Cannabis والسكري: حقائق عن سكر الدم وCBD وTHC

جدول المحتويات

لماذا يعد سؤال cannabis ومرض السكري أصعب مما تقر به معظم المقالات

التصحيح الأول بسيط: "cannabis ومرض السكري" ليس سؤالاً واحداً. إنها عدة أسئلة. THC ليس CBD. CBD ليس THCV. الزهرة المدخنة ليست مستخلصاً فموياً، ولا أي منهما يعادل كانابينويد صيدلاني منقّى. السكري من النوع الأول ليس السكري من النوع الثاني. تغيير في الشهية أو الوزن أو الألم العصبي أو الغثيان ليس متماثلاً مع تحسن في السيطرة على الجلوكوز. حالما تُفصَل هذه التمايزات، تبدو الأدلة أقل ترتيباً مما تقترحه الملخّصات على الإنترنت.

هناك حجة علمية قوية بأن endocannabinoid system يساعد في تنظيم الصحة الأيضية. لا توجد، في الوقت الحاضر، حجة سريرية قوية أن استخدام cannabis يحسّن نتائج السكري على نطاق واسع. هذان ادعاءان مختلفان، وكثير من المقالات تخلط بينهما.

الادعاء الذي يطرحه الجميع: هل يقلل cannabis مستوى السكر في الدم؟

عادةً ما يستند هذا الادعاء إلى دراسات ارتباطية. المثال الأكثر استشهاداً به هو تحليل NHANES لــ Penner وBuettner وMittleman عام 2013 في المجلة الأمريكية للطب. كان مستخدمو cannabis الحاليون لديهم مستويات إنسولين صائم أقل بنسبة 16%، وHOMA-IR أقل بنسبة 17%، ومحيط خصر أصغر بحوالي 1.5 بوصة مقارنةً بمن لم يستخدموه أبداً. Muniyappa وزملاؤه، في رعاية مرضى السكري في نفس العام، وجدوا أيضاً بعض الارتباطات القلبية الأيضية المواتية في بيانات NHANES.

مثير للاهتمام؟ نعم. دليل على أن cannabis يخفض سكر الدم؟ لا.

تستطيع المجموعات المقطعية إظهار أن شيئين يسيران معاً. لا تستطيع إظهار أن أحدهما سبب الآخر. العمر الأصغر، التعرض التراكمي الأقل، أنماط النشاط، النظام الغذائي، التقليل من الإبلاغ، السببية العكسية، وفروق المنتجات كلها قد تشوّه الصورة. انخفاض مؤشر كتلة الجسم في مجموعة مستخدمي cannabis لا يعني أيضاً A1c أفضل أو مضاعفات أقل أو إدارة أنسولين أكثر أماناً.

تؤثر مشكلة الخصوصية حسب المركب أيضاً. THC يمكن أن يزيد الشهية بشكل حاد، ويغيّر الحكم، ويرفع معدل ضربات القلب، ويغيّر سلوك الأكل. لدى CBD مبرر مضاد للالتهاب لكنه ضعيف الدليل المباشر فيما يخص السيطرة على الجلوكوز. THCV له خصائص دوائية مميزة ولا ينبغي ضمه إلى أي منهما.

لماذا تشير الدراسات الرصدية والتجارب السريرية في اتجاهات مختلفة

ميكانيكياً، القصة حقيقية. إشارات CB1 متدخلة في الشهية وتكوين الدهون وحساسية الإنسولين وتوازن الطاقة عبر الدماغ والكبد والأنسجة الدهنية والعضلات والبنكرياس. في السمنة ومتلازمة الأيض، يبدو أن نغمة endocannabinoid مختلة؛ تظهر بعض المجموعات ارتفاعاً في anandamide و2-AG. لهذا السبب تناول باحثو الأيض النظام بجدية قبل أن يصبح CBD اتجاهاً استهلاكياً.

أوضح دليل جاء من استهداف CB1 مباشرة. في الفئران، أظهر Ravinet Trillou وآخرون عام 2004 أن الحصار المزمن لـCB1 بواسطة rimonabant خفّض استهلاك الطعام وزيادة الوزن. في البشر، وجدت تجربة RIO التي أجراها Després وGolay وSjöström وزملاؤهم عام 2005 أن rimonabant حسّن الوزن ومؤشرات الأيض القلبية، مع فقدان وزن يزيد بنحو 4.7 كجم مقارنةً بالدواء الوهمي بعد سنة. التحليل التلوي لــ Christensen وآخرين في لانست عام 2007 دعم الفائدة الأيضية. ثم قضت الآثار النفسية الضائرة على مستقبل هذا الدواء سريرياً.

هذا لا يعني أن تدخين cannabis مفيد أيضياً. إنه يعني أن endocannabinoid system مهم.

التجارب التدخّلية البشرية مع الكانابينويدات أضعف بكثير. التجربة العشوائية الرئيسية هي Jadoon وآخرون في رعاية مرضى السكري (2016)، التي خصصت 62 مريضاً من مرضى السكري من النمط الثاني غير المعالج بالأنسولين إلى CBD أو THCV أو كلاهما أو دواء وهمي. خفضت THCV الجلوكوز البلازمي الصائم وحسّنت بعض مؤشرات وظيفة خلايا بيتا. لم يظهر CBD تأثيراً جلوكوزياً ذا دلالة إحصائية.

موقف المقال: الآلية حقيقية، وادعاءات العلاج سابقة لأدلتها

هذا هو الخط الذي يتخذه هذا المقال. البيولوجيا مقنعة. ادعاءات العلاج تسبق الأدلة.

بالنسبة لمرض السكري من النوع الثاني، يعتبر تعديل endocannabinoid system موضوع بحث أيضي مشروع، وTHCV لديه إشارة مبكرة تستحق المتابعة. بالنسبة إلى CBD، الادعاءات حول خفض سكر الدم غير مدعومة جيداً ببيانات التجارب. بالنسبة إلى المنتجات الغنية بـTHC، قد تفوق العيوب العملية أي فائدة أيضية افتراضية، خصوصاً عندما تكون مسألة الحكم، وتوقيت الوجبات، وجرعات الأنسولين ذات شأن.

بالنسبة لمرض السكري من النوع الأول، صورة المخاطر مقابل المنافع مختلفة وغالباً أقل ملاءمة. ربطت بيانات رصدية من Akturk وآخرين في مجلة JAMA للطب الداخلي (2019) استخدام cannabis بزيادة مخاطر الحماض الكيتوني السكري بنحو الضعف. تحذر منظمات السكري أيضاً من فقدان مؤشرات نقص السكر في الدم، وتأخر تناول الكربوهيدرات، والجفاف، وأخطاء الجرع.

إذاً الإجابة الصعبة هي هذه: endocannabinoid system مرتبط بعمق بالتمثيل الغذائي، لكن لا ينبغي تقديم cannabis كعلاج للسكري. أي نقاش حول تخفيف الأعراض، مثل الألم العصبي، ينتمي إلى مسار منفصل عن السيطرة على سكر الدم.

بيولوجيا السكري أولاً: ما الذي يجب أن يختل ليزداد غلوكوز الدم

السكري ليس مشكلة واحدة ذات سبب واحد. يرتفع غلوكوز الدم عندما تفشل عدة نظم ضابطة في آنٍ واحد: قد ينخفض إفراز الإنسولين، وقد يستمر الكبد في إطلاق الغلوكوز عندما ينبغي أن يتوقف، وقد تتوقف العضلات عن الاستجابة جيداً للإنسولين، وقد يفرز النسيج الدهني إشارات التهابية وأحماض دهنية بشكل مفرط، وقد يفقد البنكرياس تدريجياً القدرة على التعويض. هذا الإطار مهم لأن الادعاءات العامة بأن cannabis أو CBD "تساعد السكري" تتجاوز البيولوجيا الأساسية. كما أنها تُمحو الفروق بين السكري من النوع الأول والسكري من النوع الثاني، وهما ليسا نفس المرض.

الحجم وحده يدعو إلى الدقة. قدّرت الاتحاد الدولي للسكري أن 589 مليون بالغ تتراوح أعمارهم بين 20 و79 سنة كانوا يعيشون مع السكري في 2024، مع توقع ارتفاع إلى 853 مليون بحلول 2050. تفيد WHO بأن 830 مليون شخص كانوا يعيشون مع السكري في 2022، وأن السكري تسبب بأكثر من 2 مليون وفاة في 2021 عند احتساب مرض الكلى السكري. في الولايات المتحدة، تقدر CDC أن 38.4 مليون شخص كانوا مصابين بالسكري في 2021، بينما كان لدى 97.6 مليون بالغ مقدمات السكري. يجب أن يبدأ أي نقاش حول cannabinoids وضبط الغلوكوز من هنا: ما الذي تالف بالضبط؟

كيف ينظم الإنسولين عادةً امتصاص الغلوكوز وتخزينه

الإنسولين هو الهرمون الرئيسي الذي يمنع بقاء غلوكوز الدم مرتفعاً بعد الوجبة. تستشعر خلايا بيتا في البنكرياس ارتفاع الغلوكوز وتفرز الإنسولين إلى مجرى الدم. يؤثر الإنسولين بعد ذلك على ثلاثة أهداف أيضية رئيسية.

أولاً، الكبد. في حالة التغذية، يكبح الإنسولين إنتاج الغلوكوز الكبدي. يخبر الكبد بالتوقف عن صنع وإطلاق الغلوكوز عبر تحلل الغليكوجين والتكوّن الجديد للجلوكوز، وأن يخزن الطاقة على شكل غليكوجين. إذا فشل هذا الكبح، يرتفع غلوكوز الصيام.

ثانياً، العضلات الهيكلية. العضلات هي الموقع الأكبر للتخلص من الغلوكوز بمحفز الإنسولين. يطلق الإنسولين إشارات عبر مستقبل الإنسولين ومسارات لاحقة مثل PI3K-Akt، ما يحرك ناقلات GLUT4 إلى سطح الخلية ليدخل الغلوكوز الخلية. عندما تصبح العضلات مقاومة للإنسولين، يبقى غلوكوز ما بعد الوجبة في الدم بدلاً من أن يُزال بكفاءة.

ثالثاً، النسيج الدهني. يعزز الإنسولين تخزين الدهون ويكبح تحلل الدهون. عند ضعف عمل الإنسولين في الدهن، تتسرب مزيد من الأحماض الدهنية الحرة إلى الدورة الدموية. تغذي هذه الأحماض إنتاج الغلوكوز الكبدي، وتزيد دهن الكبد، وتتداخل مع إشارات الإنسولين في مواضع أخرى.

لهذا السبب ليس سكر الدم مسألة بنكرياس فقط. إنه محور منسق بين الكبد والعضلات والدهون، يتشكل بهرمونات حالة المغذيات والنوم والإجهاد والإشارات الالتهابية. وهنا يدخل نظام endocannabinoid الصورة: رُبطت إشارة CB1 بالشهية وتخليق الدهون والتأثيرات الأيضية الضارة عند فرط النشاط، خصوصاً في الكبد والأنسجة الدهنية والعضلات والبنكرياس والدماغ. هذا لا يعني أن cannabis تعالج السكري. يعني أن النظام الذي تعمل عليه cannabinoids ذو صلة أيضية.

