Cannabis와 통증 완화: 증거, 투여량, 위험

목차

• 왜 cannabis와 통증 완화는 헤드라인이 시사하는 것보다 더 복잡한가
• cannabis가 개입하기 전의 통증 신호 전달 작동 방식
• endocannabinoid 시스템의 통증 조절에서의 역할
• THC, CBD, CBN, THCV: 각 cannabinoid가 통증에 대해 할 수 있는 역할
• 테르펜과 통증 완화: 그럴듯한 기여 요인과 과장된 주장
• 어떤 유형의 통증이 cannabis에 가장 잘 반응하는가
• 임상시험 및 체계적 검토가 실제로 보여주는 것
• 투여 경로가 통증 경험을 어떻게 바꾸는가
• 통증용 용량 전략: '낮게 시작'은 모호하게 유지하라는 의미와 다르다
• 부작용, 내성, 의존, 금단
• 임상의들이 우려하는 약물 상호작용 및 금기사항
• 의료용 cannabis 프로그램의 통증 환자: 실제 데이터가 말하는 것
• 환자 안내: 목표 설정, 결과 추적, 흔한 실수 피하기
• cannabis와 통증 치료에 관한 법적·규제적 고려사항
• 향후 연구 방향

Why cannabis and pain relief is more complicated than the headlines suggest

대중의 신념은 근거보다 빠르게 움직였다. 환자들에게 왜 cannabis를 고려하는지 물으면 통증이 보통 상위권에 든다. 타당한 일이다. 만성 통증은 흔하고 치료가 어렵고 표준 치료로는 종종 잘 조절되지 않는다. CDC에 따르면 2023년 미국 성인의 24.3%가 만성 통증을 겪었고 8.5%는 고영향 만성 통증(high-impact chronic pain)을 보고했다. 이렇게 많은 사람이 고통받을 때, 완화 가능성이 조금이라도 있어 보이는 치료법은 빠르게 관심을 끈다.

그러나 대중적 서사는 지나치게 단순해졌다. “Cannabis helps pain”는 분명하게 들린다. 실제로는 그렇지 않다. 통증 완화가 일어날 경우에도 그것은 개인이 겪는 통증의 종류, 사용되는 cannabinoid, 용량, 투여 경로, 그리고 증상 완화와 부작용 사이의 균형에 달려 있다. 임상시험에서 연구된 균형 잡힌 THC:CBD 경구 스프레이가 고-THC 꽃(플라워) 제품, CBD 주성분 팅크, 또는 국소용 연고와 서로 교환 가능하지 않다. “인디카는 통증에 좋다(“Indica for pain”)”는 브랜딩이지 통증 약리학이 아니다.

그 불일치는 주요 근거 진술에서 드러난다. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine는 2017년에 cannabis가 성인의 만성 통증에 효과적이라는 실질적인 근거(substantial evidence)가 있다고 말했다. 그 문구는 수년간 맥락 없이 인용되어 왔다. 이후의 검토들은 약한 연구 설계, 작은 표본 크기, 짧은 추적 기간, 기대 효과(expectancy effects)를 더 무겁게 고려하면서 그만큼 관대하지 않았다. 2021년 International Association for the Study of Pain는 고품질 근거가 여전히 불충분하므로 일반적인 목적의 cannabinoid 사용을 통증 치료에 권장하지 않는다고 밝혔다. 이들 진술은 실제로 상호 모순적이지 않다. 일부 제품이 일부 통증 상태에서 작은 이점을 보이는 한편, 광범한 주장들이 데이터보다 앞선다는 점을 반영한다.

Pain is not one disease

통증은 하나의 질환이 아니라 증상 범주이다. 이것은 중요하다. cannabis가 모든 통증 기전에 대해 동일하게 작용하지 않기 때문이다.

Nociceptive pain은 실제 또는 위협받는 조직 손상에서 비롯된다: 수술 후 통증, 많은 근골격계 손상, 골관절염의 악화 등. 염증성 통증은 이와 겹치지만 면역 신호와 염증 매개체에 의해 더 주도된다. Neuropathic pain은 또 다르다. 이는 당뇨병성 신경병증, 대상포진 후 신경통(postherpetic neuralgia), 일부 추간공 질환(radiculopathies)처럼 체성감각 신경계 자체에 영향을 주는 손상이나 질병에서 발생한다. 만성 통증은 또한 초기 손상이 사라진 이후에도 신경계에서 신호가 증폭되는 통증 처리의 장애가 될 수 있다. Daniel J. Clauw의 중앙집중형 통증(centralized pain)에 대한 연구는 이 점을 분명히 했다: 일부 만성 통증 상태는 지속적 조직 손상보다 감각 처리의 변화와 더 관련이 있다.

Endocannabinoid 시스템은 이러한 경로들에 영향을 줄 수 있는 그럴듯한 기전을 갖고 있다. CB1 수용체는 척수 후각(dorsal horn), 중뇌수도주변회(periaqueductal gray), 시상, 편도체, 피질 등 통증 신호와 통증 지각에 관여하는 중추신경계 전반에 널리 발현된다. CB2 수용체는 면역세포에 집중되어 있으며 염증 신호와 더 관련이 있다. 체내의 자체 리간드인 anandamide와 2-AG는 FAAH와 MAGL에 의해 분해된다. THC는 CB1과 CB2를 부분적으로 활성화한다. CBD는 CB1이나 CB2에 대한 직접적 활성은 거의 없지만 TRPV1, 5-HT1A, 아데노신 신호, GPR55 등 통증과 염증에 연관된 표적에 영향을 준다.

그 생물학적 근거는 실재한다. 그렇다고 모든 cannabinoid 제품이 진통제라는 의미는 아니다.

만성 신경병성 통증(chronic neuropathic pain)에 대한 근거가 급성 nociceptive 통증보다 더 강하긴 하지만 여전히 제한적이다. 그 효과의 크기도 작다. 2018년 Cochrane 리뷰는 만성 신경병성 통증에 대한 cannabis 기반 의약품에 대해 전반적으로 고품질 근거의 결여를 발견했다. 일부 개별 시험에서는 신호가 관찰되기도 했다. 전체 문헌은 포괄적인 주장을 정당화하지 못했다. 암 통증도 유사하다: 일부 nabiximols 보조 연구에서는 오피오이드에 반응하지 않는 환자들에서 이득을 시사했지만, cannabinoid가 암 통증을 광범위하게 치료한다고 말하기에는 일관성이 부족했다.

