Cannabis와 당뇨병: 혈당, CBD, THC 관련 사실

대부분의 기사들이 인정하는 것보다 더 복잡한 질문: cannabis와 당뇨병

첫 번째 정정은 간단하다: “cannabis와 당뇨병”은 하나의 질문이 아니다. 여러 가지 다른 질문들이다. THC는 CBD가 아니다. CBD는 THCV가 아니다. 흡연된 꽃(flower)은 경구 추출물과 같지 않으며, 둘 다 정제된 제약용 cannabinoid와 동등하지 않다. 제1형 당뇨병은 제2형 당뇨병과 다르다. 식욕, 체중, 신경병증성 통증 또는 메스꺼움의 변화가 혈당 조절의 개선과 같지는 않다. 그런 구분들이 이루어지면, 증거는 인터넷 요약들이 시사하는 것만큼 깔끔하지 않다.

endocannabinoid 시스템이 대사 건강을 조절하는 데 관여한다는 강한 과학적 근거가 있다. 반면 현재로서는 cannabis 사용이 전반적으로 당뇨병 결과를 개선한다는 강한 임상적 근거는 없다. 이 둘은 서로 다른 주장인데, 너무 많은 기사들이 이를 흐린다.

모두가 주장하는 것: cannabis가 혈당을 낮추는가?

대개 이 주장들은 연관성 연구에 근거한다. 가장 자주 인용되는 사례는 Penner, Buettner, Mittleman의 2013년 NHANES 분석으로 미국 의학 저널에 실렸다. 현재 cannabis 사용자는 비사용자에 비해 공복 인슐린이 16% 낮고 HOMA-IR이 17% 낮았으며 허리둘레가 약 1.5인치(약 3.8cm) 작았다. 같은 해 당뇨병 관리에 기고한 Muniyappa와 동료들도 NHANES 데이터에서 몇몇 유리한 심대사 연관성을 발견했다.

흥미로운가? 그렇다. cannabis가 혈당을 낮춘다는 증명인가? 아니다.

횡단면 데이터는 두 현상이 함께 나타난다는 것을 보여줄 수 있다. 한 현상이 다른 현상의 원인이라는 것을 증명할 수는 없다. 더 젊은 연령, 누적 노출의 차이, 활동 양상, 식단, 과소보고, 역인과관계, 제품 차이 등이 모두 그림을 왜곡할 수 있다. cannabis 사용 집단에서 BMI가 낮다는 사실이 더 나은 A1c, 합병증 감소, 혹은 인슐린 관리의 안전성 향상을 의미하지는 않는다.

화합물별 문제도 중요하다. THC는 급성으로 식욕을 증가시키고 판단력을 변화시키며, 심박수를 올리고 식습관을 바꿀 수 있다. CBD는 항염증학적 타당성이 있으나 혈당 조절에 대한 직접적인 근거는 약하다. THCV는 약리학적으로 구별되며 둘 중 어느 쪽과도 뭉뚱그려 다뤄져서는 안 된다.

관찰 연구와 임상시험이 서로 다른 방향을 가리키는 이유

기전적으로 보면 이 이야기는 실체가 있다. CB1 신호전달은 뇌, 간, 지방조직, 근육, 췌장 전반에 걸쳐 식욕, 지방합성(lipogenesis), 인슐린 감수성 및 에너지 균형과 관련된다. 비만과 대사증후군에서는 endocannabinoid 톤이 조절 장애 상태로 보이며; 일부 코호트에서는 anandamide와 2-AG가 상승한 것으로 나타난다. 그래서 대사 연구자들은 CBD가 소비자 트렌드가 되기 훨씬 이전부터 이 시스템을 진지하게 연구해왔다.

가장 명확한 증거는 CB1을 직접 표적으로 삼은 연구에서 나왔다. 설치류에서 Ravinet Trillou 등은 2004년에 rimonabant로 만성적으로 CB1을 차단하면 섭식과 체중 증가가 줄어드는 것을 보였다. 인간에서는 Després, Golay, Sjöström 등과 동료들이 2005년에 실시한 RIO 시험이 rimonabant가 체중과 심대사 지표를 개선했음을 발견했으며, 위약 대비 1년 시점에서 약 4.7kg 더 큰 체중 감소가 있었다. Christensen 등(2007)의 랜싯 메타분석도 대사상의 이점을 뒷받침했다. 그러나 정신과적 이상반응이 그 약물의 임상적 미래를 끊어놓았다.

이는 곧 cannabis 흡연이 대사적으로 유익하다는 뜻은 아니다. 다만 endocannabinoid 시스템이 중요하다는 뜻이다.

인간 대상의 cannabinoid 개입 시험은 훨씬 빈약하다. 핵심 무작위대조시험은 Jadoon 등(2016)의 연구로, 이들은 인슐린 비사용 제2형 당뇨병 환자 62명을 CBD, THCV, 둘의 병용 또는 위약에 배정했다. THCV는 공복 혈장포도당을 낮추고 일부 베타세포 기능 지표를 개선했다. CBD는 유의한 혈당 효과를 보이지 않았다.

글의 입장: 기전은 신뢰할 만하지만 치료 주장들은 성급하다

이 글이 취하는 입장은 이렇다. 생물학적 기전은 설득력이 있다. 그러나 치료 주장들은 증거보다 앞서 있다.

제2형 당뇨병의 경우 ECS 조절은 정당한 대사 연구 주제이며 THCV는 주목할 만한 초기 신호를 보인다. CBD에 대해서는 혈당을 낮춘다는 주장은 시험 데이터로 잘 뒷받침되지 않는다. THC가 풍부한 제품의 경우 실무상 단점이 추정되는 대사적 이점보다 클 수 있다. 특히 판단력, 식사 시점, 인슐린 용량 조절이 중요한 상황에서는 더욱 그렇다.

제1형 당뇨병에서는 위험-편익 구도가 다르고 대개 덜 유리하다. JAMA Internal Medicine에 실린 Akturk 등(2019)의 관찰 자료는 cannabis 사용이 당뇨병성 케토산증의 위험을 대략 두 배로 증가시키는 것과 연관되어 있음을 보여주었다. 당뇨병 단체들도 저혈당 신호의 누락, 탄수화물 섭취 지연, 탈수, 용량 오류에 대해 경고한다.

따라서 엄밀한 답변은 이렇다: endocannabinoid는 대사와 깊게 연결되어 있지만 cannabis를 당뇨병 치료법으로 제시해서는 안 된다. 신경병증성 통증과 같은 증상 완화 논의는 혈당 조절과는 별개의 범주에서 다뤄져야 한다.

Diabetes biology first: 혈당이 상승하려면 무엇이 잘못돼야 하는가

당뇨병은 원인이 하나인 단일 질환이 아니다. 혈당은 여러 조절 시스템이 동시에 실패할 때 상승한다: 인슐린 분비가 떨어질 수 있고, 간은 멈춰야 할 때 포도당을 계속 방출할 수 있으며, 근육은 인슐린에 제대로 반응하지 못할 수 있고, 지방조직은 염증 신호와 유리지방산을 과도하게 분비할 수 있으며, 췌장은 보상 능력을 점차 상실할 수 있다. 이러한 틀은 중요하다. 왜냐하면 cannabis나 CBD가 “당뇨병에 도움이 된다”는 광범위한 주장들은 이러한 생물학적 배경을 생략하고, 또한 동일한 질환이 아닌 제1형과 제2형 당뇨병을 혼동시키기 쉽기 때문이다.

규모 자체가 정밀성을 요구한다. International Diabetes Federation은 2024년에 20–79세 성인 5억8900만 명이 당뇨병을 앓고 있으며 2050년에는 8억5300만 명으로 증가할 것으로 추정했다. WHO는 2022년에 8억3000만 명이 당뇨병을 앓고 있었고, 당뇨성 신장질환을 포함하면 2021년에 당뇨병으로 인한 사망이 200만 건을 넘었다고 보고한다. 미국에서는 CDC가 2021년에 3840만 명이 당뇨병을 앓고 있고 9760만 명의 성인이 전(前)당뇨 상태라고 추정한다. 카나비노이드와 혈당 조절에 관한 모든 논의는 여기에서 시작해야 한다: 정확히 무엇이 고장났는가?

인슐린이 정상적으로 어떻게 포도당 섭취와 저장을 조절하는가

인슐린은 식후 혈당이 오랫동안 높게 유지되는 것을 방지하는 주요 호르몬이다. 췌장의 베타 세포는 상승하는 포도당을 감지하여 인슐린을 혈류로 분비한다. 인슐린은 이후 세 가지 주요 대사 표적에 작용한다.

첫째, 간이다. 포식 상태에서는 인슐린이 간의 포도당 배출을 억제한다. 인슐린은 글리코겐 분해와 포도당신생합성을 통한 포도당 생성 및 방출을 멈추게 하고, 에너지를 글리코겐으로 저장하도록 간에 신호를 보낸다. 이 억제가 실패하면 공복혈당이 상승한다.

둘째, 골격근이다. 근육은 인슐린 자극에 의한 포도당 소모의 가장 큰 장소이다. 인슐린은 인슐린 수용체와 PI3K-Akt 같은 하위 경로를 통한 신호를 유발하여 GLUT4 수송체를 세포 표면으로 이동시켜 포도당이 세포 안으로 들어가게 한다. 근육이 인슐린 저항성을 갖게 되면 식후 포도당이 혈액에 오래 머물러 효율적으로 제거되지 않는다.

셋째, 지방조직이다. 인슐린은 지방 저장을 촉진하고 지방분해를 억제한다. 지방에서의 인슐린 작용이 손상되면 더 많은 유리지방산이 혈중으로 흘러나온다. 이러한 지방산은 간의 포도당 생성을 촉진하고 간 지방을 악화시키며 다른 조직에서의 인슐린 신호를 방해한다.