السكري من النوع الأول: تدمير مناعي ذاتي لخلايا بيتا

السكري من النوع الأول هو بالأساس مرض مناعي ذاتي. يهاجم الجهاز المناعي خلايا بيتا البنكرياسية حتى يصبح إنتاج الإنسولين ناقصاً بشدة أو غائباً. بدون الإنسولين، لا يمكن امتصاص الغلوكوز وتخزينه بشكل سليم، ويطلق الكبد الغلوكوز دون رادع. يتسارع تحلل الدهون، يرتفع إنتاج الأجسام الكيتونية، وقد يتطور الحماض الكيتوني السكري (DKA).

يفصل هذا الآلية النوع الأول بوضوح عن النوع الثاني. السكري من النوع الأول ليس في جوهره مرض فرط الدهون أو زيادة محيط الخصر أو دهن الكبد، رغم أن تكوين الجسم لا يزال يؤثر على حاجة الإنسولين. الآفة المركزية هي نقص الإنسولين الناجم عن فقدان خلايا بيتا المناعي المنشأ.

هذا التمييز مهم عند طرح ادعاءات عن cannabinoids. مركب يؤثر على الشهية أو الالتهاب أو وزن الجسم لا يعالج المشكلة الجوهرية في النوع الأول، وهي غياب الإنسولين. المخاطر العملية مختلفة أيضاً: تأخر التعرف على نقص سكر الدم، الغثيان أو القيء مع فقدان تناول الكربوهيدرات، قرارات توقيت إنسولين غير ملائمة، الجفاف، والحماض الكيتوني السكري. أظهرت بيانات رصدية من Akturk وزملاء، نُشرت في JAMA للطب الباطني عام 2019، أن استخدام cannabis لدى البالغين المصابين بالسكري من النوع الأول كان مرتبطاً بزيادة خطر DKA بحوالي الضعف. هذا ليس أمراً بسيطاً.

السكري من النوع الثاني: مقاومة الإنسولين، السمنة، وفشل تدريجي لخلايا بيتا

عادةً ما يبدأ السكري من النوع الثاني بمقاومة الإنسولين، وليس بغياب مطلق للإنسولين. يعوض البنكرياس في البداية عن طريق إفراز المزيد من الإنسولين. ولمدة من الزمن ينجح ذلك. مع الوقت، تبدأ خلايا بيتا في الفشل، ويرتفع الغلوكوز أولاً بعد الوجبات، ثم في حالة الصيام عندما يهرب إنتاج الغلوكوز الكبدي عن السيطرة.

السمنة مركزية هنا، وخصوصاً الدهن الحشوي ودهن الكبد. غالباً ما يتنبأ محيط الخصر بمخاطر أيضية أفضل من وزن الجسم وحده لأن دهن البطن نشط أيضياً. يفرز السيتوكينات، يغير إشارات الأدببوكاين (adipokine)، يزيد تدفق الأحماض الدهنية الحرة، ويُعزز الالتهاب المزمن منخفض الدرجة. يصبح الكبد دهنيًا ومقاومًا للإنسولين. تصبح العضلات أقل كفاءة في امتصاص الغلوكوز. يُضغط البنكرياس أكثر فأكثر حتى ينهار التعويض.

في هذا السياق أصبح نظام endocannabinoid هدفاً أيضياً. أظهرت أعمال تمهيدية قبل سريرية قام بها Ravinet Trillou وزملاء في 2004 أن الحجب المزمن لـ CB1 خفض تناول الطعام ووزن الجسم في فئران سمِنت عبر النظام الغذائي. في البشر، أدت تجارب RIO التي قادها Després وGolay وSjöström وزملاؤهم إلى أن rimonabant حسّن الوزن ومحيط الخصر وكوليسترول HDL وثلاثيات الغليسريد ومؤشرات مقاومة الإنسولين؛ في تجربة عام 2005 المنشورة في مجلة نيو إنجلاند للطب كانت جرعة 20 ملغ قد نتج عنها خسارة وزن أكبر بنحو 4.7 كغ مقارنةً بالدواء الوهمي بعد سنة. خلص تحليل تلوي لChristensen وزملائه في لانسيت عام 2007 إلى إشارة فعالية مماثلة، لكن الآثار الجانبية النفسية أنهت الاستخدام السريري للدواء. الدرس ليس أن cannabis تسبب السكري أو تشفيه. الدرس أن إشارة CB1 مهمة أيضياً.

مقدمات السكري، السمنة، ومتلازمة الأيض كالسياق الأوسع

مقدمات السكري هي المرحلة التحذيرية حيث يكون تنظيم الغلوكوز معطلاً لكنه لم يتجاوز بعد عتبة السكري. غالباً ما تكون جزءاً من مجموعة أوسع: السمنة المركزية، ارتفاع ثلاثيات الغليسريد، انخفاض HDL، ارتفاع ضغط الدم، الكبد الدهني، ومقاومة الإنسولين. الالتهاب المزمن منخفض الدرجة جزء من هذه الصورة.

هذا السياق الأوسع هو سبب جذب الدراسات الرصدية المتعلقة بـ cannabis للانتباه. أظهر تحليل NHANES الذي أجراه Penner وBuettner وMittleman عام 2013 أن المستخدمين الحاليين لـ cannabis كان لديهم إنسولين صائم أقل بنسبة 16%، وHOMA-IR أقل بنسبة 17%، ومحيط خصر أصغر بمقدار 1.5 إنش (≈3.8 سم) مقارنة بمن لم يستخدموا أبداً. وجد Muniyappa وزملاؤه، أيضاً في 2013، احتماليات أقل للإصابة بالسكري في بعض نماذج NHANES. لكن هذه ارتباطات وليست تأثيرات علاجية. العمر والنظام الغذائي وأنماط التدخين والجرعة وتركيب المنتج والسبب العكسي ومشوشات أخرى يمكن أن تشوه الصورة.

الأدلة التدخلية أضعف بكثير. في التجربة العشوائية عام 2016 التي قام بها Jadoon وزملاؤه ونُشرت في Diabetes Care، لم يحسن CBD بشكل معنوي النتائج الجلوكوزية في السكري من النوع الثاني، بينما خفضت THCV الجلوكوز البلازمي الصائم وحسنت بعض مؤشرات وظيفة خلايا بيتا. مركبات مختلفة. فارماكولوجيا مختلفة. نتائج مختلفة.

هذا هو الأساس الذي يحتاج القراء لمعرفته قبل تقييم ادعاءات حول cannabinoids: يرتفع السكري عندما تُعطِّل إمدادات الإنسولين، واستجابة الإنسولين، والسيطرة الكبدية، والتوازن الالتهابي-الأيضي، والبيولوجيا تختلف اختلافاً عميقاً بين النوع الأول والنوع الثاني.

الجهاز endocannabinoid في الصحة الأيضية

الحجة العلمية التي تربط بين المركبات الفعالة في القنب ومرض السكري لا تبدأ بـ CBD gummies أو زهرة غنية بـTHC أو ادعاءات وسائل التواصل الاجتماعي حول "انخفاض سكر الدم". إنها تبدأ بالجهاز endocannabinoid، أو ECS: شبكة إشارات تساعد في تنظيم الشهية، والمكافأة، وتخزين الطاقة، وتأثير الإنسولين، والنبرة الالتهابية. وهذا مهم لأن داء السكري ليس مرضًا واحدًا ذا آلية واحدة. يرتبط النوع الثاني من داء السكري ارتباطًا وثيقًا بمقاومة الإنسولين والسمنة وتدرن الكبد والالتهاب المزمن منخفض الدرجة. النوع الأول من داء السكري هو حالة مناعية ذاتية ذات بيولوجيا ومخاطر مختلفة. إذا كان هناك عمود فقري ثابت لهذا الموضوع، فهو الجهاز ECS نفسه.

هذا العمود أقوى من الأدلة على مستوى المنتجات. تُظهر البيانات الآلية بوضوح أن إشارات الجهاز ECS تشارك في التحكم الأيضي. بالمقابل، لا تزال التجارب البشرية التي تختبر مركبات محددة لنتائج متعلقة بالسكري قليلة ومختلطة وتعتمد بدرجة كبيرة على المركب الجاري دراسته.

مستقبلات CB1 في الدماغ والكبد والنسيج الدهني والبنكرياس والعضلات الهيكلية

مستقبل CB1 هو المستقبل الذي يسمع عنه معظم الناس لأنه يتوسط العديد من التأثيرات النفسية لـTHC في الدماغ. لكن من الناحية الأيضية، CB1 ليس مجرد مستقبل دماغي. يوجد أيضًا في الكبد، والنسيج الدهني، والبنكرياس، والجهاز الهضمي، والعضلات الهيكلية، ولهذا السبب جذبت إشارات CB1 الكثير من الاهتمام في أبحاث السمنة ومقاومة الإنسولين.

في الدماغ، خاصة في الدوائر تحت المهادية والدوائر المرتبطة بالمكافأة، يميل تفعيل CB1 إلى زيادة الشهية وتقوية الدافع تجاه الطعام الشهي. هذه هي الناحية المركزية من القصة. غالبًا ما يُختزل الناس الأمر إلى "الرغبة الشديدة في تناول الطعام بعد التعاطي"، لكن البيولوجيا الأساسية أوسع: إشارات CB1 يمكن أن تزيد البحث عن الطعام، وتعزز مكافأة الطعام، وتدفع تناول الطاقة إلى الأعلى. هذا ليس بالضرورة مرضيًا في كل سياق. يصبح مشكلة عندما يكون النظام مفرط النشاط بشكل مزمن في بيئة مُحفزة للسمنة.

قد تكون تأثيرات CB1 الطرفية مهمة بنفس القدر. في الكبد، يعزز تفعيل CB1 التخليق الدهني، أي تركيب وتخزين الدهون. وهذا يمكن أن يساهم في تدرن الكبد ويزيد من سوء مقاومة الإنسولين. في النسيج الدهني، تفضّل إشارات CB1 تراكم الدهون ويمكن أن تغير إشارات الأديبكاينات بطرق تتوافق مع الخلل الأيضي. في العضلات الهيكلية، رُبط النشاط المفرط لـCB1 بضعف التقاط الجلوكوز وانخفاض حساسية الإنسولين. في البنكرياس، يبدو أن CB1 يؤثر على وظيفة جزر لانغرهانس، رغم أن الآثار الدقيقة قد تختلف حسب نوع الخلايا والنوع الحيواني والحالة المرضية.