이것이 또한 고-THC 논리가 실패하는 이유다. THC가 더 많다고 해서 자동으로 기능적 통증 완화가 더 큰 것은 아니다. 어느 지점을 지나면 현기증, 진정, 불안, 빈맥, 인지 장애가 어떤 진통 효과도 상쇄할 수 있다. 일부 환자는 흡입된 저용량 THC가 발작성 통증(breakthrough pain)에 도움이 된다고 보고하는데 그 이유는 작용 개시가 빠르기 때문이다. 다른 환자들은 지속적 증상에는 균형 잡힌 경구 제품이 더 잘 맞는다. 이들은 서로 교환 가능한 사용 사례가 아니라 다른 사용 사례다.

Why patient demand outpaced clinical evidence

통증은 의료용 cannabis 프로그램을 지배한다. 그 이유는 미충족 수요가 엄청나고 기존 치료들이 자주 실망을 주기 때문이다. National Center for Complementary and Integrative Health는 만성 통증을 미국에서 의료용 cannabis 사용의 가장 흔한 이유로 식별한다. 주(州) 단위 데이터도 같은 이야기를 전한다. Pennsylvania는 2023년에 중증 만성 또는 난치성 통증이 환자 인증의 60.6%를 차지했다고 보고했다. Minnesota의 의료용 cannabis 프로그램 보고에 따르면 난치성 통증으로 등록된 환자들의 자가 보고 통증 점수는 등록 시 평균 6.4에서 4개월 후 5.1로 떨어졌다.

이 수치들은 중요하지만 효능을 확정하지는 않는다. 프로그램 데이터는 위약 대조, 눈가림, 또는 안정된 제품 노출 없이 현실 세계 사용을 반영한다. 통증 결과는 특히 기대 효과, 평균으로의 회귀(regression to the mean), 그리고 동시 치료의 변화에 취약하다. Mark A. Ware 등은 cannabinoid 통증 연구에서 환자 경험과 임상시험 근거가 특히 제품이 환경마다 크게 다를 때 항상 깔끔하게 일치하지 않는다고 오래 지적해왔다.

존재하는 임상 근거는 종종 제품 특이적이다. AHRQ의 2024년 리빙 체계적 검토는 추출되고 비교 가능한 THC:CBD 경구 스프레이가 위약 대비 통증 중증도와 전반적 기능에서 소폭의 개선과 연관될 가능성이 있으며 동시에 현기증과 진정을 증가시킨다고 보았다. 이는 방어 가능한 주장이다. 범위가 좁고 보편적이지 않다. BMJ/MAGIC의 2021년 신속 지침은 관련 증거 종합에 기여한 Ian Gilron 등을 포함하여, 표준 치료로 충분히 조절되지 않는 만성 통증에 대해 비흡입형 의료용 cannabis 또는 cannabinoids를 약하게 권고했다. 왜 약한 권고인가? 추정된 이득이 작았기 때문이다: 중요한 통증 개선을 달성한 환자 비율이 대략 10% 증가하고, 10 cm 통증 척도에서 약 0.5 cm의 개선이 있었던 반면 일시적인 인지 부작용이 동반되었다.

그것은 무시할 수 없는 결과다. 하지만 마법의 탄환은 아니다.

소비자 마케팅은 데이터와 신념 사이의 격차를 확대했다. CBD는 일반적인 통증 치료제로 대중에게 팔렸지만, CBD가 우세한 제품 단독으로서의 임상적 진통 근거는 많은 사람이 생각하는 것보다 훨씬 얇다. CBN은 통증에 대해 더 적은 근거를 가지고 있다. THCV는 흥미로운 약리학을 가지지만 인간 통증 데이터는 매우 적다. 테르펜은 그럴듯함이 증거로 오인된 또 다른 영역이다. Beta-caryophyllene은 전임상 연구에서 CB2 작용제로 작용하기 때문에 가장 강한 기전적 근거를 가진다. Myrcene, linalool, limonene, pinene은 동물 모델에서 그럴듯한 항염증 또는 진통 작용을 보였다. 특정 테르펜 프로필과 통증 결과를 직접 연결하는 인간 증거는 여전히 희박하다. Ethan Russo는 entourage effect 논의를 형성하는 데 영향력이 컸지만 통증 문헌은 여전히 테르펜 주도 처방 규칙을 확증하기에는 크게 부족하다.

The central claim this article will defend

Cannabis는 보편적 진통제도 아니고 완전한 위약 이야기(빈 이야기)도 아니다. 방어 가능한 중간 위치는 대부분의 헤드라인보다 엄격하고 전면적 기각보다 더 유용하다.

이 글은 통증 결과가 strain 이름이나 THC 비율보다 기전, 제형, 용량, 투여 경로에 더 많이 좌우된다고 주장할 것이다. 흡입된 THC, 경구 THC:CBD 스프레이, CBD 우세 오일, 국소제, 경피 제형을 서로 다른 개입으로 다룰 것이다. 그들은 실제로 다르기 때문이다. 발작성 증상 조절(breakthrough symptom control)과 기저 통증 관리(baseline pain management)를 구분할 것이다. 또한 이득과 해악을 같은 틀 안에 유지할 것이다. 흡입 시 더 빠른 작용 개시는 일부 환자에게 도움이 될 수 있지만 폐 노출과 짧은 지속시간은 트레이드오프다. 경구 제품은 더 오래 지속되지만 지연된 개시와 일차 통과 대사(first-pass metabolism)는 가변적 효과와 11-hydroxy-THC를 통한 우발적 과소비를 초래할 수 있다. 국소제는 흔히 느슨하게 논의되지만 국소 전달과 경피 전달은 같지 않으며 어느 쪽의 근거도 제형 의존적이고 빈약하다.

그만큼 중요한 것은, 이 글이 통증 환자를 단순한 사례로 가장하지 않을 것이라는 점이다. 많은 환자가 오피오이드, benzodiazepine, 항우울제, 진정성 항히스타민제, 또는 알코올을 복용한다. THC는 CYP2C9 및 CYP3A4 경로의 영향을 받는다; CBD는 CYP2C19 및 CYP3A4의 영향을 받는다. 진정의 가산(effect additive sedation)은 각별한 주목을 받을 만큼 흔하므로 주석으로 처리할 문제가 아니다.

유용한 질문은 “Does cannabis work for pain?”가 아니다. 질문은 다음과 같다: 어떤 통증에, 어떤 제품으로, 어느 용량에서, 어떤 경로로, 부작용과 기능 상의 비용은 얼마인가? 그것만이 근거가 정직하게 답할 수 있는 질문이다.

cannabis가 개입하기 전의 통증 신호 전달 방식

통증은 상처 난 신체 부위에서 뇌로 전기 신호가 선을 통해 흐르듯 단일 신호로 전달되는 것이 아니다. 통증은 층위화된 과정이다: 조직에서의 감지, 척수에서의 증폭 또는 여과, 그리고 뇌에서의 해석이다. 이는 중요하다. 왜냐하면 cannabinoids가 하나의 보편적 “pain switch”에만 작용하지 않기 때문이다. cannabinoids는 이 시스템의 여러 부분과 교차하고, 그 부분들의 균형은 삠 난 발목, 당뇨병성 신경병증, 편두통, 관절염 또는 오랜 요통에서 각각 다르다.

