사는 왜 지속되는가? 단기적으로 주관적으로 사실일 수 있기 때문이다. THC는 어떤 사람에게는 진정으로 느껴지고 다른 사람에게는 불안정을 초래할 수 있다. CBD는 불안을 완화하거나 수면을 돕는 것으로 인식될 수 있지만, 핵심 ADHD 증상을 치료한다는 고품질 근거는 없다. 심지어 FDA 승인 처방 CBD 제제인 Epidiolex도 일반적인 일반의약품(CBD) 사용 패턴보다 훨씬 높은 용량으로 연구되었고 ADHD를 대상으로 하지 않았다. 간질에 대한 용량에서 주의력 문제로 외삽하는 것은 정당화되지 않는다.

또한 근본적인 귀인 문제(attribution problem)가 있다. ADHD가 있는 사람이 밤에 cannabis를 사용하고 잠을 더 잘 자면 그 사람은 cannabis가 ADHD를 도왔다고 결론지을 수 있다. 실제로 개선된 것은 불면증일 수 있다. 누군가가 cannabis 사용 후 감정적으로 덜 예민하다고 느낀다면, 표적은 부주의 자체가 아니라 불안이나 트라우마 관련 과각성일 수 있다. 완화감은 실제다. 그러나 완화를 일으키는 기전과 어떤 진단이 완화되었는지는 사용자가 가정하는 것만큼 명확하지 않을 때가 많다.

Comorbidity as the hidden variable: anxiety, sleep problems, depression, trauma

일반적인 건강 관련 문헌이 보통 놓치는 부분이 바로 이것이다. ADHD에서의 cannabis 사용은 종종 ADHD 자체보다 공존질환(comorbidity)과 더 밀접하게 연관되어 있다.

불안이 대표적 예다. ADHD를 가진 많은 사람들은 만성적인 걱정, 사회불안, 공황 증상 또는 스트레스 불내성을 함께 가지고 있다. cannabis는 그러한 긴장을 둔화시키기 위해 사용될 수 있지만, 이후 불안이 악화되거나 리바운드 증상이 생기거나 의존을 초래할 수 있다. 수면 문제도 또 다른 주요 동인이다. 지연된 수면 시간대, 불면증, 저녁 시간의 불안, 생각을 끄기 어려움은 ADHD에서 흔하다. cannabis가 수면 시작을 쉽게 해주는 것처럼 보이면, 그것은 자기치료 명분으로 반복 사용으로 빠르게 전환될 수 있다.

우울은 상황을 더 복잡하게 만든다. 동기 저하, 무쾌감증, 장기간의 업무 부진으로 인한 수치심, 정서적 소진은 모두 ADHD와 공존할 수 있다. 이런 상황에서 cannabis는 주의력 치료라기보다 불쾌감으로부터의 단기 도피 수단으로 기능할 수 있다. 트라우마도 마찬가지다. 과각성, 과민성, 악몽, 해리 등은 누군가가 cannabis를 찾게 되는 이유를 형성할 수 있다.

따라서 진료자가 단지 “cannabis를 사용하십니까?”만 묻는다면 질문이 부족하다. 더 나은 질문은 다음과 같다: 사용할 때 무엇을 바꾸려고 합니까? 수면? 불안? 식욕? 안절부절? 각성제의 리바운드? 사회적 불편감? 그 대답들은 종종 치료되지 않은 공존질환을 드러낸다.

이는 치료 계획에 중요하다. 숨은 원인이 불면증이라면 개입은 수면 치료일 수 있다. 원인이 불안, 트라우마, 우울이라면 그것을 직접 다루는 것이 단순한 비순응으로 문제를 규정하지 않고도 cannabis 사용을 줄일 수 있다. 또한 ADHD 집단에서의 cannabis 유병률을 cannabinoid가 핵심 ADHD 증상에 효과적이라는 증거로 읽어서는 안 되는 이유를 설명해준다. 더 자주 그것은 충족되지 않은 증상 부담을 가리킨다.

따라서 이 분야에서 가장 강한 증거는 치료적 근거가 아니라 역학적·임상적 증거다: ADHD가 있는 사람들은 cannabis를 사용할 가능성이 더 높고, 문제적 사용을 발전시킬 가능성이 더 높으며, 그 사용은 종종 치료받지 않은 ADHD 증상과 더불어 불안, 수면장애, 우울 또는 트라우마의 맥락에서 발생한다. 이것은 “cannabis가 ADHD에 도움이 된다”는 단순한 이야기보다 더 어려운 서사이지만, 현실에 더 가깝다.

Executive function, attention, memory, and the adolescent risk question

cannabis와 ADHD가 함께 논의될 때 가장 어려운 부분은 종종 흐려지는 세 가지 문제를 분리하는 것이다: 단기적인 취향 효과(short-term intoxication effects), 장기간 노출 효과(long-term exposure effects), 그리고 어떤 cannabinoid가 증상 개선에 도움이 될 가능성 여부(treatment question). 집행 기능과 기억에 관해서는 단기적 답이 치료 문제보다 훨씬 명확하다. THC는 사람이 취해 있는 동안 주의력, 작업기억, 억제 통제를 손상시킬 수 있다. 청소년의 경우 공중보건 기관은 특히 신중한데, 이러한 영향이 계획, 자기통제, 보상 처리에 관여하는 시스템을 여전히 발달시키고 있는 뇌에 작용하기 때문이다. ADHD는 이미 이러한 시스템에 부담을 준다. 그 겹침이 중요하다.

Acute effects of THC on attention, working memory, and response inhibition

THC는 cannabis가 급성으로 인지 기능을 방해하는 주요 원인이다. 약리학적으로 THC는 CB1 수용체에 대한 부분 작용제로 작용하며, CB1 수용체는 전전두엽 피질, 해마, 기저핵, 소뇌 등 주의력, 기억 및 행동 통제에 관여하는 뇌 영역에 풍부하게 발현되어 있다. 해당 수용체의 활성화는 GABA 및 글루타메이트 분비를 변화시키고 하위의 도파민 신호 전달을 바꾼다. 이것이 자동적으로 ADHD 증상 완화로 연결되지는 않는다. 많은 사용자에게는 오히려 ADHD가 이미 훼손한 기능들에 대해 역효과를 낳는다.

급성 손상에 관한 문헌은 주의력, 단기 기억, 정신운동 속도, 반응 억제에 대해 가장 강한 근거를 제시한다. 실험실 연구와 NIDA 관련 연구자들(예: Nora Volkow 및 동료들의 연구)을 포함한 종설들은 반복적으로 THC 취함이 지속적 주의력을 저하시킬 수 있고, 작업기억 수행을 악화시키며, 반응 시간을 늦추고, 충동적 반응을 억제하는 능력을 약화시킬 수 있음을 보여준다. 효과의 정확한 크기는 용량, 투여 경로, THC 함량, 내성, 과제 설계에 따라 달라진다. 그럼에도 방향성은 일관되어 인지신경과학이나 공중보건 분야에서 논쟁의 여지가 크지 않다.