이것이 혈당이 단지 췌장 문제만이 아닌 이유이다. 혈당은 호르몬, 영양 상태, 수면, 스트레스, 염증 신호에 의해 형성되는 협조적인 간-근육-지방 축에 관한 문제이다. 또한 여기에서 endocannabinoid 시스템이 등장한다: CB1 신호는 식욕, 지질합성, 과활성화되었을 때 특히 간, 지방조직, 근육, 췌장, 뇌에서 대사에 부정적 영향을 미치는 것과 연관되어 왔다. 이것이 “cannabis가 당뇨병을 치료한다”는 의미는 아니다. 이것이 의미하는 바는 카나비노이드가 작용하는 시스템이 대사적으로 관련성이 있다는 것이다.

제1형 당뇨병: 자가면역성 베타 세포 파괴

제1형 당뇨병은 주로 자가면역 질환이다. 면역계가 췌장 베타 세포를 공격하여 인슐린 생산이 심각하게 결핍되거나 소실될 때까지 진행된다. 인슐린이 없으면 포도당은 적절히 섭취되거나 저장될 수 없고, 간은 제어 없이 포도당을 방출한다. 지방 분해가 가속화되고 케톤 생성이 증가하며 당뇨병성 케토산증(DKA)이 발생할 수 있다.

이 기전은 제1형을 제2형과 명확히 구분한다. 제1형은 본질적으로 과도한 비만, 확대된 허리둘레, 또는 간 지방의 질환이 아니다; 물론 신체 구성은 여전히 인슐린 요구에 영향을 미치지만 중심적인 병변은 면역 매개 베타 세포 손실로 인한 인슐린 결핍이다.

카나비노이드 관련 주장이 제기될 때 이 구분은 중요하다. 식욕, 염증 또는 체중에 영향을 미치는 화합물은 결핍된 인슐린이라는 제1형의 핵심 문제를 해결하지 못한다. 실질적인 위험도 다르다: 저혈당 인식 지연, 탄수화물 섭취 누락 시 구역감 또는 구토, 잘못된 인슐린 타이밍 결정, 탈수 및 DKA 등이다. Akturk 등 연구진이 JAMA Internal Medicine에 2019년에 발표한 관찰적 데이터는 제1형 당뇨병 성인에서 cannabis 사용이 DKA 위험을 약 2배 증가시키는 것과 연관되어 있음을 발견했다. 이는 작은 우려가 아니다.

제2형 당뇨병: 인슐린 저항성, 비만 및 진행성 베타 세포 기능 부전

제2형 당뇨병은 일반적으로 절대적 인슐린 결핍이 아니라 인슐린 저항성에서 시작된다. 췌장은 초기에는 더 많은 인슐린을 분비하여 보상한다. 한동안은 이것이 작동한다. 그러나 시간이 지나면서 베타 세포가 기능을 상실하기 시작하고, 먼저 식후에, 그 다음에는 공복 상태에서도 혈당이 상승하는데 이는 간의 포도당 배출이 통제에서 벗어나기 때문이다.

이 맥락에서 비만, 특히 내장지방과 간 지방이 중심적이다. 허리둘레는 종종 체중 자체보다 대사 위험을 더 잘 예측하는데, 복부 지방은 대사적으로 활발하기 때문이다. 복부 지방은 사이토카인을 방출하고 아디포카인 신호를 변경하며 유리지방산 유출을 증가시키고 만성 저등급 염증을 촉진한다. 간은 지방간이 되고 인슐린 저항성을 갖게 된다. 근육은 포도당 섭취 효율이 떨어진다. 췌장은 점점 더 무리하게 작동하다가 결국 보상이 깨진다.

이것이 endocannabinoid 시스템이 대사적 표적이 된 배경이다. Ravinet Trillou 등 연구진이 2004년에 수행한 전임상 연구는 만성 CB1 차단이 식이유도 비만 쥐에서 음식 섭취와 체중을 감소시켰음을 보였다. 인간에서는 Després, Golay, Sjöström 등 연구진이 이끈 RIO 시험들이 rimonabant가 체중, 허리둘레, HDL 콜레스테롤, 중성지방 및 인슐린 저항성 지표를 개선했음을 보여주었다; 2005년 New England Journal of Medicine의 시험에서 20 mg는 1년 시점에서 위약보다 약 4.7 kg 더 큰 체중 감소를 가져왔다. Christensen 등(2007)의 Lancet 메타분석도 유사한 효능 신호를 발견했지만, 정신과적 이상반응 때문에 약물의 임상 사용은 중단되었다. 교훈은 cannabis가 당뇨병을 유발하거나 치료한다는 것이 아니다. 교훈은 CB1 신호가 대사적으로 중요하다는 것이다.

전당뇨, 비만 및 대사증후군이라는 더 넓은 맥락

전당뇨는 포도당 조절이 손상되었지만 아직 당뇨병 기준을 넘지 않은 경고 단계이다. 이것은 흔히 더 넓은 군집 안에 위치한다: 중심성 비만, 중성지방 상승, 낮은 HDL, 고혈압, 지방간 및 인슐린 저항성. 이것이 바로 대사증후군이다. 만성 염증이 이 패키지의 일부이다.

이 더 넓은 맥락이 관찰적 cannabis 연구들이 관심을 끄는 이유다. Penner, Buettner, Mittleman의 2013년 NHANES 분석은 현재 cannabis 사용자가 결코 사용하지 않은 사람들보다 공복 인슐린이 16% 낮고 HOMA-IR이 17% 낮으며 허리둘레가 1.5인치 작다고 보고했다. Muniyappa 등도 2013년에 일부 NHANES 모델에서 당뇨병 발생 위험이 낮았음을 발견했다. 그러나 이것들은 연관성이지 치료효과가 아니다. 연령, 식이, 흡연 패턴, 복용량, 제품 구성, 역인과성, 기타 교란변수들이 그림을 왜곡할 수 있다.

중재적 증거는 훨씬 희박하다. 2016년 Jadoon 등 연구진이 Diabetes Care에 보고한 무작위 시험에서 CBD는 제2형 당뇨병의 혈당 결과를 유의하게 개선하지 못한 반면 THCV는 공복 혈당을 낮추고 일부 베타 세포 기능 지표를 개선했다. 서로 다른 화합물. 서로 다른 약리학. 서로 다른 결과.

이것이 독자들이 카나비노이드 주장을 평가하기 전에 알아야 할 기본이다: 당뇨병은 인슐린 공급, 인슐린 반응, 간 조절 및 염증-대사 균형이 모두 어긋날 때 발생하며, 제1형과 제2형 사이의 생물학은 근본적으로 크게 다르다.

대사 건강에서의 endocannabinoid system

카나비노이드와 당뇨병을 연결하는 과학적 근거는 CBD 구미, THC가 풍부한 flower 제품, 또는 “혈당 감소”라는 소셜 미디어 주장에서 시작되지 않는다. 그것은 endocannabinoid system, 즉 ECS에서 시작된다. ECS는 식욕, 보상, 에너지 저장, 인슐린 작용, 염증 톤을 조절하는 신호 네트워크이다. 이 점이 중요한 이유는 당뇨병이 단일 기전으로 설명되는 하나의 질환이 아니기 때문이다. 제2형 당뇨병은 인슐린 저항성, 비만, 지방간, 만성 저등급 염증과 밀접하게 연관된다. 제1형 당뇨병은 다른 생물학적 기전과 위험 프로파일을 가진 자가면역 질환이다. 이 주제의 확고한 기초가 있다면 그것은 바로 ECS 자체이다.

그 기초는 제품 수준의 근거보다 더 견고하다. 기전적 데이터는 ECS 신호전달이 대사 조절에 관여함을 명확히 보여준다. 반면 특정 카나비노이드를 당뇨병 결과로 시험한 인체시험은 아직 드물고 결과가 혼재하며 연구 대상 화합물에 크게 의존한다.

CB1 receptors in brain, liver, adipose tissue, pancreas, and skeletal muscle

CB1은 많은 사람이 듣는 수용체인데, 이는 뇌에서 THC의 향정신성 효과를 매개하기 때문이다. 그러나 대사학적 관점에서 CB1은 단지 뇌 수용체가 아니다. CB1은 간, 지방조직, 췌장, 위장관, 골격근에서도 발견되며, 이 때문에 CB1 신호전달은 비만과 인슐린 저항성 연구에서 많은 주목을 받아왔다.

특히 시상하부 및 보상 관련 회로에서의 뇌 내 CB1 활성화는 일반적으로 식욕을 증가시키고 기호성 식품의 동기 유발력을 강화하는 경향이 있다. 이것이 중심적인 측면이다. 사람들은 이를 흔히 ‘식욕 증가’ 또는 ‘먹고 싶은 충동(munchies)’으로 축약하지만, 근본적인 생물학은 더 광범위하다. CB1 신호는 음식 탐색을 증가시키고 음식 보상감을 강화하며 에너지 섭취를 상향 이동시킬 수 있다. 모든 상황에서 본질적으로 병적이지는 않다. 비만을 촉진하는 환경에서 시스템이 만성적으로 과활성화될 때 문제가 된다.

말초 CB1 효과도 똑같이 중요할 수 있다. 간에서는 CB1 활성화가 지방합성(lipogenesis)을 촉진하여 지방의 합성과 저장을 증가시킨다. 이는 간지방증에 기여하고 인슐린 저항성을 악화시킬 수 있다. 지방조직에서는 CB1 신호가 지방 축적을 촉진하고 아디포카인 신호를 변화시켜 대사 기능장애와 연관된 양상으로 이어질 수 있다. 골격근에서는 과도한 CB1 활성화가 포도당 섭취 저하와 인슐린 감수성 감소와 연관되어 왔다. 췌장에서는 CB1이 이자섬 기능에 영향을 미치는 것으로 보이지만, 정확한 효과는 세포 유형, 종, 질환 상태에 따라 달라질 수 있다.