이 구분은 단순한 학문적 논의가 아니다. 어떤 통증 상태에서는 특정 cannabinoid 제품에 부분적으로 반응하는 반면 다른 상태에서는 반응하지 않는 이유를 설명해준다. 또한 “high THC”가 진통 효과를 예측하는 데 있어 부적절한 지름길인 이유이기도 하다.

말초 통각수용 및 염증 신호전달

통증은 종종 말초, 즉 뇌와 척수 밖의 피부, 관절, 근육, 장기 또는 신경에서 시작된다. nociceptors라 불리는 특수한 감각신경 말단이 잠재적으로 해로운 자극을 감지한다. 어떤 것은 주로 열에 반응하고, 어떤 것은 강한 압력에, 어떤 것은 손상이나 염증 중에 방출되는 화학물질에 반응하며, 많은 수는 하나 이상의 위험 유형에 반응한다.

정상 상태에서는 nociceptors에 역치가 있다. 해로운 일이 일어나기 전까지 비교적 조용히 있어야 한다. 뜨거운 팬에 손을 대면 발화하고, 발목을 비틀면 발화한다. 그 전기적 활동은 말초 신경 섬유를 따라 척수 쪽으로 전달된다.

그러나 조직 손상은 일회성 경보를 울리는 것 이상을 한다. 그것은 신경 말단 주위의 화학적 환경을 변화시킨다. 손상된 세포, 활성화된 면역세포, 혈관 변화는 nociceptors를 더 쉽게 활성화시키는 매개체를 방출한다. 여기서 중요한 두 가지 그룹은 다음과 같다.

프로스타글란딘은 아라키돈산에서 사이클로옥시게나제 효소를 통해 만들어지는 지질 신호분자이다. 이들은 보통 스스로 통증을 만들어내지 않는다. 대신 nociceptors의 민감도를 높여 역치를 낮추므로 평범한 움직임이나 압력에도 더 많이 아프게 한다. 이것이 염증 조직이 예민해지는 한 이유다. 또한 이것이 NSAIDs가 염증성 통증을 완화할 수 있는 이유를 설명해준다: 이들은 프로스타글란딘 생성을 줄인다.

사이토카인은 종양괴사인자-알파, 인터루킨-1 베타, 인터루킨-6와 같은 면역 신호 단백질이다. 이들은 염증을 직접 촉진할 수 있고 또한 nociceptor의 흥분성을 증가시킨다. 관절염, 염증성 장질환 및 일부 손상 후 상태에서는 사이토카인이 원래의 유발 요인 이후에도 통증 반응을 지속시키는 데 기여한다.

브라디키닌, 히스타민, 신경성장인자, ATP, 손상된 조직에서 유래한 수소 이온 등 다른 매개체들도 합세한다. 이들이 함께 말초 감작을 만들어내며, 이 상태에서 통증을 감지하는 신경은 과민해진다. 약간 불편했던 자극이 심한 통증으로 변할 수 있다. 염증 부근에 대한 비통증성 촉각이 아프게 느껴질 수도 있다.

여기가 통증 기전이 중요해지기 시작하는 첫 지점이다. 신선한 조직 손상에 따른 급성 통각통은 종종 이러한 말초 염증 신호에 의해 강하게 구동된다. 신경병성 통증은 다르다. 그 경우 신경 자체가 손상되거나 병들어 있으며, 문제는 염증에 대한 정상적 경보 반응이 아니라 배선 오류, 이소성 발화 및 비정상적 신호 처리에 더 가깝다. 한 상태에 도움이 되는 cannabinoid가 다른 상태에는 거의 효과가 없을 수 있다.

이것이 또한 CBD를 범용 항염성 통증 해결책으로 단정하는 주장이 과도한 이유다. 전임상 연구는 CBD가 염증 경로, TRPV1 신호전달, 아데노신 신호전달 및 면역 활동에 영향을 줄 수 있음을 시사한다. 이는 생물학적으로 그럴듯하다. 그러나 이는 모든 통증 상태에서의 강력한 임상적 증거와 동일한 것은 아니다.

척수 전도와 중추 감작

nociceptor 신호가 척수로 들어오면 단순히 변함없이 위로 전달되지 않는다. 이 신호들은 먼저 들어오는 통증 신호가 증폭되거나 억제되거나 재형성될 수 있는 활동이 밀집한 처리 구역인 등쪽 뿔에서 시냅스한다.

1차 구심성 통증 섬유는 글루타메이트와 substance P, CGRP 같은 신경펩타이드를 포함한 신경전달물질을 방출한다. 이들은 2차 뉴런에 작용하고, 2차 뉴런은 이후 척수시상로(척수시상로)를 포함한 경로를 통해 정보를 뇌로 운반한다. 등쪽 뿔의 인터뉴런은 이 전도를 억제하거나 촉진할 수 있다. 뇌줄기에서 내려오는 하행 경로도 동일한 역할을 할 수 있다. 통증은 의식적 인식에 들어오기 전에 이미 편집되고 있다.

여기서 중요한 현상 중 하나가 wind-up이다. 둔하거나 타는 듯한 통증과 종종 연관되는 느린 섬유인 C 섬유를 반복 자극하면 등쪽 뿔 뉴런이 시간이 지남에 따라 점점 더 강하게 반응할 수 있다. 들어오는 자극은 동일하게 유지될 수 있지만 척수의 반응은 커진다. 환자는 점차 심해지는 통증으로 이것을 경험하는데, 실제로는 점차 악화되어야 할 입력이 아니다.

그러한 고감응성이 더 지속적으로 변하면 중추 감작에 기여한다. 평이한 표현으로 말하면, 중추신경계가 과민해진다. 척수와 뇌의 뉴런이 너무 쉽게, 너무 강하게, 또는 너무 오래 반응하기 시작한다. 볼륨 조절기가 높아진 것이다.

중추 감작은 다음을 초래할 수 있다: - 통각과민(Hyperalgesia): 통증 유발 자극이 실제보다 더 아프게 느껴짐 - 알로디니아(Allodynia): 보통 통증을 유발하지 않는 자극(예: 가벼운 촉각)이 통증을 유발함 - 원래 손상 부위를 넘어선 통증의 확산 - 말초 조직 신호가 가라앉았어야 할 때도 지속되는 통증

아교세포, 특히 미세아교세포와 성상세포가 이 과정의 일부로 점점 더 인식되고 있다. 이들은 뉴런은 아니지만 척수에서 과민성을 지속시킬 수 있는 염증성 매개체를 방출한다. 이것이 만성통증이 신경계의 가소성과 신경면역 신호를 모두 포함하는 것으로 이해되는 이유 중 하나다.