작업기억이 좋은 예이다. 몇 초 동안 정보를 유지하고 조작해야 하는 과제, 예를 들어 숫자 기억 변형(digit span variants)이나 n-back 과제는 종종 THC 노출 하에서 악화된다. 지속적 집중과 오류 모니터링을 요구하는 과제도 마찬가지다. go/no-go 또는 stop-signal 과제로 보통 측정하는 반응 억제도 악화될 수 있다. 이것은 ADHD에서 중요하다. 억제 통제는 부수적인 문제가 아니다. 많은 환자가 이미 고생하는 핵심 집행 기능 중 하나이다.

이 모든 것이 모든 사람이 주관적으로 “더 손상되었다”고 느낀다는 뜻은 아니다. 일부는 더 차분하거나 덜 안절부절하거나 감정적으로 덜 동요한다고 보고한다. 그러나 더 차분함을 느끼는 것과 수행이 더 나아지는 것은 동일하지 않다. 사람은 내부 긴장이 줄어드는 것을 느끼면서도 형식적인 검사에서는 분할 주의나 작업기억 갱신이 더 느려지는 모습을 보일 수 있다. 이러한 불일치는 객관적 인지 이득의 근거가 약함에도 자가치료 보고가 흔한 이유를 설명하는 데 도움이 된다.

이 분야에서 가장 자주 인용되는 무작위 시험 하나가 치료적 주장에 구원을 제공하지는 않는다. Cooper et al. (2017)은 30명의 성인 ADHD 환자에서 nabiximols(THC/CBD 구강점막 스프레이)를 대상으로 파일럿 무작위 위약대조시험을 수행했다. 주요 인지 평가 지표는 다중 검정 보정 후 통계적으로 유의하지 않았다. 과잉행동/충동성과 정서적 불안정성에서의 개선을 시사하는 2차적 신호는 있었지만, 이는 가설 생성적 증거이지 증명이 아니다. 이것이 분명히 더 넓은 증거 집단—THC가 학교, 운전, 업무, 약물 복용 준수에 필요한 바로 그 기능들을 급성으로 손상시킬 수 있다는 증거—를 무효화하지는 않는다.

Adolescent brain development and why age of initiation matters

청소년기의 cannabis 노출에 대한 공중보건 우려는 도덕적 공황(moral panic)에 기반한 것이 아니다. 그것은 시점(timing)에 기반한다. 청소년기 동안 뇌는 시냅스 연결을 정교화하고 장거리 네트워크를 강화하며 계획, 노력에 의한 통제, 보상 평가 및 미래 지향적 의사결정에 관여하는 전전두 시스템을 성숙시킨다. endocannabinoid 시스템은 이러한 발달적 조정에 역할을 한다. 이 기간 동안 외인성 cannabinoid에 반복적으로 노출되면 이러한 과정에 간섭할 수 있다.

이것이 역학 연구에서 시작 연령(age of initiation)이 계속해서 중요한 변수로 떠오르는 이유다. 이른 시기의 규칙적 사용은 종종 성인 발병 사용보다 교육적 성과 저하, cannabis use disorder 위험 증가, 그리고 더 큰 인지적 우려와 연관된다. 이것이 단순한 일방향 인과관계를 증명하지는 않는다. 초기 사용자들은 가족 위험, 역경 노출, 품행 문제, 또래 환경, 기저 충동성 등에서 다르게 나타나기도 한다. 그러나 연령은 여전히 중요해 보인다.

NIDA, SAMHSA, Health Canada, Canadian Centre on Substance Use and Addiction를 포함한 주요 공중보건 기관들은 모두 청소년 사용을 성인 사용보다 고위험 범주로 취급한다. 그들의 표현은 대체로 신중하다: cannabis는 특히 잦은 사용과 이른 시작과 관련하여 청소년의 주의력, 기억, 학습 및 학교 수행 문제와 연관되어 왔다. 이는 증거를 공정하게 읽은 것이다. 모든 십대가 cannabis를 시도한다고 해서 영구적 결손을 겪을 것이라고 주장하지 않으면서도, 또한 잘못된 안심을 주지도 않는다.

ADHD를 가진 십대에게 이 경고는 더 큰 무게를 가진다. CDC는 미국에서 3–17세 아동 중 약 700만 명이 ADHD 진단을 받은 적이 있다고 추정하며, 2022년 기준 약 11.4%라고 보고한다. 이는 물질 사용 시작이 자주 일어나는 발달 창에 진입하는 큰 인구다. ADHD는 이미 더 이른 물질 사용 시작과 위험감수 행동과 연관되어 있다. Lee et al. (2011)은 ADHD를 가진 개인이 대조군에 비해 평생 cannabis 사용에 대해 2.85의 오즈비를 보인다고 보고했다. 따라서 이 질문은 가설적이지 않다. 임상에서 흔히 마주치는 영역이다.

Does cannabis cause lasting cognitive decline in ADHD? What the evidence can and cannot say

여기서 정확성이 가장 중요하다. 증거는 THC와 관련된 급성 인지 손상을 지지한다. 또한 빈번한 청소년기 사용에 대한 우려를 지지한다. 그러나 증거는 cannabis가 ADHD를 가진 모든 사람에게 되돌릴 수 없는 인지 쇠퇴를 일으킨다고 단순하게 말할 근거를 제공하지는 않는다.

장기 문헌은 여러 이유로 혼란스럽다. 많은 연구가 관찰 연구다. 과도한 사용자들은 종종 cannabis 노출 이전부터 비사용자들과 다르다. ADHD 자체가 학업 성취 저하, 더 높은 충동성, 수면 문제, 기분 장애, 외상 노출, 니코틴 사용 및 다른 물질 사용과 연관되어 있다. 이들 모두가 인지에 영향을 미칠 수 있다. 연구가 이러한 요인들을 적절히 통제하지 못하면 cannabis가 실제보다 더 결정적인 역할을 하는 것처럼 보일 수 있다.

또한 금단 문제(abstinence problem)가 있다. 최근 사용 중이거나 짧은 금단 기간 동안 시행된 인지 검사는 잔류 취기, 수면 교란, 과민성 또는 갈망을 포착할 수 있으며, 이는 지속적 신경인지 변화와 구별되어야 한다. 일부 결손은 특히 주의력과 언어 학습에서 지속적 금단 후 완화되는 것으로 보이지만, 결과는 연령, 과도한 사용 기간 및 검사한 특정 영역에 따라 달라진다. 종설 전반에서 관찰되는 양상은 “모든 손상이 영구적이다”가 아니라 “특히 이른 시작의 지속적이고 과도한 사용이 더 나쁜 인지 수행과 연관되며, 그중 일부는 금단으로 개선될 수 있다”에 가깝다.

ADHD에 관해서는 데이터가 많은 기사들이 시사하는 것보다 더 빈약하다. Bass와 Linz(2023)는 cannabis와 ADHD에 관한 기준을 충족한 연구가 단 20건뿐이며, 무작위 대조시험은 1건, ADHD 증상에 직접적으로 초점을 맞춘 관찰 연구는 3건뿐이라고 보고했다. 문헌 대부분은 실제로 사용 패턴과 위험에 관한 것이지, 잘 특성화된 ADHD 표본에서의 장기 인지 결과에 관한 것은 아니다. 따라서 정직함은 자제를 요구한다: 가끔 있는 cannabis 노출이 ADHD 환자에게 영구적 인지 쇠퇴를 초래한다는 강력한 증거는 없다. 그러나 반복적 사용이 무해하다는 좋은 증거도 없다, 특히 선행적 집행 취약성을 지닌 청소년에서는 더욱 그렇다.