이 중추 대 말초의 구분은 학문적 논쟁으로 끝나지 않는다. 이것은 왜 한 사람이 식욕·보상으로 인한 효과 세트를 경험할 수 있고, 다른 한편으로는 조직 수준의 직접적인 대사 신호로 인한 다른 효과 세트를 경험할 수 있는지를 설명한다. Fraguas-Sánchez와 Torres-Suárez 같은 연구자들의 리뷰 및 Le Foll 등 동료들의 논의는 일관되게 CB1 과활성화를 비만 관련 대사질환의 기여 요인으로 규정한다; 치료적 해결책으로 보지 않는다.

이것은 또한 “cannabis가 당뇨병을 개선한다”는 주장이 너무 단순해서 유용하지 않음을 설명해준다. THC는 CB1을 활성화한다. CBD는 약리학적으로 매우 다르며 단순한 CB1 작용제가 아니다. THCV는 다시 다르다. 흡연된 cannabis는 혼합적 노출이다. 정제된 카나비노이드는 전 식물(whole-plant) 사용과 동일하지 않다. 이러한 구분이 이루어지면 단순한 혈당 저하 서사는 허물어진다.

CB2 receptors, immune signaling, and inflammation

CB2는 대사 논의의 다른 부분에 위치한다. 주로 면역세포와 염증 신호에 관여하는 조직에서 발현되므로 CB2는 일반적으로 식욕보다는 염증, 면역 조절, 조직 손상 반응 측면에서 논의된다.

이는 당뇨병과 관련해 중요하다. 염증 톤은 대사질환의 일부이기 때문이다. 제2형 당뇨병과 비만에서는 지방조직, 간, 혈관조직의 만성 저등급 염증이 인슐린 저항성에 기여한다. 지방조직으로의 대식세포 침윤, 사이토카인 분비, 면역 신호의 변화는 부차적 문제가 아니라 질병 과정의 일부이다. 따라서 CB2 신호전달은 이러한 염증 환경을 조절할 수 있는 잠재적 조절자로 관심을 끌었다.

그러나 양상은 여전히 복잡하다. CB2는 종종 항염증적이라고 묘사되지만 그 작용은 맥락, 조직, 리간드, 시점에 따라 달라진다. 그럼에도 불구하고 문헌의 전반적 방향은 CB2가 식욕 중심의 과다 섭취보다는 면역 톤과 더 관련성이 높다는 것이다. 이는 특히 염증과 섬유화가 관련된 대사질환에서 과학적으로 흥미로운 지점이지만, 이것이 CBD나 다른 카나비노이드가 환자의 혈당 조절을 개선한다는 증거가 되는 것은 아니다.

이 구분은 대중 논의에서 종종 사라진다. “항염증적”이 “항당뇨병적”과 동일하지는 않다. 화합물은 염증 경로에 영향을 미칠 수 있지만 HbA1c, 공복혈당, 인슐린 감수성에서 임상적으로 의미 있는 변화를 일으키지 않을 수 있다.

Endocannabinoids: anandamide, 2-AG, and altered tone in obesity

ECS는 식물 유래 카나비노이드만의 문제가 아니다. 신체는 주로 anandamide와 2-arachidonoylglycerol(통상 2-AG로 줄여 씀) 같은 자체적인 카나비노이드 유사 신호분자를 만든다. 이러한 endocannabinoids는 CB1과 CB2 수용체의 내인성 리간드로 작용하며 에너지 균형, 섭식 행동, 대사 항상성 조절에 기여한다.

비만 및 대사증후군에서는 endocannabinoid 톤이 변형되어 있는 것으로 보인다. 여러 코호트 연구와 기전 연구에서 비만 또는 인슐린 저항성 상태에 있는 사람들에서 anandamide, 2-AG 또는 둘 다의 순환 또는 조직 내 수준이 상승했다고 보고한 바 있다. 이것이 모든 비만 개인이 동일한 ECS 프로파일을 가진다는 의미는 아니지만, 그 패턴이 충분히 자주 관찰되어 의미가 있다. ECS 톤의 증가는 과식, 비만, 지방간, 인슐린 작용 장애 사이의 더 그럴듯한 생물학적 연결고리 중 하나이다.

이 점은 오용되기 쉽기 때문에 정확성이 필요하다. 변화된 endocannabinoid 톤이 모든 cannabis 노출이 대사를 악화시킨다는 것을 증명하지는 않는다. 다만 과활성 CB1 신호전달이 적어도 일부 맥락에서 비만 및 대사증후군과 연관되어 있음을 시사한다. 이는 기전 수준의 진술이지 모든 카나비노이드와 모든 환자에 대한 보편적 법칙이 아니다.

이것은 관찰적 cannabis 연구들이 왜 그렇게 혼란스러울 수 있는지도 설명해준다. Penner, Buettner, Mittleman은 2013년 NHANES 2005–2010 데이터를 사용해 현재 마리화나 사용자가 공복 인슐린이 16% 낮고 HOMA-IR이 17% 낮으며, 비사용자보다 허리둘레가 약 1.5인치 작다고 보고했다. Muniyappa 등도 2013년에 NHANES 분석에서 cannabis 사용과 당뇨병 위험 감소 사이의 몇몇 연관성을 발견했다. 이러한 발견은 흥미롭지만 횡단면적(cross-sectional)이므로 인과관계를 확립하지 못하며 수용체 생물학을 무효화하지 않는다. 사용자 연령, 활동 수준, 제품 유형, 사용 빈도, 잔존 교란요인, 역인과관계 등이 모두 그림을 왜곡할 수 있다.

What rimonabant taught researchers about CB1 and metabolism

ECS가 대사적으로 중요하다는 점을 가장 분명히 보여준 사례가 하나 있다면, 그것은 rimonabant의 흥망성쇠였다. rimonabant는 CB1 수용체 길항제였고, 이후 종종 역작용제(inverse agonist)로 설명되었으며, 항비만 약물로 개발되었다. 그것은 cannabis도, CBD도 아니었다. 그럼에도 불구하고 CB1을 차단하면 대사 결과가 개선될 수 있음을 가장 강하게 입증한 사례 중 하나가 되었다.

전임상 연구가 무대를 마련했다. 2004년 Ravinet Trillou 및 동료들은 rimonabant로 만성적으로 CB1를 차단하면 식이 유도 비만 랫트에서 음식 섭취와 체중이 감소한다고 보였다. 이후 인간 임상시험이 뒤를 이었다. 2005년 Després, Golay, Sjöström과 RIO 연구진의 NEJM 논문에서 rimonabant 20 mg은 지질 이상을 동반한 비만 환자에서 1년 후 위약보다 약 4.7 kg 더 큰 체중 감소를 초래했고, 허리둘레 감소와 HDL 콜레스테롤, 중성지방, 인슐린 저항성 지표의 개선을 동반했다. 2007년 Christensen 등 동료들의 Lancet 메타분석도 이 양상을 강화했다: 체중 감소와 심대사 리스크 요인의 개선이 실재했다.

그런데 치명적인 문제가 뒤따랐다. 우울증과 불안을 포함한 정신과적 이상반응이 약물의 사용을 좌절시키고 시판 중단으로 이어졌다. 그 안전성 실패는 중요하지만 과학적 교훈을 지우지는 못한다. rimonabant는 CB1 길항이 인간에서 체중과 대사 위험 인자를 개선할 수 있음을 보여주었다. 다시 말해 ECS는 주변 인물이 아니었다. 그것은 기계장치의 일부였다.

그 교훈은 여전히 카나비노이드 연구를 형성한다. 그것은 중추 CB1 차단이 대사를 개선할 수 있지만, 약물이 뇌에 강하게 침투하면 용납할 수 없는 정신과적 비용을 초래할 수 있음을 시사한다. 또한 중추신경계를 피해 간·지방조직 등 대사 기관을 표적하도록 설계된 말초 제한형(peripherally restricted) CB1 길항제에 대한 이후의 관심을 설명한다.

그렇다면 당뇨병 질문은 어디에 남는가? 보다 좁고 방어 가능한 위치에 남는다. ECS는 분명히 식욕, 보상, 지방합성, 인슐린 감수성, 염증에 영향을 미친다. ECS 활동 증가가 일부 환경에서 비만 및 대사증후군과 연관되어 왔다. 그러나 그렇다고 해서 cannabis가 당뇨병 치료제라는 의미는 아니며, CBD가 안정적으로 혈당을 낮춘다는 의미도 결코 아니다. 2016년 Jadoon 등 제2형 당뇨병 대상 무작위 대조시험에서는 CBD가 유의한 혈당상 이득을 보이지 않았고, 반면 THCV는 공복혈당 및 베타세포 기능 지표에 대해 초기 신호로서 더 흥미로운 결과를 보였다. 이 주제가 요구하는 것은 바로 그러한 수준의 특이성이다. 먼저 기전, 다음으로 제품. 과장된 홍보가 아니라 근거.

What epidemiology says about cannabis users, weight, insulin, and diabetes risk

가장 자주 인용되는 인간 자료들은 임상시험에서 나온 것이 아니라 역학연구에서 나온 것이다. 즉 인구조사, 횡단적 데이터셋, 그리고 cannabis 사용을 보고한 집단과 그렇지 않은 집단을 비교한 코호트 분석들이다. 이러한 연구들은 흥미롭지만 cannabis가 당뇨병으로부터 보호한다는 증거는 아니다.