Daniel J. Clauw와 동료들은 많은 만성통증 상태가 단순히 계속되는 조직 손상만으로는 잘 설명되지 않는다고 강조해왔다. 섬유근육통은 고전적 예이나, 골관절염, 과민성 장증후군, 측두하악장애(턱관절 장애), 일부 만성 요통에서도 중추 감작 특성이 나타난다. 통증은 실제다. 다만 기전이 바뀐 것이다.

이러한 변화는 cannabis 연구에 중요하다. cannabinoid 표적은 말초, 척수, 뇌 수준에서 존재하지만, 이득의 정도는 지배적인 문제가 어디에 놓여 있는지에 달려 있을 수 있다. CB1 수용체는 등쪽 뿔과 뇌의 통증 처리 회로에 풍부하여 THC가 통증 전달을 조절할 수 있는 그럴듯한 경로를 제공한다. CB2 수용체는 면역 신호와 더 연관되어 있어 염증성 상태는 다른 약리학적 질문이 된다. 그러나 그럴듯함은 결과 데이터와 동일하지 않다. 인간 대상 임상시험은 생물학적 매력이 있는 경우에도 평균적으로 작은 효과를 반복해서 보여주며, 극적인 효과를 보이지는 않는다.

조직 치유 후에도 만성 통증이 지속되는 이유

환자들이 자주 묻는 단순한 질문이 있다: 상처가 치유되었는데 왜 아직도 아픈가?

때로는 답이 진단된 질환이 실제로 해결되지 않았기 때문이다. 그러나 자주, 지속적인 통증은 원래 조직 사건보다 오래 지속되는 신경계의 변화들을 반영한다. 신체가 통증을 너무 잘 학습해버린 것이다.

수주 또는 수개월 동안 반복적인 통각 입력 후에는 말초 신경이 비정상적으로 계속 발화할 수 있고, 이온 채널이 상향조절되며, 억제 경로가 약화되고, 등쪽 뿔 회로가 감작 상태를 유지하며, 위협·주의·기억·감정과 관련된 뇌 네트워크가 통증 경험을 강화할 수 있다. 통증은 조직 손상에 대한 직접적인 판독값이라기보다 변화된 처리에 의해 생성된 상태가 된다.

이는 통증이 “심리적”이거나 상상된 것이라는 의미가 아니다. 생물학이 이동한 것이다. Mark A. Ware와 Ian Gilron 등은 이것이 바로 통증 치료가 기전 인지를 전제로 해야 하는 이유라고 주장해왔다. 급성 수술 후 통증, 염증성 관절염 통증, 통증성 당뇨병성 신경병증, 그리고 중앙화된 nociplastic 통증은 서로 대체 가능한 것이 아니다.

이것이 또한 어떤 시험에서는 cannabinoids가 도움이 되는 것으로 보이고 다른 시험에서는 실망스러운 결과를 보이는 이유다. 제품이 주로 중추 통증 처리를 조절한다면, 단기간의 급성 통각통보다 신경병성 또는 만성 혼합 통증에서 더 신호를 보일 수 있다. 진정, 현기증 같은 부작용이 진통 효과보다 더 빠르게 증가하면, 더 높은 용량은 통증 점수가 약간 개선되더라도 전반적인 기능을 악화시킬 수 있다.

따라서 cannabis가 개입하기 전의 핵심 사실은 다음과 같다: 통증은 단일 증상이 아니라 분산된 시스템이다. nociceptor가 위험을 감지한다. 프로스타글란딘과 사이토카인이 조직을 감작시킨다. 등쪽 뿔은 들어오는 입력을 여과하고 증폭할 수 있다. wind-up이 중추 감작이 될 수 있다. 그리고 만성 통증이 확립되면 진행 중인 조직 손상과 거의 관계없이 지속될 수 있다. 이것이 cannabinoids가 주장되는 모든 효과의 배경이며, 통증 기전이 품종 표기보다 훨씬 더 중요한 이유다.

통증 조절에서 endocannabinoid 시스템의 역할

통증은 단일 스위치에서 발생하지 않으므로 endocannabinoid 시스템(ECS)도 한 가지 방식으로만 작동하지 않는다. 손상된 조직에서 통증 자극이 시작되는 지점, 이러한 신호가 척수에서 여과되는 지점, 그리고 뇌에서 해석되는 지점 등 여러 수준에서 신호 흐름을 동시에 조절한다. 이것이 서로 모순되어 보일 수 있으나 둘 다 사실인 두 가지 사실을 설명해 준다. 첫째, cannabinoids는 일부 상황에서 통증을 감소시킬 수 있다. 둘째, 효과는 종종 작고 일관성이 없으며 통증 기전, 용량, 제품 구성에 강하게 좌우된다.

이는 중요하다. 만성 통증은 흔하다. 2023년 CDC 감시에서는 미국 성인의 24.3%가 만성 통증을 경험했고 8.5%는 고영향 만성 통증을 겪어 성인 1,710만 명에 영향을 미친다고 보고되었다. 또한 이것은 의료용 cannabis 등록에서 통증이 지배적인 이유를 설명한다. 펜실베이니아에서는 환자 인증의 60.6%가 심한 만성 또는 난치성 통증으로 보고되었고, 미네소타의 의료용 cannabis 프로그램에서는 난치성 통증으로 등록한 환자들의 자기보고 통증 점수가 등록 시 평균 6.4에서 4개월 후 5.1로 감소했다고 보고되었다. 그러나 등록 데이터는 통제된 시험과 동일하지 않다. Daniel J. Clauw와 다른 통증 연구자들은 만성 통증 상태들이 기전적으로 다르며, cannabinoids를 마치 하나의 제품이 골관절염, 당뇨병성 신경병증, 편두통, 섬유근통에 동일하게 작동할 것처럼 논의해서는 안 된다고 반복해서 주장해 왔다.

ECS는 어떤 통증 신호가 증폭되고 어떤 신호가 억제되는지, 스트레스와 염증이 역치를 어떻게 바꾸는지를 형성한다. endocannabinoid 톤(내인성 cannabinoids와 그 수용체의 기초 활동성)은 시스템 전체를 감수성이 높아지는 쪽이나 억제가 강화되는 쪽으로 이동시킬 수 있다. 이것이 단순 차단이 아니라 조절이다.