هذا التمييز بين المركزي والطرفي ليس مجرد مسألة نظرية. يشرح لماذا يمكن للشخص أن يعاني مجموعة من التأثيرات الناجمة عن الشهية والمكافأة، ومجموعة أخرى ناتجة عن إشارات أيضية على مستوى الأنسجة مباشرة. استعرضات باحثين مثل Fraguas-Sánchez وTorres-Suárez، وعمل نوقش بواسطة Le Foll وزملائه، تصوّر باستمرار فرط نشاط CB1 كمساهمة في أمراض الأيض المرتبطة بالسمنة بدلاً من أن يكون علاجًا أيضيًا.

كما يفسر ذلك لماذا الادعاءات القائلة بأن "cannabis يحسن السكري" مبسطة للغاية وغير مفيدة. THC يفعل CB1. لـCBD فارماكولوجيا مختلفة جدًا وليس ببساطة منبهًا لمستقبل CB1. THCV يختلف مرة أخرى. التدخين أو الاستنشاق من plant يعكس تعرضًا مختلطًا. المركبات المنقّاة ليست نفس الشيء مثل استعمال النبات الكامل. بمجرد توضيح هذه الفروقات، ينهار السرد المبسط عن سكر الدم.

مستقبلات CB2، الإشارات المناعية، والالتهاب

يجلس CB2 في جزء مختلف من النقاش الأيضي. يُعبّر عنه بشكل رئيسي في الخلايا المناعية والأنسجة المشاركة في الإشارات الالتهابية، لذا عادةً ما يُناقش CB2 أقل من حيث الشهية وأكثر من حيث الالتهاب وتنظيم الجهاز المناعي واستجابات إصابة الأنسجة.

وهذا مهم بالنسبة للسكري لأن النبرة الالتهابية جزء من مرض الأيض. في داء السكري النوع الثاني والسمنة، يساهم الالتهاب المزمن منخفض الدرجة في النسيج الدهني والكبد والأنسجة الوعائية في مقاومة الإنسولين. تسلل البلاعم إلى النسيج الدهني وإطلاق السيتوكينات وتغير الإشارات المناعية ليست قضايا ثانوية؛ إنها جزء من مسار المرض. لذلك جذبت إشارات CB2 اهتمامًا كمعدّل محتمل لهذا البيئ الالتهابية.

الصورة ما تزال معقّدة. يوصف CB2 غالبًا بأنه مضاد للالتهاب، لكن أفعاله تعتمد على السياق والأنسجة والليجاند والتوقيت. ومع ذلك، فإن الاتجاه العام للأدبيات هو أن CB2 أكثر صلة بالنبرة المناعية منه بالإفراط في الأكل المدفوع بالشهية. هذا يجعله مثيرًا علميًا بالنسبة لمرض الأيض، خصوصًا حيثما يشارك الالتهاب والتليف، لكنه لا يرقى إلى إثبات أن CBD أو مركبات قنب أخرى تحسّن التحكم بالجلوكوز لدى المرضى.

غالبًا ما يُفقد هذا التمييز في النقاش العام. "مضاد للالتهاب" ليس هو نفسه "مضاد للسكري". قد يؤثر مركب ما على مسارات التهابية من دون أن يُحدث تغييرات سريرية ذات دلالة في HbA1c أو الجلوكوز الصائم أو حساسية الإنسولين.

Endocannabinoids: أنانداميد، 2-AG، وتغير النبرة في السمنة

الجهاز ECS ليس مقتصرًا على مركبات النبات. يصنع الجسم جزيئات إشارة شبيهة بالقنب بطبيعته، أهمها أنانداميد و2-arachidonoylglycerol المختصر عادة إلى 2-AG. هذه endocannabinoids تعمل كليجاندات داخلية عند مستقبلات CB1 وCB2 وتساعد في تنظيم توازن الطاقة وسلوك التغذية والهوميوستاسيس الأيضي.

في السمنة ومتلازمة الأيض، يبدو أن نبرة endocannabinoid متغيرة. أبلغت عدة تكاوين ودراسات آلية عن مستويات دائرية أو نسيجية مرتفعة من أنانداميد أو 2-AG أو كليهما لدى أشخاص يعانون من السمنة أو حالات مقاومة الإنسولين. هذا لا يعني أن كل شخص يعاني من السمنة له نفس ملف الجهاز ECS، لكن النمط رُصد بكثرة كافية ليكون ذا أهمية. زيادة نبرة الـECS هي واحدة من الروابط البيولوجية المعقولة بين الإفراط في الأكل، وزيادة الأنسجة الدهنية، وتدرن الكبد، وضعف عمل الإنسولين.

هذه النقطة سهلة الإساءة، لذا تحتاج إلى دقة. التغير في نبرة endocannabinoid لا يثبت أن كل تعرض لـcannabis يفاقم الأيض. لكنه يوحي بأن فرط نشاط CB1 مرتبط بالسمنة ومتلازمة الأيض في بعض السياقات على الأقل. هذه عبارة بمستوى الآلية، وليست قاعدة شاملة لكل مركب وكل مريض.

كما يساعد هذا في تفسير سبب كون دراسات المراقبة لـcannabis مربكة إلى هذا الحد. أفاد Penner وBuettner وMittleman في 2013، باستخدام بيانات NHANES 2005–2010، أن الاستخدام الحالي للماريجوانا رُبط بانخفاض الإنسولين الصائم بنسبة 16%، وانخفاض HOMA-IR بنسبة 17%، ومحيط خصر أصغر بنحو 1.5 بوصة مقارنة بالذين لم يستخدموا أبدًا. وجد Muniyappa وزملاؤه، أيضًا في 2013، بعض الارتباطات بين استخدام cannabis وانخفاض احتمالات الإصابة بالسكري في تحليلات NHANES. هذه النتائج مثيرة للاهتمام، لكنها مقطعية. إنها لا تثبت السببية، ولا تبطل علم المستقبلات. قد تُشوّه العمر، ومستوى النشاط، ونوع المنتج، وتكرار الاستخدام، والتشويش المتبقي، والسببية العكسية الصورة كلها.

ماذا علّم ريمونابانت الباحثين عن CB1 والأيض

إذا كانت هناك حلقة أثبتت أهمية الجهاز ECS أيضيًا، فقد كانت صعود وسقوط ريمونابانت. ريمونابانت كان مناهضًا لمستقبل CB1، وغالبًا ما وُصِف لاحقًا بأنه منفر معكوس، وتم تطويره كدواء مضاد للسمنة. لم يكن cannabis، ولم يكن CBD. ومع ذلك أصبح واحدًا من أقوى البراهين على أن حجب CB1 يمكن أن يحسّن النتائج الأيضية.

أعدّت الأعمال ما قبل السريرية المسرح. في 2004، أظهر Ravinet Trillou وزملاؤه أن الحجب المزمن لـCB1 بواسطة ريمونابانت خفّض مدخول الطعام والوزن في جرذان سمِّنَت بتغذية موجهة. تلتها تجارب بشرية. في ورقة NEJM 2005 لِـDesprés وGolay وSjöström ومحققي RIO، أنتجت جرعة ريمونابانت 20 mg فقدًا في الوزن يزيد بنحو 4.7 كجم أكثر من الدواء الوهمي بعد سنة لدى مرضى سمنه مع خلل شحمي، إلى جانب انخفاضات في محيط الخصر وتحسنات في HDL والكوليسترول الثلاثي وعلامات مقاومة الإنسولين. أظهرت ميتا-تحليل في Lancet عام 2007 لِـChristensen وزملائه نمطًا معززًا: فقدان الوزن وتحسن عوامل الخطر القلبية الأيضية كانا حقيقيين.

ثم ظهرت المشكلة القاتلة. الآثار النفسية الضائرة، بما في ذلك الاكتئاب والقلق، أعاقت الدواء وأدت إلى سحبه. هذا الفشل في السلامة مهم، لكنه لا يمحو الدرس العلمي. أظهر ريمونابانت أن ممانعة CB1 يمكن أن تحسّن الوزن وعوامل الخطر الأيضية في البشر. بعبارة أخرى، لم يكن الجهاز ECS لاعبًا ثانويًا. كان جزءًا من الآلية.

هذا الدرس لا يزال يشكل أبحاث القنب. يوحي بأن الحجب المركزي لـCB1 قد يحسّن الأيض، لكن بتكلفة نفسية غير مقبولة إذا كان الدواء يخترق الدماغ بقوة. كما يفسر الاهتمام لاحقًا بمناهضات CB1 المقيدة طرفيًا المصممة للحفاظ على الجهاز العصبي المركزي مع استهداف الكبد والنسيج الدهني وغيرها من الأعضاء الأيضية.

إذًا أين يتركنا هذا السؤال عن السكري؟ في موضع أضيق وأكثر قابلية للدفاع. يؤثر الجهاز ECS بوضوح في الشهية والمكافأة والتخليق الدهني وحساسية الإنسولين والالتهاب. رُبطت زيادة نشاط الـECS بالسمنة ومتلازمة الأيض في بعض الإعدادات. لكن هذا لا يعني أن cannabis علاج للسكري، وبالتأكيد لا يعني أن CBD يخفض سكر الدم بشكل موثوق. في التجربة العشوائية المراقبة عام 2016 لِـJadoon وزملائه في داء السكري النوع الثاني، لم يظهر CBD أي فائدة جلوكوزية ذات دلالة، بينما أظهر THCV إشارة مبكرة أكثر إثارة على جلوكوز الصيام وعلامات وظيفة بيتا. هذا هو مستوى التحديد الذي يتطلبه هذا الموضوع. الآلية أولًا. المنتجات ثانيًا. الأدلة، لا الضجيج.

ماذا تقول الوبائيات عن مستخدمي cannabis والوزن والأنسولين وخطر السكري

أكثر البيانات البشرية اقتباسًا التي تربط cannabis بمؤشرات أيضية أفضل لا تأتي من تجارب سريرية. تأتي من الوبائيات: مسوح سكانية، مجموعات بيانات مقطعية، وتحليلات مجموعات متابعة تقارن أشخاصًا يبلغون عن استخدام cannabis مع من لا يستخدمونه. هذه الدراسات مثيرة للاهتمام، لكنها ليست دليلًا على أن cannabis يحمي من السكري.

نتائج NHANES حول الأنسولين الصائم وHOMA-IR ومحيط الخصر

الدراسة التي شكلت جزءًا كبيرًا من السرد الإعلامي كانت تحليل Penner وBuettner وMittleman لعام 2013 لبيانات NHANES 2005–2010 في The American Journal of Medicine. NHANES هو مسح أمريكي واسع يتضمن مقابلات وفحوصات مخبرية وبيانات فحصية، مما يمنحه شمولًا لكنه يخضع أيضًا لحدود البحث الرصدي المألوفة. في ذلك التحليل، كان لدى مستخدمي الماريجوانا الحاليين مستوى أنسولين صائم أقل بنسبة 16% وHOMA-IR أقل بنسبة 17% مقارنة بمن لم يستخدموا أبداً بعد الضبط لعدة متغيرات مصاحبة. HOMA-IR هو مقياس بديل لمقاومة الأنسولين مشتق من الجلوكوز الصائم والأنسولين الصائم، وليس قياسًا مباشرًا قائمًا على اختبار المشبك. كما أن مستخدمي الوقت الحالي كان لديهم محيط خصر أصغر بنحو 1.5 بوصة مقارنة بمن لم يستخدموا.