The NHANES findings on fasting insulin, HOMA-IR, and waist circumference

많은 언론 서사를 형성한 논문은 Penner, Buettner, Mittleman의 2013년 NHANES 2005–2010 분석으로, The American Journal of Medicine에 실렸다. NHANES는 인터뷰, 검사실, 신체검사 데이터를 포함하는 대규모 미국 조사로 범위가 넓지만 관찰연구의 일반적 한계도 지닌다. 해당 분석에서 현재 마리화나 사용자는 여러 공변량을 보정한 후 한 번도 사용하지 않은 사람들보다 공복 인슐린 수치가 약 16% 낮고 HOMA-IR이 약 17% 낮았다. HOMA-IR은 공복혈당과 공복인슐린으로부터 산출되는 인슐린 저항성의 대리지표로, 직접적인 clamp 기반 측정값은 아니다. 또한 현재 사용자는 한 번도 사용하지 않은 사람들보다 허리둘레가 약 1.5인치(약 3.8 cm) 작았다.

이 수치들은 실제 관찰된 것이며 빠르게 확산될 만큼 인상적이었다. 그러나 과도해석하기 쉬웠다. 연구는 횡단적이었다. 시간에 따른 경향을 포착한 것이 아니라 단면을 포착한 것이다. cannabis가 시간이 지나면서 인슐린을 낮춘다거나 제2형 당뇨병을 예방한다거나 이미 당뇨병을 가진 사람의 A1c를 개선한다는 점을 보여주지 않는다. 또한 제품 종류, 용량, 횟수(광범위한 사용 범주를 넘어선 세부), 투여 경로, cannabinoid 함량을 구분하지 않았다. NHANES에서의 “Marijuana use”는 가끔씩의 THC 우세 흡연, 더 잦은 사용, 혼합된 cannabinoid 노출, 혹은 전혀 다른 무언가를 의미할 수 있다.

Other cohort and cross-sectional studies: patterns and contradictions

NHANES를 벗어난 연구들에서는 시사점은 있으나 일관성이 없었다. 일부 횡단연구는 현재 cannabis 사용자들 사이에서 체질량지수(BMI)가 낮거나 비만 유병률이 낮거나 당뇨병 발생 위험이 낮다는 결과를 보고했다. Le Foll 등의 리뷰는 이 문헌을 흥미롭지만 고르지 못하다고 평가하면서도, 사용자들에서 반복적으로 지방량 지표가 낮게 나타나는 신호를 지적했다. 이는 THC와 식욕 증진의 친숙한 연관성과는 역설적이다.

그 역설은 endocannabinoid system을 대사학적 표적으로 보는 관심을 촉발했다. 이는 비합리적이지 않았다. CB1 신호전달은 식욕, 지방합성, 에너지 저장과 연관되어 있고, CB1 길항제인 비만 치료제 rimonabant는 정신과적 부작용으로 임상 사용이 중단되기 전 임상시험에서 체중과 대사 지표를 개선했다. RIO-Lipids 시험에서 Després, Golay, Sjöström 등은 2005년 NEJM에 rimonabant 20 mg이 1년 시점에서 위약보다 약 4.7 kg 더 많은 체중 감소를 동반했으며 허리둘레, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 인슐린 저항성 지표도 개선되었다고 보고했다. Christensen 등은 2007년 Lancet 메타분석에서 체중감소 효과를 확인했지만 안전성 문제는 피할 수 없게 만들었다.

이 역사는 중요한 점을 보여준다: endocannabinoid system은 대사적으로 중요하다는 것이다. 그러나 그것이 곧 흡연되거나 경구로 섭취되는 cannabis가 당뇨병 위험을 개선한다는 것을 의미하지는 않는다.

일부 코호트에서는 교란요인을 보다 엄격히 처리하면 명확한 보호 신호를 찾지 못했다. 다른 연구들은 차이를 현재 사용자에서만 보이고 과거 사용자에서는 보이지 않았는데, 이는 지속적인 생물학적 보호라기보다 연령·행동·선택 효과에 관한 의문을 제기한다. 체중 결과는 혈당 관련 결과와 동일하지도 않다. 설문 표본에서 BMI가 낮게 나타났다는 것이 조직 수준에서 인슐린 감수성이 더 좋다는 것을 입증하지 않으며, 당뇨병 환자의 혈당 조절이 더 안전하다는 것을 확정하지도 않는다.

복합체(컴파운드) 문제는 더 크다. 역학연구는 거의 예외 없이 THC 우세 노출을 CBD 우세 노출과 분리하지 못하며 보통 THCV를 식별조차 하지 못한다. 이는 중요하다. 임상적 신호는 상호 교환 가능하지 않다. Jadoon 등이 수행한 2016년 Diabetes Care의 무작위시험(비인슐린 치료를 받는 제2형 당뇨병 환자 62명)에서는 CBD가 혈당 관련 결과를 유의하게 개선하지 못한 반면 THCV는 공복 혈장포도당을 낮추고 일부 베타 세포 기능 지표를 개선했다. 어느 한 cannabinoid가 초기 유망성을 보이고 다른 것은 그렇지 않다면, 모든 cannabis 노출을 하나로 뭉뚱그려 처리하는 것은 혼동을 초래한다.

Why these associations do not prove a protective effect

여러 편향이 cannabis 사용자들이 실제보다 대사적으로 더 건강해 보이게 하거나 cannabinoid와 무관한 이유로 더 건강해 보이게 만들 수 있다.

연령이 주요 요인이다. 조사에서 현재 cannabis 사용자는 대체로 젊은 편이며 젊은 성인은 거의 정의상 당뇨병 유병률이 낮다. 통계적 보정이 도움이 되지만 식습관, 활동량, 질병 지속 기간, 약물 부담 등 연령에 연관된 모든 차이를 완전히 제거하지는 못한다. 자기보고도 문제다. cannabis 사용은 종종 과소보고되며, 당뇨병은 진단되지 않은 경우가 있고, 사용 빈도와 양에 대한 회상도 부정확하다.

잔여 교란이 가장 큰 문제다. 담배 동시사용, 음주 패턴, 수면, 정신건강, 사회경제적 지위, 운동, 식단은 사용자 그룹 간에 모두 다르다. 일부 사용자가 더 마른 이유는 신체활동을 더 많이 하기 때문이거나 표본이 건강 문제가 발생한 뒤 cannabis를 중단한 더 무거운 전(前)사용자를 배제하기 때문일 수 있다. 이것은 생존자 편향과 역인과성의 영역이다. 용량 모호성도 중요하다: 고용량의 일일 THC 사용과 가끔의 저용량 사용이 동일한 대사 효과를 낳을 것 같지는 않다.

그다음은 노출 이질성이다. 흡연한 cannabis는 정제된 CBD가 아니다. CBD는 THC가 아니다. THC는 THCV가 아니다. 역학은 보통 이것들을 하나의 레이블로 통합하고 잘못된 질문을 던진다.

따라서 공정한 해석은 이렇다: 관찰연구들은 반복적으로 현재 cannabis 사용자 집단이 특정 데이터셋에서 공복 인슐린이 낮거나 HOMA-IR이 낮거나 허리둘레가 작거나 당뇨병 발생 확률이 낮게 나타나는 신호를 시사한다는 것이다. 이는 연구할 가치가 있다. 그러나 cannabis가 대사적으로 보호적이라고 주장할 근거가 되지는 않으며, CBD를 혈당 조절 치료제로 제시할 만큼 충분하지도 않다.

CBD, THC, and THCV are not interchangeable in diabetes research

Cannabis와 당뇨병에 관한 혼란의 많은 부분은 “cannabis”를 단일한 개입으로 취급하는 데서 비롯된다. 사실 그렇지 않다. CBD, THC, THCV는 약리학, 수용체 활성, 용량 범위, 그리고 당뇨병 환자에게 미치는 실질적 효과가 다르다. 한 화합물에 대한 발견이 다른 화합물로 자동적으로 전이되지 않는다. 또한 흡연된 꽃(smoked flower)에서 경구용 오일로, 브로드스펙트럼 추출물에서 정제된 분리물로, 제2형 당뇨병에서 제1형 당뇨병으로도 깔끔하게 전이되지 않는다.

이 구별은 중요하다. endocannabinoid 시스템은 대사와 명백히 연결되어 있기 때문이다. CB1 신호전달은 식욕 자극, 지방합성, 과도하게 활성화될 경우 유해한 대사적 효과와 관련이 있는 반면 CB2는 면역조절과 더 자주 논의된다. CB1 차단제인 Rimonabant는 이 시스템이 대사에 중요하다는 증거를 제시했다. 2005년 The New England Journal of Medicine의 RIO-Lipids 연구에서 Després, Golay, Sjöström 등은 rimonabant 20 mg이 위약 대비 1년 후 약 4.7kg 더 큰 체중감소를 초래했고, 허리둘레, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 인슐린 저항성 지표가 개선되었음을 보고했다. Christensen 등이 2007년 Lancet에 실은 메타분석도 유사한 이득을 확인했지만, 정신과적 이상반응으로 인해 약물의 임상적 미래는 막혔다. 이 역사는 종종 오해되는 중요한 점을 보여준다: endocannabinoid 시스템은 대사에 영향을 준다. 하지만 그것이 모든 cannabis 제품이 당뇨병을 개선한다는 근거는 아니다.