CB1 receptors in pain-processing circuits

CB1 수용체는 중추신경계에서 주요한 cannabinoid 수용체이며 통증 관련 회로에 풍부하게 분포한다. 말초 통각수용기, 척수의 후각(또는 배각), 그리고 통증의 중요성, 공포 및 정서적 의미를 부여하는 뇌 영역들—수도주위회색질(periaqueductal gray), 시상, 편도체, 피질—에서 발견된다. 이러한 분포는 cannabinoids가 통증 강도뿐 아니라 통증의 불쾌감, 스트레스 반응성, 수면에도 영향을 미칠 수 있는 이유를 설명한다.

세포 수준에서 CB1 수용체는 보통 시냅스 전 부위에 있다. 활성화되면 신경전달물질 방출을 감소시킨다. 통증 경로에서는 종종 글루탐산, 서브스턴스 P 및 한 뉴런에서 다음 뉴런으로의 흥분성 전달이 줄어듦을 의미한다. 척수 후각에서는 이것이 유입된 통각 신호의 전달을 줄일 수 있다. 뇌간, 특히 수도주위회색질과 rostral ventromedial medulla에서는 CB1 신호가 통증을 억제하거나 촉진하는 하행성 통증 조절 경로와 상호작용한다. 편도체와 피질에서는 CB1 활성화가 통증의 정서적 색채를 바꿀 수 있다. 그래서 일부 환자는 통증 자체는 여전히 존재하지만 불편함이 덜하다고 보고한다.

THC는 CB1에 대해 부분 작용제(partial agonist)이기 때문에 여기서 작동한다. 부분 작용제라는 점이 중요하다. 수용체를 활성화하지만 최대치로 활성화하지 않으며 그 효과는 용량, 수용체 밀도, 회로의 배경 상태에 따라 달라진다. 소량은 통증이나 스트레스 연관 증폭을 줄일 수 있다. 너무 많으면 주의력이 저하되고 어지럼증이 악화되며 불안을 유발하거나 기능을 저하시켜 어떤 진통 이득도 덜 의미 있게 만들 수 있다. 이것이 임상적으로 “THC가 많을수록 통증 완화가 크다”는 흔한 생각이 잘 맞지 않는 이유 중 하나이다.

CB1 생물학은 투여 경로가 중요한 이유도 설명해 준다. 흡입된 THC는 뇌에 빠르게 도달하므로 일부 사람들에게 갑작스러운 증상 급증에 도움이 될 수 있다. 경구용 THC는 초회 통과 대사 때문에 더 느리고 예측 불가능하게 작용하며 11-hydroxy-THC의 형성을 통해 더 강하게 느껴지고 지속 시간이 길어질 수 있다. 수용체는 동일하지만 약동학은 다르다. AHRQ의 2024년 리빙 리뷰는 추출되어 비교 가능한 THC:CBD 경구 스프레이가 위약 대비 통증 중증도 및 전반적 기능에서 소폭의 개선과 함께 어지러움과 진정이 더 많았을 가능성이 있다고 결론지었다. 이것은 cannabis가 광범위하게 통증을 치료한다고 말하는 것보다 훨씬 좁고 방어 가능한 주장이다.

CB1 신호는 스트레스 완충과도 연결되어 있다. 급성 스트레스는 일시적으로 통증을 억제할 수도 있고 나중에 통증을 악화시킬 수도 있으며, endocannabinoids는 그 적응의 일부다. endocannabinoid 톤이 낮으면 스트레스가 통증을 더 쉽게 증폭시킬 수 있다. 톤이 높으면 시스템이 그 증폭을 억제할 수 있다. 이는 중심 감작(central sensitization)이 발생한 만성 통증 상태에서 특히 관련성이 크다. Clauw의 중첩된 만성 통증 상태에 대한 연구는 지속적 조직 손상만이 아니라 비정상적 감각 처리에 주목한다. 그런 경우 감각 이득(sensory gain)과 정서적 반응을 바꾸는 약물이 고전적 항염증제처럼 행동하지 않더라도 일부 환자에게 도움이 될 수 있다.

그럼에도 ECS가 통증 신호를 깔끔하게 지우지는 못한다. 역치와 이득을 이동시킬 뿐이다. 그래서 실제 임상시험에서 효과 크기는 보통 작다.

CB2 receptors, immune cells, and inflammation

CB2 수용체는 뉴런보다 면역세포에 훨씬 더 집중되어 있지만 염증 조건에서 미세아교세포(glial) 및 기타 비신경세포에서도 나타날 수 있다. 통증에서의 역할은 주로 염증 신호 전달과 강하게 결부되어 있다. 조직 손상이나 면역 활성화가 통증을 유발할 때 CB2 경로는 친염증 매개체의 방출을 줄이고 면역세포의 이동을 변경하며 통각수용기를 민감화 상태로 유지하는 국소 환경을 완화할 수 있다.

여기서 ECS는 뇌를 넘어 확장된다. 말초 조직에서 endocannabinoid 신호는 비만세포, 대식세포 및 사이토카인과 지질 매개체를 생성하는 다른 면역 행위자에 영향을 줄 수 있다. 척수에서는 활성화된 미세아교세포와 성상세포가 특히 신경 손상 후 지속적 통증 상태에 기여한다. CB2 관련 기전은 일부 신경면역 활성화를 약화시킬 수 있다. 전임상 연구들은 염증성 및 신경병성 통증에서 유망하게 보이게 했다. 인간으로의 전환은 훨씬 더 느렸다.

THC는 CB2를 활성화할 수 있지만 내인성 리간드와 일부 비-THC 화합물도 그럴 수 있다. Beta-caryophyllene은 cannabis 과학에서 자주 언급되는 테르펜으로 전임상 연구에서 CB2 작용제 활성을 보였다는 점에서 주목할 만하다. 이는 많은 테르펜 주장보다 통증에 대한 기전적 관련성이 더 크다. 그러나 기전적 개연성은 환자 이득의 증거가 아니다. 테르펜 프로필을 통증 결과와 직접 연결한 인간 연구는 여전히 드물다.

CBD는 THC가 하는 방식으로 CB2에 강하게 결합하지는 않지만 염증성 통증 생물학과의 교차점은 여전히 있다. TRPV1, 아데노신 신호, 5-HT1A, GPR55 및 보다 광범위한 염증 경로에 영향을 미치는 것으로 보인다. 이는 CBD를 약리학적으로 흥미롭게 만들지만, CBD 우세 제품 단독의 임상적 진통 증거는 마케팅이 자주 시사하는 것보다 훨씬 약하다. NCCIH는 이 점에서 신중했으며, 시험 문헌은 그 신중함을 지지한다. 많은 통증 상태에서 더 강한 임상 신호는 종종 THC를 포함하고 종종 CBD도 함께 포함된 제품에서 나오며, CBD 단독에서는 그렇지 않다.