과도한 사용(heavy use)이 우려를 표명하기에 더 방어 가능한 지점이다. 지속적이고 빈번한 cannabis 노출, 특히 청소년기 시작의 고-THC 노출은 여러 코호트에서 더 나쁜 집행 기능 및 기억 결과와 연관되어 있다. 이것이 직접적인 신경독성, 발달 민감성의 증폭, 공유된 위험요인 또는 이 세 가지의 조합인지는 개인에 따라 다를 것이다.

Why ADHD and cannabis may be a particularly difficult combination in youth

ADHD와 cannabis는 문제를 서로 겹치게 할 수 있다. 이것이 실무적 문제다.

ADHD를 가진 십대는 이미 지속적 주의, 과제 개시, 시간 관리, 보상 지연, 좌절 내성 및 충동 억제에 어려움을 겪을 수 있다. 여기에 THC를 더하면 잠재적 급성 효과는 중립적이지 않다. 주의는 더 분산될 수 있다. 작업기억은 덜 신뢰할 수 있게 될 수 있다. 반응 억제는 떨어질 수 있다. 지시를 기억하고 방해를 저항하거나 행동 전에 멈추는 데 이미 어려움이 있는 동일한 학생은 취해 있거나 빈번한 사용 후 회복 중일 때 더 나쁘게 수행할 수 있다.

충동성은 cannabis 자체를 둘러싼 위험 지형을 바꾼다. ADHD를 가진 청소년은 물질을 더 이르게 사용하고 위험한 상황에서 사용할 가능성이 높으며 문제성 패턴을 발전시킬 가능성도 크다. Bass와 Linz(2023) 및 더 넓은 역학학적 자료는 ADHD 집단이 단지 사용뿐만 아니라 cannabis use disorder에 대해서도 더 높은 위험을 가진다는 것을 지지한다. 일반 미국 인구에서는 SAMHSA가 2023년에 12세 이상 약 6,180만 명이 지난 1년간 marijuana를 사용했으며, 1,920만 명이 marijuana use disorder 기준을 충족한다고 추정했다. ADHD가 모든 것을 설명하지는 않지만, 그 안에서 의미 있는 취약성 표지자다.

또 다른 복잡성은 증상 혼동(symptom confusion)이다. cannabis는 일부 사용자에게 일시적으로 지루함, 내부적 안절부절함, 불면을 줄여 주어 개선처럼 느껴질 수 있다. 동시에 동기부여, 기억의 일관성 및 실행력은 악화될 수 있다. 청소년에서는 이것이 “ADHD가 악화됐다”, “우울증”, “번아웃”, “약물 실패” 또는 이들 모두처럼 보일 수 있다. 십대가 더 차분하다고만 평가하면 가족과 임상의는 cannabis의 역할을 놓칠 수 있다.

이것이 가이드라인이 보수적일 수밖에 없는 한 이유다. American Academy of Pediatrics는 행동중재와 승인된 약물과 같은 근거 기반의 ADHD 치료를 강조한다. NICE 지침 NG87은 methylphenidate, lisdexamfetamine, dexamfetamine, atomoxetine과 같은 치료를 특정 상황에서 권고하며, ADHD에 대해 cannabis 기반 의약품을 권고하지 않는다. 청소년에게 이러한 신중함은 현재의 증거 기반으로 정당화된다.

공정한 결론은 다음과 같다: 가끔의 노출은 지속적 과도 사용과 같지 않으며, 활동적 사용 중 관찰되는 모든 인지 영향이 금단 후 지속될 것은 아니다. 그러나 ADHD를 가진 청소년에게 cannabis는 이미 부담을 주고 있는 바로 그 뇌 기능과 잘 맞지 않는다. 이것이 임상의들이 이념보다 시점, 빈도, 효능, 사용 패턴에 더 주목하는 이유다.

cannabis와 ADHD 약물: 상호작용이 중요한 지점

상호작용 문제는 보통 너무 좁게 설정되어 묻는다: “cannabis가 내 ADHD 약물의 혈중 농도를 바꾸나?” 경우에 따라 그럴 수 있다. 그러나 실제로 더 즉각적인 문제는 종종 단순한 대사 문제가 아니라 약력학적이다. 사람이 methylphenidate를 시작하고 약간 더 각성되고 정돈된 느낌을 받은 뒤, 수면을 위해 밤에 또는 스트레스 해소를 위해 오후에 THC를 사용한다. 그러면 심박수가 올라가고 수면이 변하며 불안이 바뀌고 판단력이 달라지며 약물이 효과를 내는지 아닌지를 명확히 읽기 어려워진다.

이것이 중요한 이유는 ADHD 치료는 시간에 따른 기능 관찰로 용량을 조절하기 때문이다. 주의력이 좋아졌는가? 충동성이 낮아졌는가? 환자가 잘 자고 있는가? 더 과민해졌는가, 불안해졌는가, 회피적이 되었는가? 규칙적인 cannabis사용은 이러한 신호 하나하나를 흐리게 할 수 있다. 그리고 ADHD 집단이 애초에 cannabis를 사용할 가능성이 더 높다는 점을 감안하면—Lee et al.(2011)은 ADHD 환자가 대조군보다 평생 cannabis 사용에 대해 OR 2.85를 보고했다—이것은 예외적인 경우가 아니다.

Stimulants: methylphenidate, amphetamine, lisdexamfetamine

Stimulant는 NICE NG87을 포함한 많은 지침에서 1차 치료로 남아 있다. 이들 약물은 주로 전두-선조체 회로에서 카테콜아민 신호전달을 증가시켜 작동하며, 특히 도파민과 노르에피네프린에 작용한다. 단 methylphenidate와 amphetamine 계열 제품은 이 작동 방식이 서로 다르다. THC는 주로 다른 위치에서, 주로 CB1매개 신경전달물질 방출 조절을 통해 작용하지만 최종 결과는 환자가 빠르게 느낄 수 있는 방식으로 stimulant 치료와 충돌할 수 있다.

첫 번째 우려는 심혈관계이다. Stimulant는 심박수와 혈압을 올릴 수 있다. THC도 특히 단기적으로, 그리고 내성이 낮은 사용자에서 심박수를 증가시킬 수 있다. 이 둘을 합치면 일부 환자는 심계항진, 흉부 불편감, 떨림 또는 일반적인 ‘과각성’ 상태를 느껴 약물이 자신에게 맞지 않는다고 오해할 수 있다. 때로는 실제로 약물 탓일 수도 있고, 때로는 조합 탓일 수도 있다.

두 번째 우려는 수면이다. 많은 성인 ADHD 환자가 stimulant 약물의 효과 저하를 완화하거나 잠드는 데 도움이 된다고 믿어 cannabis를 사용한다. 그러나 그 함정이 생길 수 있다. THC가 다음날의 졸음, REM 잠복기 단축, 수면 단절, 또는 잔류 인지 둔화를 유발하면 아침에는 ADHD가 제대로 치료되지 않는 것처럼 보일 수 있다. 임상의는 이에 대응해 stimulant 용량을 늘린다. 환자는 낮에는 더 과각성되고 저녁에는 내려오기 위해 cannabis에 더 의존하게 된다. 이는 드문 임상 패턴이 아니다.