관찰 연구들도 혼란의 일부다. Penner, Buettner, Mittleman의 2013년 The American Journal of Medicine NHANES 분석은 현재 cannabis 사용자들이 비사용자에 비해 공복 인슐린이 16% 낮고 HOMA-IR이 17% 낮으며 허리둘레가 약 1.5인치 작다고 보고했다. 같은 해 Muniyappa 등은 Diabetes Care에서 일부 모델에서 당뇨병 발생 위험이 낮다는 결과를 보고했다. 이러한 신호는 흥미롭다. 그러나 이는 치료 근거가 아니다. 횡단면 자료는 연령, 신체활동, 체성분, 제품 사용 패턴, 사회경제적 차이, 역인과관계(reverse causation) 등에 의해 왜곡될 수 있다. 임상적 결정은 개입(intervention) 데이터에 더 무게를 두어야 하며, 바로 그 지점에서 “cannabis가 당뇨병에 도움이 된다”는 광범한 주장은 무너지기 시작한다.

CBD: anti-inflammatory rationale and why clinical glycemic evidence remains weak

CBD에는 그럴듯한 논리가 있다. 강한 취하지는 않으며 전임상 모델에서 항염증 및 항산화 효과가 보고되었고, 당뇨병은 염증 신호, 산화적 스트레스, 혈관내피 기능장애, 제1형 당뇨병에서는 자가면역을 수반한다. Fraguas-Sánchez와 Torres-Suárez와 같은 리뷰는 이러한 이유들로 endocannabinoid 시스템을 비만 및 당뇨병과 관련지어 설명해왔다. 동물 및 세포 실험에서 CBD는 염증성 사이토카인, 산화 손상, 조직 스트레스 반응에 대한 영향이 검토되었고, 이론상으로는 췌장 베타세포를 보호하거나 대사 기능을 개선할 가능성이 제기되었다.

그러나 그럴듯하다고 해서 입증된 것은 아니다.

여기서 핵심인 인간 임상시험은 Jadoon KA 등, 2016년 Diabetes Care에 게재된 연구다. 이 무작위배정, 이중맹검, 위약대조 연구는 인슐린을 사용하지 않는 제2형 당뇨병 환자 62명을 등록시켜 CBD, THCV, 두 칸나비노이드 병용, 또는 위약 그룹에 배정했다. CBD는 위약과 비교해 공복혈당, 인슐린 분비, 또는 인슐린 저항성 지표를 유의하게 개선하지 못했다. 이 점은 대중적 내러티브와 상충하므로 분명히 언급될 필요가 있다. CBD는 기전적으로 매력적일 수 있으나, 무작위 인간 근거는 이를 의미 있는 혈당강하 치료제로 확립하지 못했다.

이는 CBD가 생물학적으로 비활성이라는 의미가 아니다. 대신 당뇨병 관련 주장이 데이터보다 앞선다는 의미다. 일부 사람들은 “아마도 염증을 낮춤으로써 간접적으로 도움이 될 것”이라고 전환할 수 있다. 그럴 수도 있다. 그러나 혈당 조절은 추상적 항염증 결과가 아니다. 혈당 조절은 공복혈당, 식후혈당, A1c, 인슐린 민감성, 때로는 체중을 통해 측정된다. 이러한 결과들에서 CBD는 통제된 시험에서 설득력 있는 이득을 보여주지 못했다.

실용적 문제도 있다. 정제된 CBD가 위험이 전혀 없지는 않다. Epidiolex의 FDA 라벨은 용량 관련 트랜스아미나제 상승 및 CYP 효소와의 상호작용을 문서화하고 있다. 많은 당뇨병 환자들이 스타틴, 혈압약, GLP-1 제제, 인슐린, 메트포르민, 설포닐우레아, 항응고제, 항우울제 등 다수의 약물을 복용한다. 간 대사를 영향을 미치는 화합물은 혈당 조절 이득이 아직 입증되지 않은 상황에서 특히 주의가 필요하다.

THC: appetite, acute hemodynamic effects, and glycemic uncertainty

THC는 대사 치료제로 논의되어서는 안 된다. 당뇨병과의 가장 즉각적인 관련성은 실용적 측면이지 혈당강하 작용이 아니다.

THC는 식욕을 자극할 수 있다. 시간 지각, 주의력, 판단력을 변화시킬 수 있다. 심박수를 증가시키고 일부 사용자에서는 불안, 현기증, 또는 기립성 증상을 유발할 수 있다. 이러한 효과들은 많은 글에서 인정하는 것보다 당뇨병 관리에 더 큰 영향을 미친다. 속효성 인슐린을 사용하는 사람이 주의가 산만해져 식사 지연, 예기치 않은 과식, 보정 용량 누락, 탄수화물 섭취 오판, 초기 저혈당을 인지하지 못하는 등의 상황을 겪는다면, 칸나비노이드 자체가 혈당에 직접적 영향을 주지 않더라도 실질적 위험에 직면하게 된다.

이 위험 프로파일은 특히 제1형 당뇨병에서 중요하다. 제1형과 제2형은 서로 대체 가능한 상태가 아니다. 제2형은 인슐린 저항성, 과다 체지방, 시간이 지남에 따른 베타세포 기능장애가 우세하다. 제1형은 인슐린 보충이 필요한 자가면역 질환으로, 인슐린 누락, 혈당 변동성, 케톤산증과 관련한 위험이 있다. 성인 제1형 당뇨병에서 Akturk HK 등은 2019년 JAMA Internal Medicine에서 관찰 데이터에서 cannabis 사용이 당뇨병성 케톤산증 위험을 약 2배 증가시키는 것과 연관되어 있다고 보고했다. 인과관계를 증명하지는 않지만, 제1형 환자에게 “cannabis가 당뇨병에 도움이 된다”고 가볍게 주장하는 것은 심각하게 무책임할 수 있다.

식욕 문제는 또한 관찰연구를 단순히 해석하는 데 장애가 된다. THC가 단기적으로 음식 섭취를 증가시킨다면, 통제된 임상시험이 그 효과를 입증하지 않는 한 THC 풍부 제품이 당뇨병을 직접적으로 개선한다고 주장해서는 안 된다. 현재로서는 그러한 임상시험 근거가 없다. 설문 기반의 cannabis 사용자에서 낮은 BMI나 낮은 공복 인슐린 수치가 보고되었다고 해서 질문이 해결되는 것은 아니다. 그 사람들은 표준화된 THC 개입 그룹이 아니기 때문이다.

THCV: the most interesting early signal in type 2 diabetes

제2형 당뇨병에서 진정으로 학문적 관심을 끈 칸나비노이드가 있다면, 그것은 CBD도 THC도 아닌 THCV이다.

Jadoon 2016 연구가 그 이유다. 그 연구에서 THCV는 위약과 비교해 공복 혈장 포도당을 유의하게 감소시켰고, 인슐린을 사용하지 않는 제2형 당뇨병 환자에서 일부 췌장 베타세포 기능 지표를 개선했다. CBD는 동일한 혈당 효과를 보이지 않았다. 이 대조는 칸나비노이드를 한 덩어리로 묶는 것이 부주의하다는 점을 정확히 보여준다. THCV는 약리학적으로 구별되는 것으로 보이며, 낮은 용량에서 THC와는 다른 CB1 관련 효과를 갖는 것으로 종종 논의되어 왔다.

그럼에도 불구하고 이것은 초기 신호이지 THCV를 당뇨병 치료제로 규정할 근거는 아니다. 연구는 소규모였고 기간도 짧았다. 지속성, 심혈관 안전성, 장기간 A1c에 대한 영향, 이상적인 용량, 표준 당뇨병 약물과의 상호작용, 이점이 제2형 환자의 좁은 하위집단을 넘어서 확장되는지 여부 등은 답하지 못한다. 또한 THCV를 함유한 식물성 제품이 통제된 제형에서 관찰된 효과를 재현할지도 알 수 없다.

따라서 올바른 입장은 신중하지만 분명해야 한다: THCV는 제2형 당뇨병에서 가장 흥미로운 예비 인간 신호를 보였으며 더 많은 연구를 받을 가치가 있다. 아직 치료적 지위를 얻지는 못했다.

Whole-plant products versus purified cannabinoids

많은 소비자 대상 기사들이 정밀성을 잃는 부분이 바로 여기다. 흡연되거나 베이퍼화된 cannabis 제품은 임상 연구에서 사용된 정제된 CBD나 THCV 제제와 동일한 노출이 아니다. 투여 경로는 발현 및 최고농도에 영향을 준다. 경구 제품은 더 느리고 변동성이 크다. 흡입 제품은 빠르게 작용하고 더 날카로운 향정신성 및 심혈관 효과를 낼 수 있다. 제형은 중요하다. 용량도 중요하다. 칸나비노이드 비율도 중요하다.

THC 우세 플라워, 균형 잡힌 THC:CBD 추출물, 정제된 CBD 분리물, THCV가 포함된 실험적 캡슐은 서로 다른 개입으로 취급되어야 한다. “cannabis가 혈당을 낮춘다”는 말은 이러한 기본적인 약리학적 현실을 무시한다.

전체 식물 제품은 또한 더 많은 변수를 추가한다: 소수 칸나비노이드, 테르펜, 불일치한 라벨링, 개인 간 흡수와 내성의 차이. 당뇨병 자가관리에서는 이러한 변수들이 중요하다. 환경과 환자의 질병 유형도 중요하다. 제2형 당뇨병에서는 주로 어떤 화합물이 표준 치료를 넘어 혈당 또는 체중을 측정 가능하게 개선하는지가 질문이다. 제1형 당뇨병에서는 더 즉각적인 질문은 취함으로 인한 중독, 오심, 식욕 변화, 구토, 탈수, 또는 인슐린 누락이 중증 고혈당이나 DKA 위험을 증가시키는지 여부일 수 있다.