동일한 기전적 논리는 서로 다른 통증 유형이 다르게 반응하는 이유도 설명한다. 말초 감작이 감소하면 염증성 통증이 개선될 수 있다. 신경병성 통증은 신경면역 신호와 중추 증폭이 모두 감소하면 반응할 수 있다. 명백한 조직 손상으로 인한 급성 통각 통증은 다른 문제다. 그곳의 증거는 더 약하다. 2018년 Cochrane 리뷰는 만성 신경병성 통증에 대한 cannabis 기반 의약품에서 일부 시험 수준의 신호를 발견했지만 전체 증거는 낮은 품질로 판단되어 강한 신뢰를 주기에는 불충분하다고 평가했다. 2021년 International Association for the Study of Pain는 고품질 데이터가 부족하므로 현재의 증거는 통증 치료를 위해 광범위한 cannabinoids 사용을 지지하지 않는다고 말했다. 이는 ECS를 부정하는 것이 아니다. 기전적 개연성과 임상적으로 의미 있는 효능은 서로 다른 기준이라는 점을 상기시키는 것이다.

아난다미드(AEA), 2-AG, FAAH, MAGL

ECS는 수용체만의 문제가 아니다. 핵심 메신저는 아난다미드(AEA)와 2-arachidonoylglycerol(2-AG)이다. 이들은 전형적 신경전달물질처럼 소포에 저장되지 않고 막 지질에서 필요 시 생성된다. 보통 시냅스에서 역행하여, 즉 후기 시냅스 뉴런에서 전시냅스 단말로 이동하여 발신 뉴런에 진정하라고 신호를 보낸다. 그 역행성 설계는 ECS를 피드백 시스템으로 만든다. 활동이 높을 때 개입하여 과도한 흥분을 방지한다.

아난다미드와 2-AG는 겹치지만 동일하지 않은 역할을 한다. 아난다미드는 조직 내 풍부도가 낮고 CB1에 대해 부분 작용제로 행동하는 반면, 2-AG는 더 높은 농도로 존재하며 많은 맥락에서 CB1과 CB2 양쪽에 대한 우세한 내인성 작용제로 간주되는 경우가 많다. 통증 회로에서 둘 다 시냅스 전달을 줄일 수 있지만 각각 다르게 조절되며 서로 다른 시간창이나 조직에서 더 중요할 수 있다.

이들의 신호는 빠르게 끝난다. 아난다미드는 주로 FAAH(fatty acid amide hydrolase)에 의해 분해된다. 2-AG는 주로 MAGL(monoacylglycerol lipase)에 의해 분해된다. 이 효소들은 endocannabinoid 톤의 중심이다. FAAH나 MAGL 활성도가 높으면 국소 cannabinoid 신호가 더 빨리 사라진다. 분해가 감소하면 톤이 상승한다. 이것이 두 효소를 매력적인 약물 표적으로 만든 이유다. THC로 CB1을 직접 자극하는 대신 신체가 통증을 완화하려고 생성하는 본래 신호를 증강시키는 것이다.

그 전략은 우아하지만 깔끔하게 번역되지는 않았다. FAAH 억제제는 전임상에서 직접적인 CB1 작용제만큼의 중독성이나 인지 효과를 일으키지 않으면서 진통을 강화할 수 있어 유망하게 보였다. 인간 대상 개발은 고르지 못했고, 2016년 프랑스에서의 악명 높은 FAAH 억제제 사건(BIA 10-2474)은 해당 화합물에 특이적인 독성 효과를 수반해 표적 계열 전체를 반영한다고 보긴 어렵지만 분야를 위축시켰다. 이 사건은 또한 중요한 교훈을 강조했다. endocannabinoid 톤을 바꾸면 통증을 넘어 광범위한 영향을 미칠 수 있다.

그럼에도 통증 조절 측면에서 그 원리는 중요하다. endocannabinoid 톤은 역치, 스트레스 회복력, 염증의 설정점을 영향한다. 톤이 낮으면 통증 회로가 더 쉽게 유발될 수 있다. 톤을 높이면 스트레스와 감작이 주요 동인일 때 일부 사람들에게 도움이 될 수 있다. 그러나 "정답"인 보편적 톤은 없으며 시스템을 과도하게 밀어붙이면 역효과가 날 수 있다. 직접적인 CB1 활성화는 인지와 협응을 손상시킬 수 있다. 2-AG를 광범위하게 증가시키면 면역 및 지질 신호 전달을 순수하게 이롭게만 바꾸지 못할 수도 있다. 생물학은 거의 예외 없이 공짜 점심을 제공하지 않는다.

이 때문에 ECS는 균형을 잡는 네트워크로 이해되어야 한다. 말초 입력, 척수 전달, 뇌 수준의 평가를 조절한다. 기분, 수면, 염증, 자율반응과 교차한다. 일부 상황에서는 통증을 낮추고, 통증 자극에 대한 관용을 높이며, 증상에 붙는 고통을 줄일 수 있다. 동시에 진정, 어지러움, 불안을 유발해 유용성을 제한할 수도 있다. 실용적 함의는 간단하지만 자주 간과된다: ECS는 통증을 온오프 방식으로 조절하지 않으며, strain 표기나 일반적 “고-THC” 규칙에 깔끔하게 대응하지도 않는다. 기전이 중요하다. 용량도 중요하다. 치료하려는 통증의 유형도 중요하다.

THC, CBD, CBN, and THCV: 통증에 대해 각 cannabinoid가 할 수 있는 일

모든 cannabinoid를 한데 묶어 논의하면 통증에서 가장 중요한 부분을 가린다. 이들은 체내에서 동일하게 작용하지 않으며, 근거의 강도도 같지 않다. THC는 통증 신호 전달에 관여하는 주요 cannabinoid 수용체를 활성화하므로 직접적인 진통 가능성이 가장 분명하다. CBD도 약리학적으로 활동적이지만 방식이 다르고 직접적이지 않으며, 인간 대상의 통증 데이터는 대중적 마케팅이 암시하는 것보다 빈약하다. CBN과 THCV는 이론상 흥미롭다. 임상적으로는 대개 여전히 물음표다.

이 구분은 중요하다. 통증은 하나의 동일한 현상이 아니기 때문이다. 신경병성 통증, 염증성 통증, 수술 후 통증, 편두통, 골관절염, 중앙집중화된 만성 통증 상태는 모두 동일한 기전으로 반응하지 않는다. Daniel J. Clauw 등은 모든 통증 상태를 서로 바꿔쓸 수 있는 것으로 취급하면 cannabis 근거가 과장되기 쉽다고 반복적으로 주장해 왔다. 같은 주의는 개별 cannabinoid에도 적용된다.