تلك الأرقام حقيقية، وكانت ملفتة بما يكفي لتنتشر بسرعة. لكنها كانت أيضًا سهلة التضخيم. كانت الدراسة مقطعية؛ التقطت لقطة زمنية، ليست مسارًا زمنياً. لم تُظهر أن cannabis خفّض الأنسولين مع مرور الوقت، أو منع داء السكري من النمط الثاني، أو حسن مستوى A1c لدى الأشخاص المصابين بالفعل بالسكري. كما أنها لم تميز نوع المنتج أو الجرعة أو التواتر بخلاف فئات عامة للاستخدام، وطريقة الإعطاء، أو محتوى الـcannabinoid. قد يعني مصطلح "Marijuana use" في NHANES تدخينًا عرضيًا غالٍ بالـTHC، أو استخدامًا أثقل، أو تعرضًا لمركبات كانابينويدية مختلطة، أو شيئًا مختلفًا تمامًا.

ورقة أخرى مبنية على NHANES لعام 2013 لِـMuniyappa وزملائه في Diabetes Care فحصت استخدام cannabis وعوامل الخطر القلبية الأيضية لدى البالغين الأمريكيين. أبلغ ذلك التحليل أيضًا عن احتمالات أدنى للإصابة بالسكري في بعض النماذج بين مستخدمي الماريجوانا، لكن المؤلفين تحاشوا الادعاء بالعلاقة السببية. كان تحفّظُهم مبررًا. قد يعكس انخفاض الأنسولين الصائم أو انخفاض احتمالات السكري المبلغ عنه ذاتيًا في مجموعة شبابية من المستخدمين أمورًا عديدة غير فائدة أيضية مباشرة من cannabis.

دراسات أترابية ومقطعية أخرى: أنماط وتناقضات

خارج NHANES، كان النمط موحياً لكنه غير متسق. وجدت بعض الدراسات المقطعية انخفاضًا في مؤشر كتلة الجسم، أو انخفاضًا في انتشار السمنة، أو احتمالات أدنى للسكري بين مستخدمي cannabis الحاليين. وصفت مراجعات Le Foll وزملائه هذه الأدبيات بأنها مثيرة للاهتمام لكنها متفاوتة، مع إشارات متكررة إلى مقاييس دهنية أقل لدى المستخدمين على الرغم من الارتباط المألوف بين THC وزيادة الشهية.

ساعد ذلك التناقض الظاهري في دفع الاهتمام إلى endocannabinoid system كهدف أيضي. لم يكن ذلك غير منطقي. يرتبط إشارات مستقبلات CB1 بالشهية وتكوين الدهون وتخزين الطاقة، وعقار مكافحة السمنة rimonabant، وهو مضاد لمستقبلات CB1، حسن الوزن والمؤشرات الأيضية في تجارب سريرية قبل أن تنهي الآثار النفسية السلبية استخدامه السريري. في تجربة RIO-Lipids، أفاد Després وGolay وSjöström وزملاؤهم في NEJM عام 2005 أن rimonabant بجرعة 20 mg أحرز خسارة وزن تفوق البلاسيبو بنحو 4.7 كجم بعد عام واحد، إلى جانب تحسن في محيط الخصر، والكوليسترول HDL، والدهون الثلاثية، ومؤشرات مقاومة الأنسولين. أكد Christensen وآخرون لاحقًا تأثير فقدان الوزن في مراجعة منهجية عام 2007 في Lancet، بينما جعلت مسألة السلامة من الصعب تجاهلها.

تهمنا هذه الخلفية لأنها تُظهر شيئًا محددًا: نظام endocannabinoid مهم أيضيًا. لكنها لا تُظهر أن تدخين أو تناول cannabis يحسّن خطر السكري.

فشلت بعض المجموعات في إيجاد إشارة وقائية واضحة بمجرد معالجة المربكات (confounders) بطريقة أكثر صرامة. تُظهر دراسات أخرى فروقًا فقط لدى المستخدمين الحاليين، لا سابقي الاستخدام، مما يثير أسئلة حول العمر والسلوك وتأثيرات الاختيار بدلاً من حماية بيولوجية دائمة. نتائج الوزن أيضًا ليست هي نفسها نتائج الجليكيميا. إن انخفاض مؤشر كتلة الجسم في عينة مسحية لا يثبت حساسية أفضل للأنسجة للأنسولين، وبالتأكيد لا يثبت تحكمًا أكثر أمانًا بالجلوكوز لدى شخص مصاب بالسكري.

مشكلة المركبات أكبر حتى. نادرًا ما تميز الدراسات الوبائية بين التعرض الغني بالـTHC والتعرض الغني بالـCBD، وعادةً لا يمكنها تحديد THCV إطلاقًا. هذا مهم لأن الإشارة السريرية ليست قابلة للتبادل. في تجربة عشوائية أجراها Jadoon وزملاؤه عام 2016 في Diabetes Care شملت 62 مريضًا مصابين بداء السكري من النمط الثاني غير المعالج بالأنسولين، لم تُظهر CBD تحسنات كبيرة في النتائج الجليكيمية، بينما خفّضت THCV مستوى الجلوكوز البلازمي الصائم وحسّنت بعض مؤشرات وظيفة خلايا بيتا. إذا بدا أحد الـcannabinoid واعدًا مبكرًا وآخر لا يدل على ذلك، فإن جمع كل تعرضات cannabis معًا يصبح وصفة للالتباس.

لماذا هذه الارتباطات لا تثبت تأثيرًا واقيًا

يمكن لعدة تحيّزات أن تجعل مستخدمي cannabis يبدون أكثر صحة أيضيًا على الورق مما هم عليه بالفعل، أو أكثر صحة لأسباب غير متعلقة بالمركبات الكانابينويدية.

العمر عامل رئيسي. يميل مستخدمو cannabis الحاليون في المسوحات إلى أن يكونوا أصغر سنًا، ولدى البالغين الأصغر معدل انتشار للسكري أقل تقريبًا بحكم التعريف. يساعد الضبط الإحصائي، لكنه لا يمحو كل الفروق المرتبطة بالعمر في النظام الغذائي والنشاط ومدة المرض أوعبء الأدوية. الإبلاغ الذاتي مشكلة أخرى. غالبًا ما يكون استخدام cannabis منخفضًا التبليغ، وقد يكون السكري غير مشخص، وتذكر التواتر والكمية ضعيفًا.

الارتباك المتبقي (residual confounding) هو القضية الأكبر. يختلف التشارك في التبغ، وأنماط الكحول، والنوم، والصحة العقلية، والوضع الاجتماعي الاقتصادي، والتمارين الرياضية، والنظام الغذائي عبر مجموعات المستخدمين. بعض المستخدمين أنحف لأنهم أكثر نشاطًا بدنيًا أو لأن العينة تستبعد مستخدمين سابقين أثقل توقفوا عن cannabis بعد ظهور مشاكل صحية. ذلك يدخل في نطاق انحياز الناجين وعكس السببية. غموض الجرعة أيضًا مهم: من غير المرجح أن تنتج الاستخدام اليومي العالي للـTHC ونوبات الاستخدام العرضي منخفض الجرعة نفس التأثيرات الأيضية.

ثم هناك تغاّر التعرض. التدخين ليس CBD مكررًا. CBD ليس THC. THC ليس THCV. عادةً ما تُجمِع الوبائيات بينها تحت تسمية واحدة ثم تطرح السؤال الخاطئ.

فالقراءة العادلة هي هذه: تشير الدراسات الرصدية مرارًا إلى أن مستخدمي cannabis الحاليين كمجموعة قد يظهرون أنسولين صائمًا أقل، أو HOMA-IR أقل، أو محيط خصر أصغر، أو احتمالات أدنى للسكري في بعض قواعد البيانات. هذا يستحق الدراسة. لكنه ليس مبررًا للادعاء أن cannabis يحمي أيضيًا، ولا يكفي إطلاقًا لتقديم CBD كعلاج للتحكم في سكر الدم.

لا يمكن اعتبار CBD وTHC وTHCV قابلةً للتبادل في أبحاث السكري

جزء كبير من الالتباس حول cannabis والسكري يأتي من التعامل مع “cannabis” كما لو كانت تدخلاً واحداً موحداً. الأمر ليس كذلك. CBD وTHC وTHCV لها فارماكولوجيا مختلفة، ونشاط مختلف على المستقبلات، ونطاقات جرعات مختلفة، وتأثيرات عملية مختلفة على الأشخاص المصابين بالسكري. النتائج المتعلقة بمركب واحد لا تنتقل تلقائياً إلى مركب آخر. كما أنها لا تنتقل بسلاسة من الزهرة المدخّنة إلى الزيوت الفموية، ولا من المستخلصات واسعة الطيف إلى العزل المكرّر، ولا من داء السكري من النوع 2 إلى داء السكري من النوع 1.

تلك التفرقة مهمة لأن الendocannabinoid system مرتبط بوضوح بعملية الأيض. تم ربط إشارات CB1 بتحفيز الشهية، وتكوين الدهن، وتأثيرات أيضية ضارة عند فرط نشاطها، بينما يُناقش دور CB2 في تنظيم المناعة بصورة أكثر. قدم ريمونابانت، وهو مانع لـCB1، دليلاً على أهمية هذا النظام أيضياً: في تجربة RIO-Lipids عام 2005 المنشورة في مجلة نيو إنغلاند للطب، وجد Després وGolay وSjöström وزملاؤهم أن ريمونابانت بجرعة 20 ملغ أدى إلى خسارة وزن أكبر بنحو 4.7 كجم مقارنة بالدواء الوهمي بعد سنة واحدة، مع تحسّن في محيط الخصر وكوليسترول HDL والدهون الثلاثية ومؤشرات مقاومة الإنسولين. ووجد تحليل تلوي عام 2007 في مجلة لانسيت أجراه Christensen وزملاؤه فوائد مماثلة، لكن الآثار النفسية الجانبية أنهت مستقبل الدواء العلاجي. تبيّن هذه السيرة أمراً هاماً غالباً ما يُساء فهمه: يؤثر الendocannabinoid system على الأيض. أما أن أي منتج من منتجات cannabis يحسّن السكري فليس أمراً مُثبتاً.