결론은 과대선전에 비해 더 좁다. endocannabinoid 시스템이 대사 조절에 깊이 관여한다는 점은 실체다. 하지만 임상적 당뇨병 근거는 화합물별로 구체적이고 제한적이며 혼재되어 있다. CBD는 항염증적 근거는 합리적이나 인간의 혈당 관련 결과는 약하다. THC는 식욕, 심박수, 지각, 자가관리 측면에서 명확한 실용적 함의를 가지지만 확립된 당뇨병 이득은 없다. THCV는 소규모 무작위 시험을 중심으로 제2형에서 가장 유망한 초기 데이터가 있다. 그 어떤 것도 모든 cannabis 제품을 대사적으로 유익하다고 취급할 정당성을 제공하지 않는다.

제1형 당뇨병: 위험 논의가 달라지는 이유

제1형 당뇨병은 제2형과 동일한 cannabis 논의에 포함되어서는 안 된다. 생물학적 기전이 다르고 실제적 위험도 다르다. 제2형 당뇨병에서는 종종 카나비노이드가 인슐린 저항성이나 체중에 영향을 미치는지 묻는다. 제1형에서는 즉각적인 질문들이 더 시급하다: 저혈당을 환자가 인지할 것인가, 신속히 치료할 것인가, 구토 시 수액을 유지할 수 있을 것인가, 그리고 메스꺼움·식욕 변화·취한 상태에서 인슐린을 적절히 투여할 수 있을 것인가?

이 구분은 중요하다. cannabis가 “당뇨병에 도움이 된다”는 대중적 주장들은 주로 광범위한 성인 집단에서 관찰된 결과에 기반한다. 예를 들어 Penner, Buettner, Mittleman의 2013년 NHANES 분석은 현재 사용자에서 공복 인슐린과 HOMA-IR이 낮다는 것을 보였다. 이러한 데이터는 제1형 당뇨병의 병상 문제를 해결하지 못한다. 저혈당 인식, 보정 용량 누락, 구토, 케톤 축적, 또는 당뇨병성 케토산증에 대해서는 아무 말도 하지 않는다.

저혈당 인식, 판단, 그리고 탄수화물 보정 지연

제1형 당뇨병 환자에게 저혈당은 종종 추상적 대사 지표가 아니라 몇 분의 문제가 된다. THC는 주의력, 시간 지각, 단기 기억, 판단력을 변화시킬 수 있다. 이것은 명백한 임상적 문제를 만든다: 취한 상태의 증상은 혼란, 떨림, 불안, 심계항진, 집중력 저하 등 저혈당의 증상과 겹치거나 이를 가릴 수 있다.

위험은 단지 저혈당을 인지하지 못하는 것만이 아니다. 너무 늦게 인지하거나 잘못 해석하거나 행동을 지연하는 것이다. 환자는 “컨디션이 이상하다”고 느끼면서도 포도당 측정을 미루거나 그 감각을 단지 cannabis 효과로만 치부하거나 측정된 탄수화물 보정 대신 예측 불가능하게 먹을 수 있다. 당뇨병 관련 단체들은 바로 이 지점에서 신중한 입장을 취해왔다: cannabis는 탄수화물 섭취, 인슐린 투여 시점, 저·고혈당 인식과 관련한 의사결정을 방해할 수 있다.

이런 이유로 cannabis와 혈당에 대한 일괄적인 주장은 실제 문제를 놓친다. 설령 어떤 cannabinoid가 공복혈당에 중립적인 효과를 가진다 하더라도, 저혈당 치료를 지연시키면 제1형 당뇨병의 일상적 안전성은 악화될 수 있다. CBD는 THC보다 기능 저하 효과가 적지만, 현실의 제품은 순수한 CBD가 아닌 경우가 많고 라벨이 항상 정확한 것도 아니며 혼합 노출이 중요하다.

Cannabis 사용과 당뇨병성 케토산증 위험

“컨디션이 이상함”보다 더 중대한 결말도 있다: 당뇨병성 케토산증(DKA)이다. 관찰 연구는 제1형 당뇨병 성인에서 cannabis 사용이 DKA 위험 증가와 연관됨을 시사한다. Akturk 등의 2019년 연구에서는 cannabis를 사용하는 제1형 당뇨병 성인이 비사용자에 비해 약 2배의 DKA 위험을 보였다. 이것이 cannabis가 모든 사건을 직접적으로 유발한다는 증거는 아니다. 관찰 연구는 연령, 자가관리 패턴, 의료 접근성, 다른 물질 사용 등에 의해 혼동될 수 있다. 그럼에도 불구하고 이러한 신호는 무시할 수 없을 만큼 심각하다.

왜 연관성이 있을 수 있을까? DKA는 보통 생리적 스트레스에 비해 인슐린이 불충분할 때 발생한다. Cannabis는 이 경로에 간접적으로 들어맞을 수 있다: 인슐린 투여 누락, 보정 지연, 구토, 탈수, 또는 경구 섭취 감소는 모두 케톤증으로 밀어넣을 수 있다. 제1형 당뇨병에서는 인슐린 전달이 중단되면 관대하지 않다—의도적 용량 감축, 펌프 문제, 단순한 부주의 등 어떤 이유든지 위험을 초래할 수 있다.

메스꺼움·구토·탈수와 현실적 위험 연쇄

제1형 당뇨병에서 cannabis를 생각하는 가장 실용적인 방식은 위험 연쇄의 잠재적 연결고리로 보는 것이다. 먼저 메스꺼움이나 식욕 변화로 시작한다. 여기에 구토, 수액 유지 불능, 또는 인슐린을 투여한 뒤 예상보다 훨씬 적게 먹는 상황이 더해진다. 그 위에 탈수, 상승하는 포도당, 케톤 축적, 판단력 저하가 겹친다. 그 연쇄는 빠르게 진행될 수 있다.

일부 사람들은 과도한 cannabis 노출로 중증의 반복적 구토를 경험하기도 하는데, 여기에 cannabinoid hyperemesis syndrome이 포함된다. 당뇨가 없는 사람에게도 이는 고통스럽다. 제1형 당뇨병에서는 구토와 탈수가 포도당 관리와 케톤 제거를 복잡하게 만들어 위험해질 수 있다. 경구 섭취가 불량한 상황에서 인슐린을 잘못 계산하면 상황은 더 악화된다: 속효성 인슐린을 과다 투여하면 저혈당을 촉발할 수 있고, 기저 인슐린이나 보정 인슐린을 너무 적게 투여하면 DKA의 문을 열 수 있다.

이 모든 것이 제1형 당뇨병 환자 중 cannabis를 사용하는 모든 사람이 응급 상황을 겪는다는 의미는 아니다. 다만 위험 논의가 대중적 과장과 달리 더 다르고, 더 좁고, 더 실무적이어야 한다는 것을 의미한다. 제1형 당뇨병에서 핵심 질문은 cannabis가 “혈당에 좋은가”가 아니다. 판단력, 시간 관리, 수액, 인슐린이 모두 함께 작동해야 할 때 안전한 자가관리를 더 어렵게 만드는가이다.

Type 2 diabetes: 비만, 인슐린 저항성, 그리고 어떤 cannabinoids가 영향을 미칠 수 있는지

Type 2 diabetes는 cannabinoid-대사 가설이 생물학적으로 가장 설득력을 갖는 상황이다. 그것이 cannabis가 당뇨병을 치료한다는 근거가 있어서가 아니다. 그런 증거는 없다. 이유는 더 좁고 방어 가능한 관점이다: endocannabinoid 시스템은 식욕, 지방 저장, 에너지 소비, 염증 신호 전달, 그리고 간, 지방조직, 골격근, 췌장, 뇌 등을 포함한 Type 2 질환과 관련된 조직에서의 인슐린 작용을 조절하는 데 관여한다.

그 기전적 연결은 실제다. 일반적으로 CB1 수용체의 과활성은 식욕 증가, 지질합성 증가, 대사 신호의 악화와 연관되는 반면 CB2는 면역 및 염증 경로에서 더 자주 논의된다. 비만과 대사증후군에서는 endocannabinoid tone이 변화한 것으로 보이며, 일부 코호트에서 아난다마이드( anandamide)와 2-AG가 높게 보고되었다. Le Foll의 리뷰와 Fraguas-Sánchez 및 Torres-Suárez의 리뷰는 동일한 기본 요점을 제시한다: 생물학적 기전은 그럴듯하지만, 인간 대상 치료 근거는 일관성이 없고 어떤 화합물을 연구하느냐에 크게 좌우된다.

마지막 부분은 중요하다. THC, CBD, THCV는 서로 대체 가능한 것이 아니다. 또한 흡연된 cannabis 노출은 임상시험에서의 정제된 cannabinoids 노출과 같지 않다.

Appetite, body weight, and energy balance

endocannabinoid 시스템이 대사에 영향을 준다는 가장 명확한 역사적 증거는 cannabis를 투여해서가 아니라 CB1을 차단해서 얻어졌다. 식이 유발 비만 쥐에서 Ravinet Trillou 등은 2004년에 만성 rimonabant(CB1 길항제)이 식이량과 체중을 감소시킨다고 보고했다. 이후 인간 비만 대상 임상시험들이 이어졌다. 2005년 뉴잉글랜드 의학저널의 RIO-Lipids 시험에서 Després, Golay, Sjöström 등은 rimonabant 20 mg이 1년 시점에서 위약보다 약 4.7 kg 더 큰 체중 감소를 초래했으며, 허리둘레, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 인슐린 저항성 지표도 개선되었다고 보고했다. Christensen의 2007년 랜싯 메타분석도 유사한 효능 신호를 보였지만, 정신과적 이상반응으로 인해 약물의 임상적 진로는 중단되었다.

따라서 ECS 조절은 대사 결과를 변화시킬 수 있다. 그러나 그것이 cannabis 사용이 Type 2 diabetes를 개선한다는 것을 의미하지는 않는다.