배경은 상반된다. 2017년 National Academies는 cannabis 또는 cannabinoids가 성인의 만성 통증에 도움이 될 수 있다는 상당한 증거가 있다고 결론지었다. 이후 무작위대조시험의 질, 눈가림 문제, 기대효과가 엄밀히 검토되면서 후기 리뷰들은 덜 확신적이었다. International Association for the Study of Pain는 2021년에 고확실성 근거가 여전히 부족하므로 통증에 대한 일반화된 cannabinoid 사용을 지지하지 않는다고 밝혔다. 두 진술은 동시에 참일 수 있다. 일부 cannabinoid 제품은 일부 통증 상태에 조금 도움이 될 가능성이 있지만 그 효과는 제품별이며 결코 보편적이지 않다.

THC as a partial CB1 and CB2 agonist

THC는 통증을 줄일 직접적인 이유가 가장 강한 cannabinoid다. THC는 CB1 및 CB2 수용체에 대한 부분 작용제이다. CB1 수용체는 척수 후각, 수도주위회색질(periaqueductal gray), 시상, 편도체, 대뇌피질 등 중앙의 통증 처리 회로에 밀집해 있다. CB2 수용체는 주로 면역세포와 염증 신호전달과 더 관련이 깊다. 만약 어떤 주요 cannabinoid가 통각을 바꿀 수 있을 만큼 endocannabinoid 시스템을 가장 직접적으로 관여시키는지 묻는다면, 답은 THC다.

그러나 이것이 “THC가 많을수록 통증 완화가 더 크다”는 의미는 아니다. THC는 통증 처리를 변화시킬 수 있지만 용량, 투여 경로, 비율, 통증 기전에 따라 그것이 도움이 될지 방해가 될지가 결정된다.

저용량~중등도 용량에서는 THC가 통증의 불쾌감(unpleasantness)을 줄이고 수면을 개선하며 일부 환자에서는 돌발 증상을 완화할 수 있다. Mark A. Ware의 임상 연구는 여기서 중요하다. 이는 cannabis가 보편적 진통제임을 증명해서가 아니라, 신중하게 용량을 조절한 cannabinoid 노출이 일부 선정된 만성 통증 환자에서 측정 가능한 증상 변화를 유발할 수 있음을 보여주었기 때문이다. 신경병성 통증에서 신호가 일반적으로 가장 뚜렷하게 나타났지만 그조차도 보통은 작다. 2018년 Cochrane의 만성 신경병성 통증에 대한 cannabis 기반 의약품 리뷰는 일부 시험 수준의 유익 신호를 발견했으나 전반적으로 고품질 근거가 부족하다고 결론지었다.

임상적으로 뒷받침되는 주장은 많은 헤드라인이 암시하는 것보다 더 좁다. AHRQ의 2024년 지속적 체계적 검토는 추출되어 비교 가능한 THC:CBD 경구 스프레이, 본질적으로 nabiximols 유사 제품이 위약보다 통증 심각도 및 전반적 기능에서 작은 개선과 관련이 있을 가능성이 있다고 밝혔다. 여기서 핵심 단어는 ‘작다’이다. BMJ/MAGIC의 긴급 권고와 Busse가 주도하고 Ian Gilron 등이 관련 연구에 공동저자로 참여한 2021년 체계적 검토는 흡입하지 않는 의료용 cannabis 또는 cannabinoids에 대해 통증 완화에서 매우 작은 개선을 추정했다: 10 cm 통증 척도에서 약 0.5 cm, 중요한 통증 개선을 달성한 환자 비율이 절대값으로 10% 증가하는 수준이었다. 전혀 의미가 없진 않다. 그러나 극적인 수준도 아니다.

THC의 트레이드오프는 명확하다. 진통을 가능하게 하는 동일한 CB1 활성은 정신작용 및 인지 부작용도 유발한다. 현기증, 진정, 구강건조, 빈맥, 불안, 기립성 증상, 주의력 저하, 운전 능력 저하가 흔한 급성 문제다. 특히 고령자나 이미 오피오이드, 벤조디아제핀, 진정성 항히스타민제, 알코올, 특정 항우울제를 복용 중인 사람에서는 이러한 트레이드오프가 미미한 통증 이득을 능가할 수 있다.

투여 경로는 경험을 크게 바꾼다. 흡입된 THC는 작용이 빠르므로 일시적 증상 급증에 적합할 수 있지만 지속시간은 짧고 흡연이 관련되면 폐 노출이 현실적 우려다. 경구 THC는 발현이 느리고 흡수 변동이 크며 장간 대사에서 11-hydroxy-THC로 전환되어 예상보다 더 강하고 오래 지속되는 느낌을 줄 수 있다. 이 지연된 발현 때문에 식용제(edible)를 과다 복용하는 사고가 자주 발생한다. 45분이 지나도 아무 일이 없자 환자가 더 많이 복용하면, 2시간 뒤에 현기증, 불안 또는 심한 진정으로 강타당할 수 있다.

이 때문에 일반적인 “고 THC가 더 강하다” 식 논리는 의학적으로 약하다. THC를 더 늘리면 기능 개선보다 부작용이 더 빨리 증가할 수 있다. 균형 잡힌 경구용 THC:CBD 제품은 THC가 직접 수용체 작용의 대부분을 담당하더라도 지속적 증상에는 고농도 THC 우세 제품보다 더 견딜만할 수 있다. 피로, 인지 혼탁, 불안 요소가 강한 중앙집중형 만성 통증의 경우 THC를 지나치게 올리면 일상 기능이 악화될 수 있다.

약물상호작용도 중요하다. THC는 일부 CYP2C9 및 CYP3A4를 통해 대사된다. 해당 효소를 억제하거나 유도하는 약물을 복용 중인 사람은 THC 효과가 달라질 수 있다. 오피오이드 및 기타 중추신경계 억제제와의 추가적 진정작용은 이론적 위험이 아니라 실제적 위험이다.

CBD's indirect analgesic and anti-inflammatory pathways

CBD는 대중에게 “안전한 통증 cannabinoid”로 판매되는 경우가 많지만 직접 진통 효과에 대한 근거는 마케팅보다 훨씬 얇다. 이는 CBD가 비활성이라서가 아니다. CBD의 통증 관련성은 간접적이고 맥락 의존적이며 시험에서 명확히 포착하기 어렵기 때문이다.

THC와 달리 CBD는 CB1 및 CB2 수용체에 대한 직접 친화도가 낮다. 그 작용은 TRPV1, 5-HT1A, 아데노신 신호, GPR55, 염증성 사이토카인 경로 및 흡수와 대사에 대한 영향으로 인한 endocannabinoid 톤 조절 가능성 등 통증 및 스트레스 생물학에 관여하는 다수의 표적에 걸쳐 있다. Yasmin Hurd 등은 CBD의 약리학이 광범하다는 점을 강조해 왔다. 그러나 광범하다고 해서 자동으로 통증에 대해 임상적으로 강력하다는 의미는 아니다.