تشكل الدراسات الرصدية جزءاً من الالتباس. أبلغ تحليل NHANES الذي أجراه Penner وBuettner وMittleman عام 2013 في المجلة الأمريكية للطب عن أن مستخدمي cannabis الحاليين كانوا لديهم إنسولين صائم أقل بنسبة 16%، وHOMA-IR أقل بنسبة 17%، ومحيط خصر أصغر بنحو 1.5 بوصة مقارنة بمن لم يستخدموا أبداً. كما وجد Muniyappa وزملاؤه في نفس العام في مجلة رعاية مرضى السكري انخفاضاً في احتمالات الإصابة بالسكري في بعض النماذج. هذه الإشارات مثيرة للاهتمام. لكنها ليست دليل علاج. يمكن أن تُشوّه بيانات المقطع العرضي بعوامل العمر، والنشاط، وتركيب الجسم، وأنماط المنتج، والفروقات الاجتماعية والاقتصادية، والسببية العكسية. يجب أن تعتمد القرارات السريرية بدرجة أكبر على بيانات التدخّل، وهنا بالذات تبدأ الادعاءات العامة بأن “cannabis تساعد على السكري” بالتفكك.

CBD: المبرر المضاد للالتهاب ولماذا لا تزال الأدلة السريرية على تحكم السكر ضعيفة

لدى CBD قصة معقولة خلفها. هو ليس مسبباً قوياً للانتشاء، وله آثار مضادة للالتهاب ومضادة للأكسدة في النماذج قبل السريرية، والسكري يشمل إشارات التهابية، وإجهاد أكسيدي، واختلال وظيفي بطاني، وفي داء السكري من النوع 1 مناعة ذاتية. قدّمت مراجعات مثل Fraguas-Sánchez وTorres-Suárez إطاراً لربط الendocannabinoid system بالسمنة والسكري جزئياً لهذه الأسباب. في أبحاث الحيوانات والخلايا، فُحصت آثار CBD على السيتوكينات الالتهابية، والإصابة التأكسدية، واستجابات الضغط النسيجي التي قد، على الأقل نظرياً، تحمي خلايا بيتا البنكرياسية أو تحسّن الوظيفة الأيضية.

لكن المعقول ليس مثبتاً.

التجربة البشرية الأساسية هنا هي Jadoon KA وآخرون، المنشورة في مجلة رعاية مرضى السكري عام 2016. هذه دراسة عشوائية مزدوجة التعمية محكمة بالدواء الوهمي ضمت 62 مريضاً مصاباً بداء السكري من النوع 2 غير المعالج بالإنسولين وعُيّنوا لتلقي CBD أو THCV أو كلا الكانابينويدين أو الدواء الوهمي. لم تُحسّن CBD بشكل معنوي الجلوكوز الصائم أو إفراز الإنسولين أو مؤشرات مقاومة الإنسولين مقارنةً بالدواء الوهمي. يجب ذكر هذه النقطة بصراحة لأنها تتعارض مع السردية الشائعة. قد يمتلك CBD جاذبية ميكانيكية، لكن الأدلة العشوائية البشرية لم تثبته كعلاج ذا أثر ملموس في خفض الجلوكوز.

هذا لا يعني أن CBD قصير الأثر بيولوجياً. يعني أن ادعاء الفائدة للسكري سابق لأوانه. ثم يلجأ بعض الناس إلى “ربما يساعد بشكل غير مباشر عن طريق خفض الالتهاب.” ربما، لكن التحكم بالجلوكوز ليس هدفاً التهابيّاً مجرداً. يقاس عبر الجلوكوز الصائم، والجلوكوز بعد الوجبة، وA1c، وحساسية الإنسولين، وأحياناً وزن الجسم. في هذه المخرجات، لم يظهر CBD فائدة مقنعة في التجارب المحكمة.

هناك مسائل عملية أيضاً. العزل النقي لـCBD ليس خالياً من المخاطر. يذكر وسم FDA لEpidiolex ارتفاعات مرتبطة بالجرعة في ناقلات الأمين الكبدي وتداخلات تشمل إنزيمات CYP. كثير من مرضى السكري يتناولون أدوية متعددة: ستاتينات، مضادات ضغط الدم، أدوية GLP-1، الإنسولين، الميتفورمين، السلفونيل يوريا، مضادات التخثر، مضادات الاكتئاب. مركب يؤثر على تمثيل الكبد يستدعي الحذر، خاصة عندما تظل فائدة ضبط الجلوكوز غير مثبتة.

THC: الشهية، التأثيرات الديناميكية الحادة، وعدم اليقين بشأن الجلوكوز

لا ينبغي مناقشة THC كما لو كان علاجاً أيضياً. أهم صلة عملية له مع السكري هي عملية بحتة لا علاقة لها بخفض الجلوكوز.

يمكن أن يحفز THC الشهية. يمكنه تغيير إدراك الوقت، والانتباه، والحكم. يمكن أن يرفع معدل ضربات القلب، وفي بعض المستخدمين يسبب قلقاً، دواراً، أو أعراضاً وضعية. لهذه التأثيرات أهمية أكبر في رعاية السكري مما تعترف به كثير من المقالات. شخص يستخدم الإنسولين سريع المفعول ويشتت انتباهه، أو يؤخر الأكل، أو يتناول طعاماً بكثرة غير متوقع، أو ينسى جرعة تصحيحية، أو يخطئ في تقدير كربوهيدرات الوجبة، أو يفشل في التعرف على نقص سكر مبكر هو معرض لخطر حقيقي، حتى لو لم يكن للكانابينويد نفسه تأثير مباشر على سكر الدم.

تُعد لوحة المخاطر هذه مهمة خصوصاً في داء السكري من النوع 1. النوعان 1 و2 ليسا حالتين قابلة للاستبدال. يسيطر على النوع 2 مقاومة الإنسولين، وفرط السمنة، واضطراب وظيفة خلايا بيتا عبر الزمن. النوع 1 هو مرض مناعي ذاتي يتطلب استبدال الإنسولين، مع مخاطر مرتبطة بالفقدان المتكرر للإنسولين، وتقلب مستويات الجلوكوز، والحماض الكيتوني السكري. ذكر Akturk HK وآخرون في مجلة JAMA للطب الباطني عام 2019 أن استخدام cannabis ارتبط بحوالي ضعف خطر الحماض الكيتوني السكري في بيانات رصدية عن البالغين المصابين بداء السكري من النوع 1. هذا لا يثبت السببية، لكنه خطير بما فيه الكفاية لتجعل الادعاءات المطمئنة حول أن cannabis “تفيد السكري” غير مسؤولة عند تطبيقها على مرضى النوع 1.

تتعارض مسألة الشهية أيضاً مع التفسيرات المبسطة للبيانات الرصدية. إذا زادت منتجات غنية بـTHC كمية الطعام على المدى القصير، فيجب التعامل مع أي ادعاء بأنها تحسن السكري بشكل مباشر بتشكك ما لم تثبت تجربة محكمة ذلك. حتى الآن، لا يوجد دليل تجريبي من هذا النوع. انخفاض مؤشر كتلة الجسم أو الإنسولين الصائم في مستخدمي cannabis في المسوح لا يحسم المسألة، لأن هؤلاء الأشخاص ليسوا مجموعة تدخل موحدة من حيث التعرض لـTHC.

THCV: الإشارة المبكرة الأكثر إثارة في داء السكري من النوع 2

إذا كان لأي كانابينويد اهتمام علمي حقيقي مبكر في داء السكري من النوع 2، فهو THCV، لا CBD ولا THC.

سبب ذلك هو تجربة Jadoon 2016. في تلك الدراسة، خفضت THCV بشكل معنوي جلوكوز البلازما الصائم مقارنة بالدواء الوهمي وحسّنت بعض مؤشرات وظيفة خلايا بيتا البنكرياسية في مرضى داء السكري من النوع 2 غير المستخدمين للإنسولين. لم يظهر CBD نفس التأثير على السكر. هذا التباين هو بالضبط سبب أن جمع الكانابينويدات معاً يعد إهمالاً علمياً. يبدو أن THCV متميّز فارماكولوجياً، وغالباً ما نوقش بجرعات منخفضة على أنه يمتلك تأثيرات مرتبطة بـCB1 تختلف عن THC.

مع ذلك، هذه إشارة مبكرة، ليست تصريح مرور أخضر لتسمية THCV علاجاً للسكري. كانت الدراسة صغيرة. كانت قصيرة المدى. لا تجيب عن استدامة الفائدة، أو السلامة القلبية الوعائية، أو التأثير على A1c لفترات أطول، أو الجرعات المثلى، أو التداخل مع أدوية السكري القياسية، أو ما إذا كانت الفوائد تمتد إلى خارج فئة ضيقة من مرضى النوع 2. كما أنها لا تخبرنا ما إذا كان منتج نباتي يحتوي على THCV سيعيد إنتاج التأثير المرصود مع صيغة مضبوطة.

لذا الموقع الصحيح هو موقف محاط بالتحفّظ لكنه واضح: لدى THCV أكثر الإشارات البشرية الأولية إثارة للاهتمام في داء السكري من النوع 2، ويستحق مزيداً من الدراسة. لم يصل بعد إلى مرتبة علاجية مثبتة.

منتجات النبتة الكاملة مقابل الكانابينويدات المكرّرة

هنا تفقد كثير من المقالات الموجهة للمستهلكين الدقة. المنتج المدخّن أو المبخّر من cannabis ليس نفس التعرض مثل CBD المكرّر أو تحضير يحتوي على THCV استخدم في دراسة سريرية. طريق الإعطاء يغيّر زمن الظهور والذروة. المنتجات الفموية أبطأ وأكثر تبايناً. المنتجات المستنشقة تعمل بسرعة ويمكن أن تنتج آثاراً نفسية وقلبية أوعية أكثر حدة. الصيغة مهمة. والجرعة مهمة. ونسبة الكانابينويدات مهمة أيضاً.

زهرة غنية بـTHC، ومستخلص متوازن THC:CBD، وعزل CBD نقي، وكبسولة تجريبية تحتوي THCV يجب أن تُعامل كتدخلات مختلفة. عبارة “cannabis يخفض سكر الدم” تتجاهل تلك الحقيقة الفارماكولوجية الأساسية.

تضيف منتجات النبتة الكاملة متغيرات أكثر: كانابينويدات ثانوية، terpenes، وسمات تصنيف غير متسقة، وفروقات بين الأشخاص في الامتصاص والتحمل. بالنسبة لإدارة السكري الذاتي، هذه المتغيرات ذات أهمية. كذلك يهم الإعداد ونوع مرض الشخص. في داء السكري من النوع 2، يكون السؤال غالباً ما إذا كان مركب ما يحسّن بشكل قابل للقياس الجليكيميا أو الوزن بما يتجاوز الرعاية القياسية. في النوع 1، قد يكون السؤال الأكثر إلحاحاً ما إذا كان الانتشاء، أو الغثيان، أو اضطراب الشهية، أو التقيؤ، أو الجفاف، أو فقدان جرعات الإنسولين يزيد من خطر فرط سكر شديد أو DKA.