관찰연구가 공적 담론이 증거보다 앞서게 만든 주요 이유다. Penner, Buettner, Mittleman은 NHANES 2005–2010을 분석해 2013년에 현행 cannabis 사용자는 공복 인슐린이 16% 낮고 HOMA-IR이 17% 낮으며 허리둘레가 비사용자보다 약 1.5인치 작았다고 보고했다. Muniyappa 등도 2013년에 일부 NHANES 모델에서 당뇨병 발생 위험이 낮다는 결과를 보였다. 흥미로운 발견이지만 증명은 아니다. 횡단면 자료로는 cannabis가 대사를 변화시켰는지, 더 마른 또는 더 젊은 참가자가 현행 사용자일 가능성이 높았는지, 혹은 측정되지 않은 식이·활동·알코올·담배·사회경제적 변수 및 복용 패턴 차이가 연관을 설명하는지 판단할 수 없다.

여기에는 또 명백한 긴장이 있다: THC는 급성으로 식욕을 증가시킬 수 있으며, 이는 “cannabis가 체중을 낮춘다”거나 “cannabis가 당뇨병을 치료한다”는 단순한 주장과 맞지 않는다. 더 나은 해석은 인구 수준의 연관은 뒤섞여 있고 약리학적 효과는 화합물별로 다르다는 것이다.

Inflammation, adipokines, and insulin sensitivity

Type 2 diabetes는 단순한 혈당 장애가 아니다. 또한 인슐린 저항성, 이소성 지방(ectopic fat), 저등급 염증의 질환이기도 하다. 그래서 ECS 신호전달이 주목을 받는다. 지방조직은 인슐린 민감성에 영향을 미치는 염증 매개체와 adipokine을 생성하며, cannabinoid 수용체는 이러한 네트워크에 관여한다.

여기서 CBD는 종종 항염증 근거로 홍보된다. 기전적으로는 그럴듯하다. 임상적으로는 근거가 약하다. 핵심 임상시험은 Jadoon 등(2016년 Diabetes Care 게재)이다. 인슐린 비투여(non-insulin-treated) Type 2 diabetes 환자 62명을 CBD, THCV, 복합, 또는 위약으로 무작위 배정한 시험에서 CBD는 혈당 관련 결과를 유의하게 개선하지 못했다. 반면 THCV는 공복 혈당을 유의하게 감소시키고 일부 췌장 베타세포 기능 지표를 개선했다. 이것이 THCV가 당뇨병 치료제임을 의미하지는 않는다. 다만 THCV가 Type 2 diabetes에서 초기 신호로서 더 흥미롭고, CBD는 혈당 강하에 대한 직접적 근거가 거의 없다는 점을 시사한다.

많은 글이 혼동하는 구분이 바로 이것이다. 염증 지표나 인슐린 신호전달에 대한 변화는 직접적인 혈당 조절과 같지 않으며, 둘 다 당뇨 합병증 예방과 동일시될 수 없다. 어떤 cannabinoid는 식욕이나 사이토카인 패턴을 변경할 수 있지만 A1c를 의미 있게 바꾸지 못할 수 있다. 이는 생물학의 실패가 아니라 대사 경로가 단일 스위치 시스템이 아님을 상기시키는 것이다.

Neuropathy, sleep, and symptom targets that are not blood sugar control

별도의 임상적 질문은 분리되어야 한다: 증상 관리다. 설사 cannabinoids가 혈당 조절을 개선하지 못하더라도, 말초신경병증성 통증과 수면 장애처럼 Type 2 diabetes에서 흔히 동반되는 문제들에 대해 연구될 수 있다.

이는 다른 치료 표적이다. 이를 cannabinoids가 “당뇨병을 돕는다”는 증거로 슬쩍 끼워 넣어서는 안 된다. 제품이 야간 통증을 줄이거나 수면 연속성을 개선한다면, 그 자체로 공복 혈당이나 A1c, 인슐린 저항성을 전혀 바꾸지 않더라도 삶의 질에는 중요할 수 있다.

이 지점에서 위험 평가가 홍보보다 더 실용적이 된다. THC가 풍부한 제품은 탄수화물 섭취, 인슐린 투여 타이밍, 저혈당·고혈당 인지에 대한 판단력을 저하시킬 수 있다. 식욕을 증가시켜 투약 불일치 후 과식으로 이어질 수 있고, 어지러움이나 기립성 증상을 유발하며 심혈관 질환이 있는 사람의 치료를 복잡하게 만들 수 있다. CBD도 무위험이 아니다; FDA 승인 CBD 약물의 라벨은 투여량 관련 트랜스아미나제 상승과 CYP 매개 약물상호작용을 문서화하고 있으며, 이는 다중약물요법이 흔한 Type 2 diabetes에서 관련성이 있다.

근거 기반 입장은 좁지만 명확하다: ECS는 비만과 인슐린 저항성의 생물학에 깊이 관여하고 있어 Type 2 diabetes가 cannabinoid 연구에 가장 그럴듯한 대사적 맥락을 제공한다. 그러나 임상 근거는 cannabis가 당뇨병을 전반적으로 개선한다는 주장을 지지하지 않는다. CBD는 설득력 있는 혈당 개선 효과를 보이지 않았다. THCV는 추적할 가치가 있는 초기 신호가 있다. 말초신경병증 및 수면과 같은 증상 영역은 혈당 조절과 분리된 별도의 논의를 필요로 한다.

당뇨병 환자가 실제로 신경 써야 하는 위험요인, 약물 상호작용 및 합병증

주요 임상 문제는 cannabinoids가 몰래 “당뇨병을 치료”하고 있었고 의사들이 이를 놓쳤다는 것이 아니다. 문제는 당뇨병 자체가 이미 자기관리(self-regulation)를 어렵게 만들고 있으며, THC가 풍부한 제품이 이를 더욱 악화시킬 수 있다는 점이다. 이 문제는 제1형 및 제2형 당뇨병 모두에서 중요하지만 동일한 방식으로 나타나지는 않는다. 제1형에서는 혈당 불안정성, 인슐린 누락, 탈수, 구토 및 당뇨병성 케톤산증(DKA)에 초점이 맞춰진다. 제2형에서는 심혈관질환, 다약제 복용, 넘어짐 사고, 이미 여러 만성질환을 관리하는 환자에서 증상을 잘못 해석하는 문제가 더 큰 우려가 되는 경우가 많다.

저혈당, 고혈당 및 자기관리 오류

THC는 주의력, 시간 지각, 단기 기억, 식욕 및 판단력을 변화시킬 수 있다. 이러한 영향은 추상적이지 않다. 탄수화물 계산, 인슐린을 이미 투여했는지 기억하기, 저혈당을 언제 치료할지 결정하기, 떨림이 불안인지 저혈당인지 인지하기, 메스꺼움이나 갈증이 일시적 약물 효과인지 아니면 혈당 상승 신호인지 알아차리기 등 당뇨병 자가관리 과제에 그대로 대응된다.

여기서 대중적인 “cannabis와 혈당” 관련 주장들이 오해를 낳는다. Penner, Buettner, Mittleman의 2013년 NHANES 분석은 현재 cannabis 사용자의 공복 인슐린과 HOMA-IR이 낮다는 것을 발견했고, Muniyappa 등(2013)은 일부 관찰 모델에서 당뇨병 발생 위험이 낮다는 보고를 했다. 그러나 이들 연구는 THC나 CBD를 복용하면 인슐린이나 설포닐우레아를 사용하는 사람이 일상적인 혈당 조절이 개선된다는 것을 입증하지 못한다. 관찰적 연관성은 속효성 인슐린을 투여한 뒤 주의가 산만해져 늦게 식사하거나 예측 불가능하게 과식하거나 혈당 확인 전 잠들어 버린 사람을 보호해 주지 않는다.

THC는 증상 해석을 왜곡할 수도 있다. 허기는 실제로는 혈당 저하인데 “강한 식욕”으로 느껴질 수 있다. 구강 건조, 피로감, 불쾌감은 혈당이 높을 때도 cannabis 효과로 치부될 수 있다. 이러한 혼동은 저혈당 인지능력이 저하된 사람, 오랜 기간 당뇨병을 앓은 사람, 또는 자율신경병증이 있는 사람에게 위험하다.

제1형 당뇨병은 별도의 강조가 필요하다. Akturk 등은 2019년 성인 제1형 당뇨병 환자에서 cannabis 사용이 관찰 데이터에서 당뇨병성 케톤산증 발생 위험을 약 2배 높이는 것과 연관되어 있다고 보고했다. 이것이 인과관계를 증명하지는 않지만 위험 논의의 변화를 정당화할 만큼 중대한 발견이다. THC가 식사 지연, 구토, 탈수, 볼루스 누락, 지속적 고혈당의 교정 지연에 기여한다면 DKA로 이어지는 경로는 쉽게 상상할 수 있다.

심혈관 영향, 기립성 변화 및 자율신경병증

제2형 당뇨병을 가진 고령 환자는 cannabis 논의에서 종종 가볍게 간주되는 그룹이자 관상동맥질환, 부정맥 위험, 고혈압 치료, 말초신경병증 및 자율신경 기능장애를 가질 가능성이 가장 높은 그룹이다. THC는 급성으로 심박수를 올릴 수 있고, 일부 사람에서는 심계항진, 불안 또는 혈압 변화를 유발할 수 있다. 또한 빠르게 일어설 때나 탈수, 항고혈압제, 음주 또는 진정작용 약물과 병용될 때 기립성 증상을 초래할 수 있다.