또한 THC는 단기적으로 주의력, 작업기억, 반응시간, 판단력을 저하시킬 수 있다는 단순한 사실도 있다. 그래서 stimulant가 핵심 ADHD 증상을 개선하더라도 cannabis는 기능적 개선을 상쇄할 수 있다. 환자는 솔직하게 “내 약물이 집중에 도움이 된다”고 보고할 수 있지만, 저녁이나 낮의 THC 사용이 계획, 과제 전환, 운전, 학업 수행을 저해해 전반적 수행은 더 나쁠 수 있다.

직접적인 대조적 상호작용 임상시험은 드물다. 이 주제에 대한 온라인상의 확신이 가리키는 것보다 근거 기반은 훨씬 빈약하다. 그러나 실제적 위험을 인식하는 데 대규모 무작위대조시험이 필요하지는 않다: 한 약물은 집행기능을 개선하려 처방되고, 다른 약물이 이를 급성으로 손상시킬 수 있다.

amphetamine 염류와 lisdexamfetamine에도 동일한 광범위한 문제가 적용된다. Lisdexamfetamine은 dextroamphetamine으로 전환되는 프로드러그이므로 고전적인 CBD-CYP 이야기처럼 활성화가 특별히 취약하지는 않다. 그렇다고 동시 사용이 무해하다는 뜻은 아니다. 심박수 문제, 불면 문제, 증상 가림 문제는 여전히 존재한다.

Non-stimulants: atomoxetine, guanfacine, clonidine

Non-stimulant는 다른 상호작용 양상을 만든다.

Atomoxetine은 노르에피네프린 재흡수 억제제이며 주로 CYP2D6에 의해 대사된다. 따라서 THC는 주요 대사적 우려가 아니다. 더 큰 문제는 cannabis가 관용성(tolerability)과 증상 해석을 바꾸는지 여부다. Atomoxetine은 불면, 메스꺼움, 식욕감소, 가끔 심박수 또는 혈압 상승을 유발할 수 있다. THC는 일부 환자에서 불안을 악화시키고 동기부여를 감소시키며 집중력을 손상시킬 수 있다. 만약 cannabis사용 환자가 “atomoxetine이 나를 멍하게 만든다”고 보고하면, 그것은 사실일 수도 있고 부분적으로 사실일 수도 있고 THC 효과, 수면 불량, 또는 사용 사이의 금단으로 혼재된 것일 수도 있다.

환자가 다약제(polypharmacy)를 복용하는 경우 CBD는 THC보다 여기서 더 많은 관심을 받을 가치가 있다. CBD는 특히 CYP2C19와 CYP3A4를 억제하며 여러 효소를 억제할 수 있고, 약물 레짐 전체에 걸쳐 약물 노출에 영향을 줄 수 있다. 많은 성인 ADHD 환자는 또한 SSRI, 수면제, 항히스타민제 또는 기타 정신과 약물을 복용한다. 바로 그 지점에서 상호작용 위험이 쌓이기 시작한다.

Guanfacine과 clonidine, 둘 다 alpha-2 작용제는 또 다른 실용적 문제를 야기한다: 진정과 혈압 영향이다. 이 약물들은 흔히 과다활동, 충동성, 수면 문제, 틱 또는 stimulant 보조요법으로 사용된다. 특히 THC가 풍부한 제품을 포함한 cannabis는 진정, 어지러움, 조정력 저하를 유발할 수 있다. 병용 사용은 피로, 어지러움, 기립성 증상, 기능적 둔화를 증가시킬 수 있다. 환자는 guanfacine이 “너무 진정시킨다”고 생각할 수 있지만 실제 문제는 저녁의 cannabis와 guanfacine과 불충분한 수면의 조합일 수 있다.

혈압은 반대 방향으로 또는 불안정하게 움직일 수도 있다. Guanfacine과 clonidine은 대개 혈압과 심박수를 낮추는 반면 THC는 초기에는 심박수를 올리고 일부 사용자에게 어지러움이나 기립성 증상을 유발한다. 그 불일치는 불쾌하고 예측 불가능하게 느껴질 수 있다. 환자는 단지 “기분이 이상하다”고만 알게 된다.

이것이 약물 용량 조절을 복잡하게 만드는 지점이다. Guanfacine 용량을 늘리고 환자가 동시에 cannabis 사용 빈도나 제품 유형을 바꾸면 귀인이 급속히 약해진다. 과민성이 alpha-2 작용제 때문에 개선되었나, 아니면 cannabis 사용 감소 때문인가? 피로가 clonidine, CBD, THC, 혹은 이들 모두에서 왔는가? 안정된 기준선이 없으면 적절한 처방이 더 어려워진다.

CBD and CYP-mediated interactions

CBD는 상호작용 논의에서 “더 안전한” 카나비노이드라는 평판을 가지고 있다. 중독성 측면에서 THC보다 안전한 것은 흔히 사실이다. 그러나 약물 상호작용 측면에서 덜 중요하다고 보기는 어렵다.

CBD는 CYP2C19와 CYP3A4를 억제할 수 있으며 임상적으로 의미 있는 용량에서는 동시 투여 약물의 농도를 바꿀 수 있다. 일부 상황에서는 UGT 경로와 수송체에도 영향을 미칠 수 있다. 요점은 모든 라벨에 CBD라고 적힌 병이 큰 상호작용을 일으킬 것이라는 뜻이 아니다. 요점은 CBD가 특히 여러 약물을 복용하는 환자에서 대사 차트상 더 중요할 가능성이 높다는 것이다.

ADHD 약물 단독으로 보면 상황은 혼재되어 있다. Methylphenidate는 주로 CYP3A4나 CYP2C19 문제가 아니다. Amphetamine 계열도 많은 정신과 약물보다 이러한 경로에 덜 의존한다. Atomoxetine은 주로 CYP2D6이다. 따라서 “모든 ADHD 약물과 CBD가 주요 상호작용을 일으킨다”고 단순화하는 글은 과장된 것이다.

그러나 현실의 ADHD 환자는 종종 한 가지 이상의 약물을 복용한다. 불안이나 우울증을 위한 SSRI. 수면을 위한 trazodone이나 hydroxyzine. 프로톤 펌프 억제제. 어쩌면 항정신병약, 벤조디아제핀, 항경련약, 또는 편두통 약물. 갑자기 CBD는 훨씬 더 관련성이 커진다.

용량도 중요하다. 처방용 cannabidiol 데이터는 저용량 소비자 사용에서 함부로 일반화되어서는 안 되지만, 이들 데이터는 CBD가 임상적으로 의미 있는 상호작용을 일으킬 수 있음을 증명한다. Epidiolex(미국 FDA 승인된 cannabidiol 제품)는 적응증에 따라 유지 용량이 대체로 10–20 mg/kg/일 범위에서 연구되었으며—이는 많은 일반 소비 패턴보다 훨씬 높은 용량이다. 이것이 낮은 용량이 상호작용이 전혀 없다는 뜻은 아니다; 상호작용의 확률과 크기는 용량, 제품 일관성, 그리고 나머지 약물 레짐에 따라 달라진다.

Cardiovascular, psychiatric, and functional interaction risks

가장 중요한 상호작용은 가장 기술적인 것이 아닐 수 있다: 동시 사용은 무엇이 ADHD를 치료하고 무엇이 악화시키는지 판단하기 어렵게 만든다.