الخلاصة أضيق من الضجيج. يُشارك الendocannabinoid system بعمق في تنظيم الأيض. هذا حقيقي. لكن الأدلة السريرية على السكري مرتبطة بالمركب، ومحدودة، ومختلطة. لدى CBD مبرر مضاد للالتهاب مع نتائج بشرية ضعيفة على الجليكيميا. لـTHC تبعات عملية واضحة على الشهية ومعدل القلب والإدراك وإدارة الذات، من دون فائدة مثبتة للسكري. لدى THCV أكثر البيانات الأولية الواعدة في النوع 2، وتعتمد في الغالب على تجربة عشوائية صغيرة واحدة. لا يبرر أي من ذلك التعامل مع جميع منتجات cannabis كعوامل مفيدة أيضياً.

السكري من النوع الأول: حيث تختلف محادثة المخاطر

لا ينبغي ضم السكري من النوع الأول إلى نفس نقاش الـcannabis المتعلق بالنوع الثاني. البيولوجيا مختلفة، وكذلك المخاطر العملية. في السكري من النوع الثاني، غالبًا ما يسأل الناس عمّا إذا كانت الـcannabinoids تؤثر على مقاومة الإنسولين أو الوزن. في النوع الأول، تكون الأسئلة الفورية أكثر إلحاحًا: هل سيلاحظ الشخص حالة نقص سكر، ويعالجها بسرعة، ويحافظ على تناول السوائل، ويجرّع الإنسولين بشكل صحيح أثناء الغثيان أو تغير الشهية أو الحالة الناتجة عن التعاطي؟

تفرق هذه الميزة لأن الخط الشائع القائل إن الـcannabis "يساعد السكري" مبني في الغالب على نتائج رصدية في مجموعات بالغين عريضة، مثل تحليل Penner وBuettner وMittleman لعام 2013 في NHANES الذي أظهر إنخفاضًا في الإنسولين الصائم وHOMA-IR بين المستخدمين الحاليين. تلك البيانات لا تجيب عن مشكلات السريرية لدى السكري من النوع الأول. هي لا تقول شيئًا عن الوعي بنقص سكر الدم، أو جرعات التصحيح المفقودة، أو القيء، أو تراكم الكيتونات، أو حماض كيتوني سكري.

التعرف على نقص سكر الدم، والحكم، وتأخير تصحيح الكربوهيدرات

بالنسبة لشخص مصاب بالسكري من النوع الأول، غالبًا ما يكون نقص سكر الدم مسألة دقائق، وليس نهاية أيضية مجردة. يمكن أن يغيّر الـTHC الانتباه وإدراك الزمن والذاكرة قصيرة المدى والحكم. هذا يخلق مشكلة سريرية واضحة: أعراض التأثير الناتج عن التعاطي يمكن أن تتداخل مع أو تخفي أعراض نقص سكر الدم، بما في ذلك الارتباك والارتعاش والقلق وخفقان القلب وضعف التركيز.

الخطر ليس فقط في عدم التعرف على حالة نقص سكر الدم. بل في التعرف عليها متأخرًا، أو تفسيرها خطأً، أو تأخير اتخاذ الإجراء. قد يلاحظ الشخص أنه "ليس على ما يرام" لكنه يؤجل فحص السكر، أو يفترض أن الإحساس ناتج عن تأثير الـcannabis فقط، أو يأكل بشكل غير متوقع بدلًا من استخدام تصحيح كربوهيدرات محسوب. كانت منظمات السكري حذرة بشأن هذه النقطة بالذات: قد يتداخل الـcannabis مع القرارات المتعلقة بتناول الكربوهيدرات، وتوقيت الإنسولين، والتعرف على نقص أو ارتفاع سكر الدم.

لهذا السبب، الادعاءات العامة حول الـcannabis وسكر الدم تغفل القضية الحقيقية. حتى لو كان لأحد المركبات الـcannabinoid تأثير محايد على الجلوكوز الصائم، فإنه قد يفاقم السلامة اليومية في السكري من النوع الأول إذا أخر علاج النوبات. الـCBD أقل تأثيرًا مسببًا للضعف من الـTHC، لكن العديد من المنتجات الواقعية ليست نقية الـCBD، والملصقات ليست دقيقة دائمًا، والتعرضات المختلطة مهمة.

استخدام الـcannabis وخطر حماض كيتوني سكري

هناك أيضًا نهاية أكثر حدة من مجرد "الشعور بعدم الارتياح": حماض كيتوني سكري، أو DKA. تربط أدلة رصدية بين استخدام الـcannabis لدى البالغين المصابين بالسكري من النوع الأول وزيادة خطر DKA. في دراسة عام 2019 لAkturk وزملائه، كان لدى البالغين المصابين بالسكري من النوع الأول والذين استخدموا الـcannabis خطر DKA أكبر بنحو الضعف مقارنة بغير المستخدمين. هذا لا يثبت أن الـcannabis يسبب كل حدث مباشرة. الدراسات الرصدية قد تختلط بعوامل مثل العمر، وأنماط الإدارة الذاتية، والوصول إلى الرعاية، واستخدام مواد أخرى. ومع ذلك، الإشارة جدية بما يكفي لعدم تجاهلها.

لماذا قد توجد هذه العلاقة؟ يتطور DKA عادةً عندما يكون الإنسولين غير كافٍ بالنسبة للضغط الفسيولوجي. يمكن أن يدخل الـcannabis في هذا المسار بشكل غير مباشر: فقدان جرعات الإنسولين، تأخير التصحيحات، القيء، الجفاف، أو انخفاض المدخول الفموي كلها عوامل قد تدفع الشخص نحو الكيتوزية. السكري من النوع الأول لا يتسامح عندما يتعطل توصيل الإنسولين، سواء بسبب تخفيض الجرعة عمدًا، أو مشاكل في المضخة، أو مجرد غفلة.

الغثيان والقيء والجفاف وسلسلة المخاطر العملية

أكثر طريقة عملية للتفكير بالـcannabis في السكري من النوع الأول هي باعتباره حلقة محتملة في سلسلة مخاطر. يبدأ بالغثيان أو اضطراب الشهية. يضاف إليه القيء، أو عدم القدرة على الاحتفاظ بالسوائل، أو الأكل أقل بكثير مما كان متوقعًا بعد جرعة الإنسولين. ثم يتراكم الجفاف، ويرتفع الجلوكوز، وتتراكم الكيتونات، ويتدهور اتخاذ القرار. يمكن أن تتحرك هذه السلسلة بسرعة.

بعض الأشخاص يعانون أيضًا من قيء متكرر شديد مع تعرض مكثف للـcannabinoid، بما في ذلك متلازمة القيء المفرط الناتجة عن التعرض المكثف لـcannabinoid. في شخص بدون سكري، هذا مزعج جدًا. في السكري من النوع الأول، قد يصبح خطرًا لأن القيء والجفاف يعقّدان إدارة الجلوكوز وإزالة الكيتونات. الحساب الخاطئ للإنسولين أثناء ضعف المدخول الفموي يجعل الوضع أسوأ: تناول كمية كبيرة من الإنسولين سريع المفعول يمكن أن يسبب نقص سكر الدم، بينما تناول كمية قليلة جدًا من الإنسولين القاعدي أو جرعات التصحيح يمكن أن يفتح الباب أمام DKA.

لا يعني كل هذا أن كل شخص مصاب بالسكري من النوع الأول ويستخدم الـcannabis سيواجه حالة طارئة. لكنه يعني أن محادثة المخاطر مختلفة، أكثر ضيقًا، وأكثر عملية مما توحي به الدعاية. بالنسبة للسكري من النوع الأول، السؤال الرئيسي ليس ما إذا كان الـcannabis "جيد لسكر الدم". بل ما إذا كان يجعل الإدارة الذاتية الآمنة أصعب عندما يجب أن تتكامل التوقيت والحكم والسوائل والإنسولين معًا.

داء السكري من النوع الثاني: السمنة، مقاومة الإنسولين، وما قد تؤثر عليه cannabinoids

داء السكري من النوع الثاني هو السياق الذي تكون فيه الفرضيات المتعلقة بتمثيل وتفكك cannabinoid الأكثر منطقية من الناحية البيولوجية. ليس لأن Cannabis أُثبتت معالجتها للسكري. لم يُثبت ذلك. السبب أكثر تحديداً وقابلية للدفاع: يساهم نظام endocannabinoid في تنظيم الشهية، وتخزين الدهون، وإنفاق الطاقة، وإشارات الالتهاب، وعمل الإنسولين في أنسجة ذات صلة بمرض النوع الثاني، بما في ذلك الكبد، والنسيج الدهني، والعضلات الهيكلية، والبنكرياس، والدماغ.

هذه الصلة الآلية موجودة فعلاً. يُرتبط فرط نشاط مستقبل CB1 عادة بزيادة الشهية، وتكوين الدهون (lipogenesis)، وسوء الإشارات الأيضية، بينما يُناقش مستقبل CB2 أكثر في المسارات المناعية والالتهابية. في حالات السمنة ومتلازمة الأيض، يبدو أن “نغمة” endocannabinoid متغيرة، مع إبلاغ بعض المجموعات عن ارتفاع الأنانداميد و2-AG. تخلص مراجعات Le Foll وFraguas-Sánchez وTorres-Suárez إلى نفس النقطة الأساسية: البيولوجيا معقولة، لكن دليل العلاج البشري غير متسق ويعتمد بشدة على المركب الذي تُجرى عليه الدراسات.

وهذا الجزء الأخير مهم. THC وCBD وTHCV ليستا قابلتين للاستبدال. كما أن تعاطي Cannabis بالدخان ليس هو نفسه التعرض للمركبات المنقاة في تجربة سريرية.

الشهية ووزن الجسم وتوازن الطاقة

أوضح إثبات تاريخي لتأثير نظام endocannabinoid على الأيض جاء من حجب CB1، لا من إعطاء Cannabis. في جرذان سمنة ناجمة عن النظام الغذائي، أبلغ Ravinet Trillou وزملاؤه في 2004 أن الاستخدام المزمن لمضاد CB1، rimonabant، خفض المدخول الغذائي ووزن الجسم. تلتها تجارب على البشر. في تجربة RIO-Lipids لعام 2005 في المجلة الطبية لنيو إنجلاند، وجد Després وGolay وSjöström وزملاؤهم أن rimonabant بجرعة 20 mg أدى إلى خسارة وزن أكبر بحوالي 4.7 كجم مقارنة بالغفل بعد عام واحد، إلى جانب تحسن محيط الخصر، وHDL، والدهون الثلاثية، ومؤشرات مقاومة الإنسولين. توصل التحليل التلوي لـChristensen في 2007 في اللانسيت إلى إشارة فاعلية مماثلة، لكن الآثار الجانبية النفسية أنهت المسار العلاجي للدواء سريرياً.

إذًا، نعم، تعديل نظام endocannabinoid يمكن أن يغير النتائج الأيضية. لكن ذلك لا يعني أن استخدام Cannabis يحسن داء السكري من النوع الثاني.