이는 당뇨병에서 사소한 문제가 아니다. 자율신경병증은 이미 일부 환자에서 심박수 및 혈압 조절을 저해한다. 여기에 THC 관련 혈관 확장이나 현기증이 더해지면 실신 직전 상태, 넘어짐, 또는 운동 불내성으로 이어질 수 있다. 확립된 관상동맥질환이 있는 환자에서 빈맥과 변동성 혈압의 조합은 경고의 이유이지 가볍게 넘길 문제가 아니다.

대사 관련 문헌은 endocannabinoid 시스템이 식욕과 체지방에 영향을 미친다는 점 때문에 때때로 cannabis 노출이 심혈관상 이익을 준다는 뉘앙스로 사용되기도 한다. 그러나 그 분야에서 가장 강력한 증거는 오락용 cannabis 사용이 아니라 CB1 차단에서 나왔다. Rimonabant는 2005년 Després, Golay, Sjöström 및 RIO 연구자들의 임상시험 등에서 체중 및 심대사 지표를 개선했지만 정신과적 이상반응으로 임상 경로가 중단되었다. 이 결과는 해당 시스템이 중요하다는 것을 알려줄 뿐, THC가 풍부한 제품이 심대사 치료제라는 뜻은 아니다.

당뇨병 약물과의 약물상호작용 및 다약제 복용

CBD는 다른 종류의 우려를 제기한다. CBD의 혈당 개선 근거는 약하다: Jadoon 등에 의한 무작위배정 2016년 Diabetes Care 시험에서 CBD는 제2형 당뇨병의 혈당 지표를 유의하게 개선하지 못했고, 반면 THCV는 공복 혈장 포도당에 대해 초기 흥미로운 신호를 보였다. 그럼에도 CBD는 종종 무해한 것으로 취급된다. 상호작용 없는 성분이 아니다.

처방용 CBD 제품의 라벨링 문서에는 용량 의존적 간 전이효소(AST/ALT) 상승 및 간 효소를 통한 상호작용 가능성(CYP 경로 포함)이 명시되어 있다. 이는 많은 당뇨병 환자가 스타틴, 항응고제, 항우울제, 항경련제, 항고혈압제, 수면제 및 항혈소판제를 복용하고 있기 때문에 중요하다. 메트포르민만 복용하는 환자와 인슐린, 스타틴, ACE 억제제, 가바펜틴, 설트랄린, 아픽사반 등을 함께 복용하는 환자는 전혀 다른 상황이다.

상호작용 문제는 한 가지 당뇨약에 국한되지 않는다. 누적된다. 진정, 현기증, 약물 수준의 변화, 간효소 상승 등은 약물 목록이 길어질수록 더욱 중요해진다. 간효소가 상승하는 환자에서 스타틴이나 다른 간 대사 약물을 함께 복용하고 있다면, “자연성”이라는 가정으로 위험을 간과할 것이 아니라 임상적 검토가 필요하다.

식용 제품, 지연된 발현 및 용량 예측 불가능성

식용 제품은 혈당 관리에서 가장 명백한 함정을 만든다. 발현이 지연되고 흡수 변동성이 크며 흡연 제품보다 효과 지속 시간이 훨씬 길다. 이는 “아무 일도 일어나지 않는다”며 더 복용하게 만들고, 식사, 인슐린 투여, 운동 또는 취침 전 보정 결정 후에 훨씬 뒤에 취기가 올라올 수 있음을 의미한다.

당뇨병 관점에서 발현 지연과 긴 지속 시간은 나쁜 조합이다. 식욕은 인슐린 투여 시점 이후에 올 수 있다. 진정은 야간 혈당 확인에 방해가 될 수 있다. 메스꺼움은 혈당강하제 복용 후 음식 섭취를 줄일 수 있다. 고지방 식용 제품 자체가 식후 혈당 변화를 바꿀 수 있다. 이 모든 것이 표준 인슐린 계획에 깔끔하게 들어맞을 만큼 예측 가능하지 않다.

따라서 실용적인 관점은 단순하다: cannabis를 당뇨병 치료제로 제시해서는 안 된다. THC가 풍부한 제품은 자기관리 실수의 가능성을 높일 수 있고, CBD는 상호작용 및 간 모니터링 문제를 일으킬 수 있으며, 식용 제품은 혈당 조절 측면에서 특히 정렬하기 어렵다. 만약 신경병증성 통증과 같은 별도의 문제로 cannabinoids를 고려하고 있다면, 그것은 혈당 관리와는 별개의 대화이고 그에 맞게 다루어져야 한다.

현재 증거가 지지하는 것과 지지하지 않는 것

이 문헌을 가장 명확하게 읽는 방법은 대사 생물학과 제품 관련 주장을 분리하는 것이다. endocannabinoid system(ECS)은 분명히 대사에 관여한다. 이것은 추측이 아니다. 그러나 “cannabis가 당뇨병에 도움이 된다”는 주장은 임상 증거보다 아직 앞서 있으며, 특히 THC, CBD, THCV, 흡연하는 cannabis, 정제된 화합물을 구분하면 더욱 그렇다.

기전으로 지지되는 주장

가장 강한 증거는 생리학 수준에 있다. CB1 수용체 신호전달은 식욕, 보상 기반 섭식, 지방합성, 인슐린 신호, 그리고 뇌·간·지방조직·골격근·췌장 전반에 걸친 에너지 균형에 영향을 미친다. 비만 및 대사증후군에서는 endocannabinoid tone이 종종 변하며 일부 코호트에서는 anandamide와 2-AG가 더 높게 보고되었다. 이는 인터넷 속 유행 담론이 아니라 실제 대사 신호다.

가장 명확한 증거는 일상적인 cannabis 사용이 아니라 CB1 차단에서 나왔다. 비만 쥐에서 Ravinet Trillou 등(2004)은 만성 rimonabant 처치가 음식 섭취와 체중을 감소시킨다는 것을 보였다. 이후 인간 대상 시험이 이어졌다. RIO 프로그램에서는 Després, Golay, Sjöström 등이 포함된 2005년 New England Journal of Medicine 보고에서 rimonabant가 체중, 허리둘레, HDL 콜레스테롤, 중성지방, 인슐린 저항성 지표를 개선했고; 한 시험에서는 1년 시점에 위약보다 약 4.7 kg 더 큰 체중 감소를 보였다. Christensen 등(2007)은 The Lancet의 메타분석에서 유사한 패턴을 확인했으나 정신과적 이상반응 때문에 이 약의 임상 사용은 중단되었다.

이것이 cannabis 제품이 당뇨병을 치료한다는 뜻은 아니다. 이것은 ECS 신호전달이 대사적으로 중요하다는 뜻이다.

인간 시험으로 지지되는 주장

인간 중재 데이터는 기전 문헌보다 훨씬 빈약하다. 가장 자주 인용되는 무작위 시험은 Jadoon 등(2016)의 Diabetes Care 연구로, 이 연구는 인슐린 치료를 받지 않는 제2형 당뇨병 환자 62명을 CBD, THCV, 두 약물 병용, 또는 위약에 배정했다. CBD는 혈당 관련 결과를 유의하게 개선하지 못했다. THCV는 공복 혈장 포도당 감소와 베타세포 기능 개선과 일치하는 변화 등 주목할 만한 신호를 보였다.

이것이 THCV가 더 많은 연구를 받아야 하는 이유이며, CBD와 혈당 조절에 대한 주장은 일반적으로 제시되는 것보다 훨씬 더 신중하게 표현되어야 한다는 이유다. 현 시점에서 CBD는 당뇨병 임상시험에서 설득력 있는 혈당 개선 효과를 보여주지 못했다.

관찰연구는 흥미롭지만 약하다. Penner, Buettner, Mittleman(2013)는 NHANES 2005–2010 데이터를 사용해 현재 cannabis 사용자가 공복 인슐린이 16% 낮고 HOMA-IR가 17% 낮으며 허리둘레가 더 작다는 것을 발견했다. Muniyappa 등(2013)도 일부 유리한 심대사 연관을 보고했다. 이러한 발견은 추가 연구를 정당화하지만 치료법을 확립하지는 못한다. 횡단면 데이터는 연령, 체성분, 사용 패턴, 제품 차이, 역인과관계(reverse causation) 등에 의해 왜곡될 수 있다.

여전히 주로 마케팅 또는 추론에 불과한 주장들

여러 인기 있는 주장은 제대로 견디지 못한다. “Cannabis는 혈당을 낮춘다”는 표현은 과장되어 있다. “CBD는 염증을 줄여 당뇨병에 도움이 된다”는 기전적으로는 그럴듯하지만 임상적으로 증명되지는 않았다. “Cannabis 사용자들의 낮은 BMI가 당뇨병 위험 감소를 의미한다”는 연관성을 인과관계로 혼동한 것이다.

당뇨병의 유형도 중요하다. 제1형과 제2형 당뇨병을 함께 묶어서는 안 된다. 제1형 당뇨병에서는 THC 함유 제품이 실제적인 안전 문제를 일으킬 수 있다: 탄수화물 섭취에 대한 판단 변화, 인슐린 투여 타이밍 오류, 저혈당을 놓침, 탈수, 인슐린 투여 후 식사 지연 등. Akturk 등(2019)은 cannabis를 사용한 제1형 성인 당뇨병 환자에서 당뇨병성 케톤산증의 위험이 대략 두 배 높았다고 보고했다. 이는 사소한 신호가 아니다.

CBD는 CYP 경로를 통한 약물 상호작용 가능성과 승인된 처방 사용에서 용량 관련 간효소 상승 등 고유한 한계가 있다. 따라서 cannabis를 당뇨병 자체의 치료법으로 제시해서는 안 된다. 정직한 결론은 더 좁다: ECS를 둘러싼 대사 과학은 신뢰할 만하지만, 이를 신뢰할 수 있고 실제적인 cannabis 권고로 전환하는 작업은 아직 완료되지 않았다.

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