심혈관 측면에서 가장 명확한 우려는 stimulant와의 부가적 부담이다. 기저에 빈맥, 불안, 공황 증상, 고혈압, 구조적 심장병 또는 가족력이 있어 stimulant 처방에서 이미 더 신중해야 하는 환자는 THC가 중립적이라고 가정해서는 안 된다. 건강한 성인에서도 두 약물을 병용한 후 심장이 두근거리는 느낌은 응급실 방문, 약물의 급작스런 중단, 또는 부적절한 복약 순응으로 이어질 수 있다.

정신과적으로 THC는 취약한 사람에서 불안, 공황, 과민성, 편집증, 불면을 악화시킬 수 있다. ADHD는 이미 불안 및 기분 장애와 높은 공존률을 가지고 있다. 치료 조정 기간에 cannabis가 더해지면 임상의는 cannabis 관련 활성화를 stimulant의 부작용으로 오분류할 수 있고, 또는 불안과 수면 장애의 원인으로서 나타나는 cannabis 금단을 놓칠 수 있다.

기능적으로는 둔감한 문제가 있다: 판단력 저하가 약물의 이득을 무효화할 수 있다. Stimulant는 아침에 지속적 주의를 개선할 수 있다; 그러나 나중에 THC가 조직력, 안전한 운전, 학습 유지 또는 업무 수행을 무너뜨릴 수 있다. 환자들은 종종 이것을 균형 문제라고 묘사한다. 때로는 단지 서로 반대되는 두 효과다.

근거는 cannabis가 핵심 ADHD 증상에 대한 근거 기반 치료라는 것을 지지하지 않는다. Cooper et al.(2017)의 30명 성인 대상 nabiximols 소규모 시험은 다중검정 보정 후 주요 인지 결과에서 유의한 이득을 보이지 못했다. Bass와 Linz(2023)는 문헌이 전반적으로 빈약하며 무작위 시험이 단 한 건뿐이고 증상 중심 데이터가 매우 제한적이라고 결론지었다. 따라서 cannabis가 ADHD 약물 요법에 들어오면 더 안전한 가정은 “보조 치료”가 아니라 개별 환자에서 증명되기 전까지는 “잠재적 혼동 요인(potential confounder)”이다.

임상적 결론은 이렇다. 공황도 아니고 도덕적 단정도 아니다. 단지 귀인(Attribution)을 더 정확히 하자는 것이다. 용량을 안정화하고 솔직한 보고를 장려하며 심박수, 혈압, 수면, 불안, 그리고 일상 기능에 주의를 기울이고—ADHD 치료가 갑자기 판독하기 어려워질 때 cannabis가 신호를 흐리고 있는지 의심하는 문턱을 낮추는 것—이 그것이다.

Patient experiences: why some people with ADHD say cannabis helps

환자 보고는 사람들이 실제로 관리하려고 하는 것을 알려주기 때문에 중요하다. 다만 그것이 효능 문제를 결론짓는 것은 아니다.

ADHD와 cannabis가 온라인에서 논의될 때 그 구분은 쉽게 흐려진다. 어떤 사람은 “머리가 느려진다”, “드디어 잠이 온다”, “덜 날카롭고 압도감이 줄었다”고 진실되게 말할 수 있다. 그런 경험들은 임상적으로 관련성이 있다. 미처 치료되지 않은 증상, 약물의 부작용, 불안, 불면, 트라우마 또는 번아웃을 가리킬 수 있다. 그러나 그것만으로는 지속적 주의력, 작업기억, 계획 능력, 억제 기능과 같은 ADHD의 핵심 결손이 개선되었다는 것을 증명하지 못한다.

삶의 경험과 임상시험 증거 사이의 그 격차는 이 주제의 중심적 긴장 중 하나다. 근거는 여전히 빈약하다. Bass와 Linz의 2023년 체계적 문헌고찰은 기준을 충족하는 연구가 20개에 불과했고, 이 중 무작위 대조시험은 1개, ADHD 증상을 직접 다룬 관찰연구는 3개뿐이라고 밝혔다. 가장 잘 알려진 시험인 Cooper 등(2017)은 성인 30명을 대상으로 nabiximols를 시험했고, 주요 인지 결과는 다중 검정 보정 후 유의하지 않았으나 일부 2차 지표는 과다활동-충동성과 감정 변동성에서 가능성 있는 이득을 시사했다. 흥미로운 결과이지만 증명은 아니다.

Reported benefits: sleep, restlessness, emotional intensity, medication side effects

성인 ADHD 환자가 이득을 설명할 때, 그들은 종종 교과서적인 부주의 점수를 말하는 것이 아니다. 그들은 일상생활을 버겁게 만드는 ADHD의 측면에 대해 말하고 있다.

수면 문제가 흔한 예다. 많은 ADHD 환자는 수면 지연, 밤의 과도한 생각, 또는 “피곤한데 꺼지지 않는” 패턴으로 고생한다. THC-dominant 제품은 단기적으로 진정감이 들 수 있고, 일부 사람들은 이를 자신의 ADHD를 치료한다고 해석한다. 그러나 직접적인 목표는 주의력 문제가 아니라 불면증일 수 있다. 두 문제는 동일하지 않다.

안절부절 못함(restlessness)도 자주 거론되는 이유다. 일부 사용자들은 내적 불안감이 줄고, 걷고 싶은 충동이 줄며, 신체가 더 조용해진다고 묘사한다. 과다활동이 외적 행동보다 내적으로 표현되는 사람들에게는 이것이 증상 조절처럼 느껴질 수 있다. 감정적 강도도 자주 언급된다. 성인 ADHD 환자는 거절 민감성, 과민함, 급격한 기분 변화, 과자극감(overstimulation)을 흔히 보고한다. 만약 cannabis가 각성을 둔화시키거나 몇 시간 동안 감정 반응성을 약화한다면, 그것은 큰 완화로 경험될 수 있다.

그다음으로 약물의 여파가 있다. 중추신경자극제는 많은 환자에게 도움이 되지만 모두가 잘 견디는 것은 아니다. 식욕 저하, 불면, 반동성 과민성, 불안, “과도한 활성감” 등은 사람들로 하여금 대체물을 찾거나 긴장을 완화할 무언가를 찾게 만든다. 일부 환자들은 자극제 효과에서 내려오고 식욕을 회복하거나 잠들기 위해 저녁에 cannabis를 사용한다고 보고한다.

이러한 보고들이 상상에 불과하다고 일축해서는 안 된다. 이들은 종종 일관된 자기관리 시도다. 그러나 또한 비특이적이다. 긴장 완화, 진정, 감정 둔화는 실제로는 인접 문제를 치료하는 것인데도 ADHD 치료로 잘못 해석될 수 있다.

Why subjective benefit can coexist with objective impairment

여기서 논의는 많은 사람이 예상하는 것보다 더 복잡해진다.

사람은 더 차분하고 덜 압도된다고 느끼는 동안에도 주의력이나 작업기억 검사에서 더 나쁜 성적을 낼 수 있다. 이 두 가지는 동시에 일어날 수 있다.