الأدلة الرصدية هي السبب الرئيسي لتقدم الحديث العام على الأدلة الصلبة. حلل Penner وBuettner وMittleman بيانات NHANES 2005–2010 وأبلغوا في 2013 أن مستخدمي Cannabis الحاليين لديهم إنسولين صائم أقل بنسبة 16%، وHOMA-IR أقل بنسبة 17%، ومحيط خصر أصغر بنحو 1.5 بوصة مقارنةً بمن لم يستخدموا أبداً. في نفس العام، وجدت دراسة Muniyappa وزملائه احتمالات أقل للإصابة بالسكري في بعض نماذج NHANES. نتائج مثيرة للاهتمام. ليست برهاناً. لا تستطيع البيانات المقطعية أن تثبت ما إذا كان Cannabis غيّر الأيض، أو ما إذا كان المشاركون الأنحف أو الأصغر سناً أكثر ميلاً لأن يكونوا مستخدمين حالين، أو ما إذا كانت اختلافات غير مقاسة في النظام الغذائي، والنشاط، والكحول، والتبغ، والوضع الاجتماعي-الاقتصادي، ونمط الجرعة تُسهم في الارتباط.

هناك توتر واضح أيضاً: يمكن أن يزيد THC الشهية بشكل حاد، وهذا لا يتوافق مع الادعاء المبسط بأن “Cannabis يقلل الوزن” أو “Cannabis يعالج السكري.” القراءة الأدق هي أن الارتباطات على مستوى السكان معقدة، بينما الصيدلة تختلف باختلاف المركب.

الالتهاب والأديبوكاينات وحساسية الإنسولين

داء السكري من النوع الثاني ليس مجرد اضطراب في الجلوكوز. إنه أيضاً مرض مقاومة إنسولين، ودهون متوضعة في غير مكانها (ectopic fat)، والتهاب منخفض الدرجة. لهذا يجذب إشارات نظام endocannabinoid الانتباه. ينتج النسيج الدهني وسائط التهابية وأديبوكاينات تؤثر على حساسية الإنسولين، ومشاركة مستقبلات cannabinoid موجودة في تلك الشبكات.

غالباً ما يُروَّج لـCBD هنا لأسباب مضادة للالتهاب. من الناحية الآلية، هذا ممكن. من الناحية السريرية، الحجة ضعيفة. التجربة المحورية هي Jadoon وآخرون، المنشورة في مجلة ديابيتس كير في 2016. في 62 مريضاً مصابين بداء السكري من النوع الثاني غير المعالج بالإنسولين، موزعين عشوائياً إلى CBD أو THCV أو كلاهما أو الغفل، لم يُظهر CBD تحسناً ذا دلالة في نتائج سكر الدم. أما THCV، فقلل بشكل ملحوظ الجلوكوز البلازمي الصائم وحسن بعض مؤشرات وظيفة خلايا بيتا البنكرياسية. هذا لا يجعل من THCV علاجاً للسكري. لكنه يجعل من THCV إشارة مبكرة أكثر إثارة للمتابعة في داء السكري من النوع الثاني، بينما لا يملك CBD أدلة مباشرة كافية على خفض الجلوكوز.

هذا هو التميز الذي يطمسه كثير من المقالات. التأثيرات على المؤشرات الالتهابية أو إشارات الإنسولين ليست هي نفسها السيطرة المباشرة على الجلوكوز، ولا يساوي أي منهما الوقاية من مضاعفات السكري. قد يغير مركب cannabinoid الشهية أو أنماط السيتوكين دون أن يغير A1c بشكل ملموس. هذا ليس فشلًا في البيولوجيا؛ بل تذكير بأن المسارات الأيضية ليست أنظمة ذات مفتاح واحد.

الاعتلال العصبي، النوم، وأهداف عرضية ليست التحكم في سكر الدم

سؤال سريري منفصل يجب أن يبقى منفصلاً: إدارة الأعراض. حتى لو لم تحسن المركبات cannabinoid التحكم الجلوكوزي، فقد تُدرس لمعالجة مشكلات ترافق داء السكري من النوع الثاني غالباً، خاصة الألم الاعتلالي العصبي واضطراب النوم.

هذا هدف علاجي مختلف. لا ينبغي تهريبه كدليل على أن المركبات cannabinoid “تساعد السكري.” إذا خفف منتج ما الألم الليلي أو حسّن استمرارية النوم، فقد يكون لذلك أثر على جودة الحياة دون تغيير الصيامي للجلوكوز أو A1c أو مقاومة الإنسولين على الإطلاق.

وهنا يصبح تقييم المخاطر أكثر عملية من كونه ترويجياً. يمكن أن تضعف المنتجات الغنية بـTHC القدرة على الحكم فيما يتعلق بتناول الكربوهيدرات، وتوقيت الإنسولين، والتعرف على نوبات نقص أو ارتفاع السكر. يمكن أن تزيد الشهية، وتفاقم الإفراط في الأكل بعد عدم تطابق الجرعات، وتسبب دوخة أو أعراض ارتجاعية وضعية، وتعقّد الرعاية لدى الأشخاص المصابين بأمراض قلبية وعائية. وCBD ليس خالياً من المخاطر أيضاً؛ يذكر ملصق دواء CBD المعتمد من FDA ارتفاعات مرتبطة بالجرعة في الترانسامينازات وتداخلات دوائية بوساطة إنزيمات CYP، وهو أمر ذو صلة في داء السكري من النوع الثاني حيث شيوع تعدد الأدوية.

الموقف المبني على الأدلة ضيق لكنه واضح: يشارك نظام endocannabinoid بعمق في بيولوجيا السمنة ومقاومة الإنسولين، مما يجعل داء السكري من النوع الثاني أكثر الإعدادات الأيضية معقولية لأبحاث cannabinoid. ومع ذلك، لا تدعم الأدلة السريرية الادعاء الواسع بأن Cannabis تحسن السكري. لم يثبت أن CBD يقدم فائدة جليكيمية مقنعة. لدى THCV إشارة مبكرة تستحق المتابعة. وتستحق مجالات الأعراض مثل الاعتلال العصبي والنوم نقاشها الخاص، منفصلة عن التحكم في سكر الدم.

المخاطر وتداخل الأدوية والمضاعفات التي يجب أن يهتم بها مرضى السكري فعلاً

المشكلة السريرية الرئيسية ليست أن المركبات الكانابينويدية تعالج السكري سرّاً وطبيبك لم يلاحظ ذلك. المشكلة هي أن السكري يجعل التنظيم الذاتي أصلاً أصعب، ومنتجات غنية بـTHC قد تزيد الصعوبة. هذا الأمر مهم في كل من النوع 1 والنوع 2 من داء السكري، لكنه لا يظهر بنفس الطريقة في كل منهما. في النوع 1، تتركز المخاطر على عدم استقرار مستويات الجلوكوز، نسيان الأنسولين، الجفاف، التقيؤ، والحماض الكيتوني السكري. في النوع 2، تكون المخاوف الأكبر في كثير من الأحيان هي الأمراض القلبية الوعائية، التعدد الدوائي، السقوط، وسوء تفسير الأعراض لدى أشخاص يديرون عدة حالات مزمنة بالفعل.

نقص السكر، فرط السكر، وأخطاء الإدارة الذاتية

يمكن أن يغيّر THC الانتباه، وإدراك الوقت، والذاكرة قصيرة الأمد، والشهية، والحكم. هذه التأثيرات ليست نظرية؛ بل ترتبط مباشرة بمهام رعاية السكري الذاتية: عدّ الكربوهيدرات، تذكّر ما إذا كان الأنسولين قد أعطي بالفعل، تقرير متى تُعالج حالة انخفاض السكر، تمييز ما إذا كان الارتعاش قلقاً أو نقص سكر الدم، والانتباه إلى متى قد يشير الغثيان أو العطش إلى ارتفاع في الجلوكوز بدلاً من أثر دوائي عابر.

هنا تصبح الادعاءات الشعبية حول cannabis وسكر الدم مضللة. تحليل NHANES لعام 2013 الذي أجراه Penner وBuettner وMittleman وجد انخفاضاً في الأنسولين الصائم وانخفاض HOMA-IR بين مستخدمي cannabis الحاليين، وذكر Muniyappa وآخرون في 2013 انخفاض احتمالات الإصابة بالسكري في بعض النماذج الرصدية. لا تُثبت أي من الدراستين أن تناول THC أو CBD سيحسّن التحكم اليومي بالغلوكوز لدى شخص يستخدم الأنسولين أو السلفونيل يوريا. الارتباطات الرصدية لا تحمي شخصاً أعطى جرعة أنسولين سريعة المفعول ثم تشتت انتباهه، أو أكل متأخراً، أو أفرط في الأكل بشكل غير متوقع، أو نام قبل قياس الغلوكوز.

يمكن أن يشوّه THC أيضاً تفسير الأعراض. قد يبدو الجوع مثل "الرغبة الشديدة في الأكل" عندما يكون في الواقع انخفاضاً في الجلوكوز. قد تُسجَّل جفاف الفم، التعب، والاعتلال العام كتأثيرات cannabis عندما يكون الجلوكوز مرتفعاً. هذا الارتباك خطير لدى أي شخص لديه ضعف في الوعي بنقص سكر الدم، أو سكري طويل الأمد، أو اعتلال عصبي لاإرادي.

يستحق النوع 1 من السكري تركيزاً منفصلاً. أفاد Akturk وآخرون في 2019 أن استخدام cannabis لدى البالغين المصابين بالنوع 1 ارتبط بزيادة تقارب الضعف في خطر الحماض الكيتوني السكري في بيانات رصدية. هذا لا يثبت علاقة سببية، لكنه جدي بما يكفي لتغيير مناقشة المخاطر. إذا ساهم THC في تأخير الأكل، أو التقيؤ، أو الجفاف، أو نسيان جرعات البولس، أو تأخير تصحيح فرط السكر المستمر، فمسار الوصول إلى الحماض الكيتوني السكري ليس صعب الرصد.

التأثيرات القلبية الوعائية، الهبوط الوضعي، والاعتلال العصبي اللاإرادي

كبار السن المصابون بالنوع 2 من السكري هم غالباً الفئة التي تُتجاهل بسهولة في مناقشات cannabis والأكثر عرضة لوجود مرض شرياني تاجي، مخاطر اضطراب النظم، علاج ارتفاع ضغط الدم، اعتلال عصبي محيطي، وضعف وظيفي لاهوائي. يمكن أن يرفع THC معدل ضربات القلب بشكل حاد، وفي بعض الأشخاص يثير الخفقان، القلق، أو تغيّرات في ضغط الدم. كما قد يسبب أعراضاً وضعية، خاصة عند الوقوف بسرعة أو عند الجمع بينه وبين الجفاف، مضادات ارتفاع الضغط، الكحول، أو أدوية مهدِّئة.