THC는 CB1 수용체에 대한 부분작용제로 작용하여 각성, 보상, 정보 처리 네트워크의 신호 전달을 변화시킨다. 주관적으로는 긴장을 줄이고, 들어오는 자극의 범위를 좁히거나, 산만함을 덜 감정적으로 시급하게 느끼게 할 수 있다. 사용자 관점에서는 이것이 “이제 집중할 수 있다”로 인식될 수 있다. 그러나 객관적 검사는 반응 시간이 느려지고, 단기 기억이 약해지며, 오류 감시능력이 떨어지고, 주의 집중의 일관성이 떨어진다는 것을 보여줄 수 있다. NIDA와 Volkow의 cannabis와 인지에 관한 연구들은 반복적으로 그 방향을 가리켜 왔다. 안도감이 든다고 해서 실행기능이 향상된다는 보장은 없다.

다음과 같이 생각해보라. 만약 어떤 사람이 소음, 감정, 불면, 자극제의 반동 때문에 압도당하고 있다면, 반응성이 줄어드는 것이 실제 인지 처리량이 떨어지더라도 향상된 집중처럼 느껴질 수 있다. 경험은 실제다. 해석이 틀릴 수 있다.

기대효과도 중요하다. 누군가가 cannabis가 자신에게 집중을 돕는다고 강하게 믿으면, 그 믿음은 그들이 주목하는 것과 놓치는 것을 형성할 수 있다. 선택 편향도 중요하다. 피해를 느낀 사람들은 사용을 중단하고 게시를 멈추는 경우가 많고, 도움을 느낀 사람들은 자가치료자로 자신을 규정하고 이야기를 전할 가능성이 크다. 동반질환은 상황을 더욱 흐리게 한다. ADHD에 불안이나 트라우마 관련 과각성이 함께 있다면, 불안 감소는 ADHD 개선으로 경험될 수 있다.

이것이 환자 진술을 진지하게 받아들여야 하지만 임상적 증거로 승격시켜서는 안 되는 이유다. 주관적 완화는 한 종류의 데이터다. 통제된 인지 결과는 또 다른 종류다.

The role of dose, THC:CBD ratio, route of administration, and tolerance

환자 경험은 제품 변수에도 매우 민감하다.

용량이 우선이다. 낮은 용량의 THC는 어떤 사람에게는 진정적으로 느껴지고 다른 사람에게는 불안정을 초래할 수 있다. 더 높은 용량은 기억, 주의, 반응 시간을 손상시킬 가능성이 높고, 일부 사용자에서는 불안을 증가시키거나 편집증을 유발하기도 한다. 이것만으로도 광범위한 주장을 신뢰할 수 없게 만든다.

THC:CBD ratio는 중요하다. THC와 CBD는 약리학적으로 다르다. THC는 주로 취함과 관련된 인지손상의 주된 원인이다. CBD는 CB1에 대한 친화도가 낮아 THC의 효과를 단순히 반대로 재현하지는 않지만, 일부 사용자에게는 불안, 각성, 진정에 영향을 줄 수 있다. 어떤 제품이 “내 ADHD를 돕는다”고 말하는 사람들은 주로 수면이나 불안을 바꾸는 특정 조합에 반응하는 것일 수 있다. 핵심 ADHD 증상에 대한 치료로서 CBD를 확립하는 고품질 근거는 여전히 없다.

투여 경로는 전체 경험을 바꾼다. 흡입형 cannabis는 작용이 빠르기 때문에 그 느낌을 증상 완화와 연관짓기 쉬운 반면, 급격한 최고농도를 만들어 반복 복용을 초대할 수 있다. 경구 제품은 늦게 발현하고 지속시간이 길어 일부 사람들은 저녁 사용을 선호하지만, 지연된 효과 때문에 용량 찾기가 불규칙해질 수 있다. 빠른 발현은 설득력이 있지만 안정적 치료 효과와 같지 않다.

내성은 또 다른 층을 더한다. 초기의 진정이나 완화는 규칙적 사용으로 사라질 수 있고, 일부 사람들은 용량을 늘리게 된다. 그 시점에서 자가치료와 cannabis 사용장애 사이의 경계가 흐려질 수 있다. 이미 물질 사용 위험이 높아진 집단에서는 특히 그렇다. Lee 등(2011)의 메타분석은 ADHD가 있는 개인은 대조군에 비해 평생 cannabis 사용에 대한 오즈비가 2.85임을 발견했다. 따라서 이득을 보고할 가능성이 가장 높은 사람들은 반복 사용으로 인한 문제에 취약한 그룹이기도 하다.

정직한 결론은 “환자들이 틀렸다”도 아니고 “환자들이 cannabis의 효능을 증명했다”도 아니다. 많은 ADHD 환자가 실제 고통을 관리하기 위해 cannabis를 사용하고 있는 반면, 현재 임상 근거는 cannabis가 ADHD 자체를 일관되게 치료한다는 것을 보여주기에는 여전히 크게 부족하다는 것이다.

Medical guidelines and professional consensus

현재의 임상 지침은 온라인 토론보다 훨씬 덜 모호합니다. 주요 ADHD 지침들은 ADHD 치료로서 cannabis나 CBD를 권고하지 않습니다. 이는 부주의, 과잉행동, 충동성 같은 핵심 증상에 적용되며 소아 및 성인 치료 전반에 걸쳐 동일합니다. 근거 기반이 단순히 너무 부족합니다.

이 입장은 환자 경험을 무시해서 나온 것이 아닙니다. 실제 문헌을 저울질한 결론입니다. Cooper et al. (2017)은 nabiximols(THC/CBD 스프레이)를 성인 ADHD 환자 30명을 대상으로 소규모 무작위배정 위약대조 파일럿 시험에서 평가했습니다. 일차 인지 결과는 다중검정 보정 후 통계적으로 유의하지 않았습니다. 이후 Bass and Linz (2023)은 이 분야를 검토하여 기준을 충족하는 연구가 20개에 불과하며, 그중 ADHD 증상에 직접적으로 대응하는 무작위시험은 1건, 관찰연구는 3건뿐이라고 결론지었습니다. 이는 임상 지침이 cannabinoid를 ADHD 치료로서 권고하기에는 불충분한 근거입니다.

American Academy of Pediatrics and mainstream ADHD care pathways

미국소아과학회(AAP)는 표준 ADHD 치료 경로에 cannabis를 넣고 있지 않습니다. AAP의 ADHD 지침은 확립된 접근법에 초점을 맞추고 있습니다: 어린 아이들에겐 부모 행동훈련과 학교 기반 지원, 약물이 필요할 때는 FDA 승인 약물과 적절한 행동중재를 병행하는 것입니다. 일상 임상에서는 메틸페니데이트와 암페타민 제제가 많은 환자에서 1차 선택으로 남아 있으며, 선택적 경우에는 atomoxetine, guanfacine, 또는 clonidine이 사용됩니다.

이는 보수적 태도를 위한 보수성이 아닙니다. ADHD는 흔하고 기능장애를 초래하며 치료 가능하므로, 지침 그룹은 치료가 이득이 위해 해를 능가한다는 증거를 기대합니다. cannabis는 그 기준을 충족하지 못했습니다. CBD도 마찬가지입니다. 내인성 cannabinoid 시스템, 도파민 신호 전달, 또는 정서 조절에 관한 기전적 가설은 흥미롭지만, 기전 자체가 효과의 증거는 아닙니다. FDA 승인 처방용 CBD 제품인 Epidiolex는 특정 발작 장애에 대해 승인된 것이며 ADHD에 대한 승인은 없고, 연구에서 사용된 용량은 시중의 대부분의 일반 판매 CBD 제품보다 훨씬 높은 용량이었습니다. 그 자료를 ADHD 치료에 임의로 전용할 수는 없습니다.