هذا ليس مسألة تافهة في السكري. الاعتلال العصبي اللاإرادي يضعف بالفعل تنظيم معدل ضربات القلب وضغط الدم لدى بعض المرضى. أضف توسع الأوعية أو الدوار المرتبطين بـTHC وقد تكون النتيجة ما قبل الإغماء، السقوط، أو سوء تحمل الجهد. لدى مريض يعاني من مرض شرياني تاجي مثبت، يعدّ الجمع بين تسرع القلب وتقلبات ضغط الدم سبباً للحذر، لا للتطمين السطحي.

يُستخدم الأدبيات الأيضية أحياناً للإيحاء بوجود فائدة قلبية أيضية للتعرض لـcannabis لأن نظام الـendocannabinoid يؤثر بوضوح على الشهية والبدانة. ولكن أقوى الأدلة هنا أتت من حجب مستقبل CB1، لا من استخدام cannabis الترفيهي. حسّن Rimonabant الوزن والمؤشرات القلبية الأيضية في تجارب مثل Després وGolay وSjöström ومحققي RIO في 2005، قبل أن تنهي الآثار النفسية السلبية طريقه السريري. هذه النتيجة تخبرنا أن النظام مهم. لكنها لا تعني أن المنتجات الغنية بـTHC هي علاج قلبي أيضي.

تداخل الأدوية مع أدوية السكري والتعدد الدوائي

يثير CBD مجموعة مختلفة من المخاوف. الدليل على أثر CBD على السكر ضعيف: في تجربة عشوائية نشرت في Diabetes Care عام 2016 لـJadoon وآخرين، لم يُحسّن CBD نتائج الجلوكوز بشكل ملحوظ في النوع 2، بينما أظهر THCV إشارة مبكرة أكثر إثارة للاهتمام على غلوكوز البلازما الصائم. ومع ذلك يُعامل CBD غالباً كأنه بلا ضرر. لكنه ليس خالياً من التداخلات.

توثق تعليمات وصف CBD الموصوف ارتفاعات مرتبطة بالجرعة في الترانسامينازات وإمكانية التداخل عبر إنزيمات كبدية، بما في ذلك مسارات CYP. وهذا مهم لأن العديد من مرضى السكري يتناولون أيضاً ستاتينات، مضادات التخثر، مضادات الاكتئاب، أدوية مضادة للتشنجات، خافضات ضغط، أدوية للنوم، وعوامل مضادة للصفيحات. المريض الذي يتناول ميتفورمين فقط شيء واحد؛ والمريض الذي يتناول أنسوليناً، ستاتيناً، مثبط إنزيم محول للأنجيوتنسين، غابابنتين، سيرترالين، وأبيكسابان شيء مختلف تماماً.

قضية التداخل ليست محصورة بدواء سكري واحد. إنها تراكمية. يصبح النعاس، والدوار، وتغير مستويات الأدوية، وارتفاعات إنزيمات الكبد أكثر أهمية مع ازدياد طول قائمة الأدوية. إذا ارتفعت إنزيمات الكبد لدى شخص يتناول ستاتينات أو أدوية أخرى تتم أيضها كبديّاً، فإن ذلك يستحق مراجعة سريرية بدلاً من الافتراض أن "الطبيعي" يعني منخفض المخاطر.

المستحضرات الصالحة للأكل، تأخر بدء المفعول، وعدم قابلية التنبؤ بالجرعة

تُشكل المنتجات الصالحة للأكل أكبر فخ واضح لإدارة الجلوكوز. بدء مفعولها متأخر، وامتصاصها متغير، وتأثيرها يستمر لفترة أطول بكثير من المنتجات المستنشقة. هذا يعني أن الشخص قد يتناول المزيد لأن "لا شيء يحدث"، ثم يشعر بالتأثير النفسي بعد الوجبة أو جرعة الأنسولين أو التمرين أو قرار تصحيح قبل النوم بفترة طويلة.

بالنسبة للسكري، الجمع بين تأخر بدء المفعول وطول المدة سيّئ. قد تصل الشهية بعد أن يُحدد توقيت الأنسولين بالفعل. قد يتداخل النعاس مع فحوصات الجلوكوز الليلية. قد يقلل الغثيان من تناول الطعام بعد تناول دواء خافض للسكر. قد تغير وجبة صالحة للأكل غنية بالدهون ديناميكيات الجلوكوز بعد الوجبة بحد ذاتها. لا شيء من هذا قابل للتنبؤ بما يكفي ليتناسب بسلاسة مع تخطيط الأنسولين القياسي.

الإطار العملي بسيط: لا ينبغي تقديم cannabis كعلاج للسكري. يمكن أن تزيد المنتجات الغنية بـTHC من احتمال أخطاء الإدارة الذاتية، ويمكن أن يسبب CBD مشكلات تداخل ومراقبة كبدية، والمنتجات الصالحة للأكل خاصة يصعب تنسيقها مع التحكم في الجلوكوز. إذا كانت الكانابينويدات قيد النظر لمشكلة منفصلة مثل ألم الاعتلال العصبي، فهذه محادثة مختلفة عن إدارة سكر الدم ويجب التعامل معها بشكل منفصل.

ما الذي تدعمه الأدلة الحالية، وما الذي لا تدعمه

أوضح طريقة لقراءة هذه الأدبيات هي فصل بيولوجيا الأيض عن ادعاءات المنتجات. نظام endocannabinoid، أو ECS، يشارك بوضوح في الأيض. هذا ليس تكهنًا. لكن عبارة "cannabis يساعد على السكري" لا تزال متقدمة بشكل كبير على الأدلة السريرية، لا سيما عندما تميز بين THC وCBD وTHCV وsmoked cannabis والمركبات المكرّرة.

الادعاءات المدعومة بالآلية

أقوى الأدلة تقف عند مستوى الفيزيولوجيا. إشارات مستقبل CB1 تؤثر على الشهية، والأكل المدفوع بالمكافأة، وتكوّن الدهون، وإشارات الإنسولين، وتوازن الطاقة عبر الدماغ والكبد والنسيج الدهني والعضلات الهيكلية والبنكرياس. في حالات السمنة ومتلازمة الأيض، غالبًا ما يتغير مستوى نشاط endocannabinoid، وقد أبلغت بعض المجموعات عن ارتفاع الأنانداميد و2-AG. هذه إشارة أيضية حقيقية، وليست خرافة على الإنترنت.

أوضح دليل جاء من حجب CB1، لا من الاستخدام الروتيني لـcannabis. في فئران بدينة، أظهر Ravinet Trillou وآخرون (2004) أن العلاج المزمن بـrimonabant خفض كمية الطعام والوزن. تلت ذلك تجارب بشرية. في برنامج RIO، بما في ذلك أعمال Després وGolay وSjöström في عام 2005 في New England Journal of Medicine، حسّن rimonabant الوزن ومحيط الخصر والكوليسترول HDL والدهون الثلاثية وعلامات مقاومة الإنسولين؛ ووجدت تجربة واحدة فقدان وزن أكبر بنحو 4.7 كجم مقارنةً بالعلاج الوهمي بعد سنة. أكد Christensen وآخرون (2007) نمطًا مشابهًا في التحليل التجميعي المنشور في The Lancet، قبل أن تنهي الآثار النفسية الجانبية استخدام الدواء سريريًا.

هذا لا يعني أن منتجات cannabis تعالج السكري. بل يعني أن إشارات ECS ذات أهمية أيضية.

الادعاءات المدعومة بتجارب بشرية

بيانات التدخّل البشري أرقّ بكثير من أدبيات الآلية. التجربة العشوائية الأكثر استشهارًا هي Jadoon وآخرون (2016) في Diabetes Care، التي خصصت 62 شخصًا مصابًا بداء السكري من النوع 2 غير المعالج بالإنسولين لتلقي CBD أو THCV أو كلاهما أو علاج وهمي. لم تُظهر CBD تحسنًا ذا دلالة في النتائج المتعلقة بالتحكم بالجلوكوز. أما THCV فقد أظهرت إشارات جديرة بالاهتمام، بما في ذلك خفض الجلوكوز الصائم في البلازما وتغيرات تتسق مع تحسّن وظيفة خلايا بيتا.

لهذا السبب تستحق THCV مزيدًا من البحث، في حين ينبغي صياغة الادعاءات المتعلقة بـCBD وضبط سكر الدم بحذر أكبر مما هي عليه عادةً. حتى الآن، لم تُظهر CBD فائدة جليكيمية مقنعة في تجارب السكري.

الدراسات المراقِبة ذات طابع مثير للاهتمام لكنها أضعف. وجد Penner وBuettner وMittleman (2013)، باستخدام بيانات NHANES 2005–2010، أن مستخدمي cannabis الحاليين لديهم إنسولين صائم أقل بنسبة 16%، وHOMA-IR أقل بنسبة 17%، ومحيط خصر أصغر. أبلغ Muniyappa وآخرون (2013) عن بعض الارتباطات القلبية الأيضية المواتية أيضًا. تبرر هذه النتائج إجراء المزيد من البحوث. لكنها لا تثبت العلاج. البيانات المقطعية قد تُشوَّه بواسطة العمر، وتركيب الجسم، وأنماط الاستخدام، واختلافات المنتجات، والسببية العكسية.

ادعاءات ما تزال في الغالب تسويقًا أو استنتاجًا

هناك عدة ادعاءات شائعة لا تقف جيدًا أمام الفحص. عبارة "cannabis يخفض سكر الدم" مبالغ فيها. عبارة "CBD يساعد في السكري لأنه يقلل الالتهاب" معقولة آليًا لكنها لم تثبت سريريًا. عبارة "انخفاض مؤشر كتلة الجسم بين مستخدمي cannabis يعني انخفاض خطر السكري" تخلط بين الارتباط والسببية.

النوع مهم أيضًا. لا ينبغي جمع داء السكري من النوع 1 والنوع 2 معًا. في داء السكري من النوع 1، تثير المنتجات الغنية بـTHC مخاوف سلامة عملية: تغيّر الحكم بشأن تناول الكربوهيدرات، أخطاء توقيت الإنسولين، فوات نوبات انخفاض السكر، الجفاف، وتأخير الأكل بعد إعطاء الإنسولين. أفاد Akturk وآخرون (2019) بوجود مخاطرة تقريبية مضاعفة لحدوث حماض كيتوني سكري لدى البالغين المصابين بداء السكري من النوع 1 الذين استخدموا cannabis. هذه إشارة ليست تافهة.

لدى CBD حدودها أيضًا، بما في ذلك احتمالية التداخلات الدوائية عبر مسارات CYP وارتفاعات بإنزيمات الكبد المتعلقة بالجرعة في الاستخدام بوصفة معتمدة. لذلك لا يجب تأطير cannabis كعلاج للسكري بحد ذاته. الخلاصة الصادقة الأقوى أكثر ضيقًا: العلم الأيضي حول ECS موثوق، لكن تحويل ذلك إلى توصيات عملية وموثوقة في العالم الحقيقي حول استخدام cannabis لا يزال مشروعًا غير مكتمل.