소아 관련 지침은 특히 엄격합니다. AAP와 관련 소아과 자료들은 어린이와 청소년의 cannabis 노출에 대해 경계합니다. ADHD를 가진 청소년은 이미 충동성, 조기 약물 시작, 학업 문제에 대한 위험이 높기 때문입니다. NIDA 등 공중보건 검토에서도 청소년기의 cannabis 노출이 주의력, 학습, 실행기능에 영향을 줄 수 있음을 계속 경고하고 있으며, 그 영향의 크기와 지속성은 연구 설계와 금단 기간에 따라 다릅니다.

따라서 주류 치료에서는 표준 치료를 시도하기 전에 cannabis가 시도해볼 가치가 있는지 묻지 않습니다. 대신 진단이 정확한지, 공존질환이 상황을 복잡하게 만드는지, 근거기반 치료가 잘 제공되었는지를 묻습니다.

NICE guidance and international clinical practice

영국의 NICE 지침 NG87도 동일하게 명확합니다. 구조화된 비약물적 중재를 포함한 확립된 ADHD 치료를 권고하며, 약물이 필요한 경우에는 특정 상황에서 methylphenidate, lisdexamfetamine, dexamfetamine 또는 atomoxetine과 같은 약제를 사용하도록 권장합니다. Cannabis 기반 의약품은 ADHD의 권고 치료가 아닙니다.

이는 국제적 관행과도 부합합니다. 캐나다의 소아과 지침과 정신의학적 검토들도 특히 청소년에 대해 같은 입장을 취했습니다. 일부 임상의들은 이 주제가 왜 반복적으로 제기되는지 이해한다고 인정합니다: 성인 ADHD 환자들이 수면, 안절부절, 정서 불안정, 불안 완화 또는 자가진단한 자극제의 부작용을 상쇄하기 위해 cannabis를 사용한다고 보고하기 때문입니다. 이러한 보고는 임상적으로 중요하지만 ADHD에 대한 효능을 입증하지는 않습니다.

역학적 자료는 실제로 치료 근거보다 더 강합니다. Lee et al. (2011)은 ADHD가 있는 개인이 대조군에 비해 평생 cannabis 사용에 대해 오즈비 2.85를 가졌다는 것을 발견했습니다. Bass and Linz (2023)도 성인 ADHD 환자가 cannabis 사용 및 cannabis 사용장애의 위험이 증가할 수 있다고 결론지었습니다. 다시 말해, 전문가 합의는 cannabis가 모든 환자를 악화시킨다는 증거보다는 높은 사용률과 치료적 이득에 대한 약한 근거 사이의 불일치에 의해 주도됩니다.

환자에게 주는 실무적 요지는 간단합니다: 치료 결정은 진단, 증상 양상, 동반 질환, 연령, 약물 및 물질 사용력을 검토할 수 있는 면허 있는 임상의와 함께 내려야 합니다. 그러한 검토 없이 환자가 스스로 cannabis나 CBD로 ADHD를 자가치료하는 것은 근거 기반 치료가 아닙니다.

What clinicians are advised to screen for when ADHD and cannabis overlap

ADHD와 cannabis가 겹칠 때, 임상의는 “cannabis가 도움이 되는가?”라는 단일 질문에 집착하기보다 포괄적으로 선별하는 것이 권장됩니다. 첫 번째 선별은 물질 사용 자체입니다: 사용 빈도, 효력(강도), 투여 경로, 사용 시작 연령, 사용 이유, 통제 상실, 내성, 금단, 그리고 사용이 cannabis 사용장애 기준을 충족하는지 여부입니다. 미국에서는 이것이 대규모로 중요합니다. SAMHSA는 2023년에 12세 이상 인구 중 6,180만 명이 지난 1년간 마리화나를 사용했으며 1,920만 명이 마리화나 사용장애 기준을 충족한다고 추정했습니다.

두 번째 선별은 정신과적 공존질환입니다. 불안, 우울, 양극성 증상, 트라우마, 불면증, 품행문제는 모두 ADHD의 표현형과 cannabis 사용 동기를 형성할 수 있습니다. 환자가 cannabis가 “내 ADHD에 도움이 된다”고 말할 때 실제로는 초조함을 진정시키거나 수면 개시를 돕거나 불안을 완화하는 효과일 수 있습니다. 어떤 증상이 실제로 치료되고 있는지에 따라 치료 계획이 달라지므로 이 구분은 중요합니다.

세 번째 선별은 치료 순응도와 치료의 질입니다. 환자가 처방대로 자극제나 비자극제 약물을 복용하고 있는가? 부작용 때문에 cannabis로 대체하고 있는가? 행동적 지원이 제공되고 있는가? 용량을 건너뛰거나 약을 간헐적으로 복용하거나 식욕감퇴, 불면, 과민성 또는 낙인 때문에 치료를 중단하고 있는가? Cannabis 사용은 때때로 치료가 부족한 ADHD를 시사할 수 있습니다. 또한 불충분한 순응, 부작용 또는 새로 발생하는 물질 문제를 시사할 수도 있습니다.

임상의는 또한 안전성과 약물 상호작용 문제를 검토합니다. THC는 주의력을 저하시킬 수 있고 심박수를 증가시킬 수 있습니다. 자극제도 심박수와 혈압을 상승시킬 수 있습니다. 직접적인 통제된 상호작용 연구는 제한적이지만, 동시 사용은 심혈관 부담, 수면 교란, 불안, 집중력 추가 저하와 같은 실무적 우려를 초래할 수 있습니다. CBD는 다른 문제를 제기합니다: 약물 대사입니다. CBD가 CYP2C19 및 CYP3A4와 같은 효소를 억제할 수 있기 때문에 항우울제, 항간질제 또는 기타 정신약물이 포함된 전체 약물 목록을 검토해야 합니다.

전문가 합의는 이 지점에 도달했습니다: cannabis를 ADHD 치료로 권고하지 말고, 사용이 있을 때는 주의 깊게 선별하며, 단지 진단명만이 아니라 전체 임상 양상을 치료하라는 것입니다.

임상의와 환자를 위한 실용적 근거 기반 프레임워크

임상적으로 유용한 질문은 거의 “cannabis가 ADHD에 도움이 되는가?”라는 광범위한 문장이 아니다. 보통은 더 좁고 답하기 쉬운 질문이다: 환자가 바꾸려고 하는 증상은 무엇인가, 언제 cannabis가 도움이 되거나 해가 되는가, 다른 어떤 요소들이 동시에 작용하고 있는가, 그리고 그 이후에 어떤 객관적 기능이 좋아지거나 나빠지거나 변하지 않는가. 이는 중요하다. 현재 근거는 핵심 ADHD 증상에 대해 cannabis를 근거기반 치료로 지지하지 않으며, 역학은 ADHD를 가진 사람이 cannabis를 사용할 가능성이 더 높고 cannabis 관련 문제를 경험할 가능성도 더 높다는 점을 보여주기 때문이다. Lee 등은 2011년에 ADHD에서 평생 cannabis 사용의 오즈비가 2.85라고 보고했다. Bass와 Linz는 2023년에 증상 이득을 직접적으로 검증한 문헌이 빈약하며 ADHD 증상에 관해 무작위임상시험 1건과 관찰연구 3건만 존재한다고 밝혔다. AAP와 NICE의 가이드라인은 여전히 임상의에게 cannabis가 아니라 표준 ADHD 치료를 권고하고 있다.

cannabis의 이득에 귀속시키기 전에 물어야 할 질문들

우선 타이밍부터 물어보라. 환자가 몇 분 내로 나아졌는가, 한 시간 후에 나아졌는가, 오직 밤에만 그런가, 아니면 오직 다음날 아침에만 그런가? 빠른 진정 효과는 주의력 조절의 향상이라기보다 진정(sedation), 불안 감소, 또는 각성제 효과 소진(rebound)의 완화일 수 있다. 조용한 저녁 환경에서만 집중력이 좋아진다면, 낮에 작업을 지속하거나 수업에 참석하거나 마감일을 지키거나 안전하게 운전할 수 있게 된 것과는 다른 의미다.

그다음 어떤 증상이 변했는지를 물어보라. “ADHD가 좋아졌다”는 진료를 안내하기에는 너무 광범위하다. 안절부절, 과민성, 수면 시작, 식욕, 정서 불안정성, 지루한 과제를 끝내는 능력 중 무엇이 개선되었는가? 여기서 THC와 CBD는 서로 바꿔 말할 수 없다. THC는 일부 사람에게 주관적 긴장감 감소를 줄 수 있으나 단기 기억, 처리 속도, 과제 수행 능력을 손상시킬 수 있다. CBD는 약리학적으로 다르며 종종 무해한 ADHD 치료제로 논의되지만, 핵심 ADHD 증상에 대해 CBD를 확립하는 고품질 근거는 없다. 처방 CBD 제품인 Epidiolex도 적응증에 따라 일반 소매 CBD 사용보다 훨씬 높은 용량, 보통 10에서 20 mg/kg/day의 범위로 연구되었으므로 일상적 사용으로부터의 단순한 외삽은 신뢰가 약하다.

용량과 제형에 대해 물어보라, 설령 답이 정확하지 않더라도. 흡입형 THC 고함량 제품, 경구용 식용제품, 혼합 THC/CBD 제품, 분리된 CBD는 매우 다른 시간 경과와 부작용을 초래할 수 있다. 환자가 사용량을 추정할 수 없다면 노출이 알려져 있다고 가장하지 마라. 그 불확실성 자체가 주장된 치료 효과에 대한 신뢰도를 낮춰야 한다.

마지막으로 주장의 효과를 기능에 대해 검증하라. 과제가 제출되고 있는가? 출근·출석이 나아졌는가? 실수가 줄었는가? 물건을 잃어버리거나 약속을 놓치거나 과제를 도중에 포기하는 일이 줄었는가? Cooper 등(2017)의 성인 ADHD 30명 대상 nabiximols 파일럿 시험은 다중 검정 보정을 한 이후 주요 인지 이득을 통계적으로 유의하게 보여주지 못했다. 환자의 “더 정상적으로 느껴진다”는 보고는 여전히 주관적으로 실체가 있을 수 있지만, 집행기능에 대한 유효성을 추정하기에는 충분하지 않다.

cannabis 사용이 치료가 부족한 ADHD나 동반질환을 가리고 있을 때

ADHD에서의 cannabis 사용은 다른 문제를 스스로 관리하려는 맥락에서 이해될 때 더 타당한 경우가 많다. 흔한 대상은 불면증, 불안, 각성제의 부작용, 우울 기분, 트라우마 관련 과각성, 약물 효과 소진 후의 야간 반동 등이다. 누군가가 cannabis만이 자신을 진정시키게 한다고 말한다면, 그들이 치료받지 않은 수면지연, 공황 증상, 사고의 과속, 또는 약물 처방이 용량이 너무 강하거나 지속시간이 짧거나 투여 시기가 부적절한지 면밀히 살펴보라.

이것이 바로 놓친 ADHD 치료가 눈앞에 드러나 있는 경우다. 한 환자는 주간 증상이 여전히 잘 통제되지 않아 매일 밤 cannabis를 사용할 수 있다. 이때 취침 시간이 그들이 쌓인 불안감 전체를 처음으로 느끼는 순간이 된다. 또 다른 환자는 하루종일 많은 노력을 들여 감추다가 퇴근 후 탈진과 과민으로 인해 cannabis를 사용할 수 있다. 두 경우 모두 cannabis 사용은 성공적인 ADHD 중재라기보다 충족되지 않은 치료 필요의 신호일 수 있다.

동반질환 선별은 선택사항이 아니라 일상적 절차여야 한다. 불안장애, 우울증, PTSD, 양극성장애, 학습장애, 물질 사용장애는 모두 상황을 바꾼다. 연령 역시 마찬가지다. 청소년의 경우 더욱 신중해야 한다. ADHD는 조기 물질 사용 시작과 위험 감수 행동과 연관되며, 공중보건 검토들은 신경발달기 동안의 cannabis 노출—특히 주의력과 인지에 관한—에 대해 계속 경고하고 있다. 효과의 정확한 크기와 지속성은 연구마다 다르다.

실제 임상현장에서 주의깊은 모니터링 계획의 모습

합리적 계획은 판단 없는 비판단적 기초선에서 시작한다. ADHD 증상, 수면, 불안, 기분, 식욕, 관련 시 심박수와 혈압, 그리고 학교·직장·가정에서의 실제 기능을 문서화하라. 모든 약물을 나열하라: 각성제의 투여 시간, atomoxetine, 항우울제, 진정제, 일반의약품도 포함한다. CBD가 관련되어 있다면 불활성이라는 가정 대신 CYP 경로를 통한 상호작용 위험을 검토하라.

그다음 몇 주 동안 패턴을 전향적으로 추적하라. 간단한 일일 기록이 효과적이다: cannabis 제품 유형, 추정 용량, 사용 시간, 사용 이유, 각성제 용량 및 투여 시간, 수면 시작, 각성(중간 각성), 다음날 각성도, 불안 수준, 그리고 근무 시간, 완료된 과제 수, 운전 자신감 같은 한두 개의 기능 지표. 이것이 없으면 기억과 기대효과가 지배한다.

명확한 의사결정 지점을 설정하라. cannabis 사용 후 수면은 좋아지지만 아침 주의력이 나빠진다면 그대로 명시하라. THC가 과민성을 줄이지만 마감일 준수가 줄어든다면 그것은 순수한 ADHD 이득이 아니다. 사용이 증가하거나 내성이 생기거나 정상적으로 느끼기 위해 cannabis가 필요해지면 cannabis 사용장애를 선별하라. SAMHSA는 2023년에 12세 이상 1,920만 명이 마리화나 사용장애 기준을 충족한 것으로 추정했다; 이 위험은 이론적인 것이 아니다.

최종 목표는 승인이나 지지가 아니다. 문제로 삼고 있는 것이 무엇인지, 어떤 근거가 존재하는지, 어떤 피해가 나타나는지, 그리고 표준 ADHD 치료가 우선 최적화되었는지에 대한 구조화된 판단이 목표다. 이 프레임워크는 대중적 논의보다 더 엄격하며, 훨씬 더 유용하다.

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