CBD가 가장 타당해 보이는 부분은 직접적인 진통제라기보다 통증의 주변 영역이다. 염증이 일부인 경우 CBD는 면역조절 및 항염증 경로를 통해 관련성이 있을 수 있다. 불안, 과도한 경계, 수면장애, 스트레스 반응성이 통증을 증폭한다면 CBD의 항불안 프로파일이 일부 환자에게 간접적으로 도움이 될 수 있다. 통증은 단순한 통각 입력이 아니다; 평가, 고통감, 수면 방해, 각성도 포함된다. 이러한 영역을 약간 개선하는 cannabinoid는 강한 직접 진통을 일으키지 않더라도 의미가 있을 수 있다.

그럼에도 CBD 단독이 입증된 통증 치료법이라는 주장은 데이터보다 앞선다. NCCIH는 이 점에 대해 신중했으며 근거를 제한적이고 제품 특이적이라고 설명해 왔다. 만성 통증에 대한 CBD 우세 제품의 인간 시험은 큰 일관된 진통 신호를 내지 못했다. 혼합된 cannabinoid 제품에서 일부 긍정적 결과가 있지만, 그것을 단순히 CBD 탓으로 돌릴 수는 없다. THC가 존재한다면 대개 어떤 진통 효과의 더 그럴듯한 직접적 원인은 THC다.

CBD는 여전히 병용 제품에서 내약성을 개선할 수 있다. 환자들은 때때로 CBD를 추가하면 THC 관련 불안, 중독감, 빈맥이 완화된다고 보고하지만 이는 보편적 발견은 아니며 용량, 투여 시기, 제형에 따라 달라진다. 실용적 의미는 CBD가 단독으로 진통의 핵심 세력이라는 것이 아니라 일부 제품에서 전체 치료 창을 형성하는 데 도움이 될 수 있다는 것이다.

항염증 관점도 신중함이 필요하다. 전임상 연구는 고무적이다. 인간 통증 의학에서는 이론적으로 항염증으로 보였던 많은 화합물이 실제 환자에서는 실망을 안겨주었다. 골관절염, 염증성 장질환 관련 통증, 혹은 염증성 급성 악화 상태의 환자가 CBD에 관심을 갖는 것은 합리적이다. 그러나 “CBD가 염증을 감소시키므로 통증을 치료한다”는 식의 도약은 통제된 시험에서 임상적으로 의미 있는 이득을 입증해야 하는 어려운 부분을 건너뛰는 것이다.

CBD는 공공 논의에서 종종 축소되는 상호작용 문제도 있다. CBD는 CYP2C19 및 CYP3A4에 영향을 줄 수 있으며 clobazam, 일부 항우울제, 해당 경로를 통해 대사되는 다른 약물과의 상호작용 가능성이 알려져 있다. 다른 진정성 약물과 병용하면 진정이 증가할 수 있다. 높은 용량에서 간효소 상승이 보고된 사례도 있다. 따라서 CBD가 단지 무해하고 기능을 손상시키지 않는다는 오래된 단순화는 이미 여러 약물을 복용하고 있는 통증 환자에게는 충분히 정확하지 않다.

올바른 입장은 다음과 같다. CBD는 염증, 불안, 수면 장애가 증상을 증폭하는 상황에서 일부 통증 관련 문제에 대해 생물학적으로 타당할 수 있지만, CBD 우세 제품의 직접적 임상 진통 근거는 여전히 완만하고 자주 과장되어 있다.

What is actually known about CBN and THCV

여기가 cannabinoid 과학과 cannabinoid 마케팅 간 격차가 가장 커지는 부분이다.

CBN은 흔히 진정성 있는 통증 cannabinoid로 포장된다. 근거 기반은 강한 주장을 뒷받침하지 않는다. CBN은 THC의 분해 산물이므로 일부 약리학적 활성이 있지만 인간 대상의 진통 연구는 드물다. CBN이 신뢰할 만한 진통제라고 하거나 수면 촉진 효과가 통증 조절로 이어진다고 자신 있게 말할 탄탄한 임상적 근거는 없다. 기전적 가설과 전임상 단서는 찾을 수 있지만 그것을 정중한 의학적 주장으로 바꾸기는 어렵다.

환자가 CBN 함유 제품이 저녁 불편감, 수면 시작, 근육 긴장에 도움이 된다고 말한다면 그 경험은 그 개인에게 실제일 수 있다. 그러나 근거 관점에서는 CBN은 확립된 것이 아니라 연구가 부족한 것으로 제시되어야 한다. 현재로서는 CBN에 대한 주장이 데이터보다 앞서가고 있다.

THCV는 약리학적으로 더 흥미롭고 임상적으로는 더 불확실하다. 저용량에서는 THCV가 CB1 길항제 또는 중립 길항제로 행동하는 반면 고용량에서는 부분 작용제로 작용할 수 있다. 그 용량 의존적 전환은 과학적으로 흥미롭지만 임상적으로는 다루기 어렵게 만든다. 한 용량에서는 CB1 효과를 반대하고 다른 용량에서는 일부 CB1 활동을 모방하는 cannabinoid는 단순한 통증 메시지 전달에 적합하지 않다.

THCV의 이론적 통증 관련성은 양면적이다. 어떤 맥락에서는 THC와 다르게 CB1을 조절하면 중독감이나 식욕 효과를 줄이면서 통증에 도움이 될 수 있다. 다른 맥락에서는 CB1을 길항하면 환자가 cannabinoid 치료에서 기대하는 진통 잠재력을 차단할 수도 있다. 인간 대상의 통증 데이터는 극히 제한적이어서 강한 주장은 시기상조다.

이것이 마이너 카나비노이드 전반의 더 큰 양상이다. 기전은 증거가 아니다. Ethan Russo는 cannabis 복잡성과 소위 entourage effect 논의에서 자주 인용되어 왔고, 그는 분야가 THC를 넘어 생각하도록 촉구하는 데 기여했다. 타당한 점이다. 그러나 “약리학적으로 흥미롭다”에서 “통증에 임상적으로 유용하다”로 나아가려면 수용 체계도(map)와 일화가 아니라 시험 데이터가 필요하다. CBN이나 THCV에 대해 그 기준은 아직 충족되지 않았다.

마이너 카나비노이드가 terpene 주장과 결합될 때에도 같은 주의가 필요하다. beta-caryophyllene은 전임상 작업에서 CB2 작용제로 작용하기 때문에 통증과 관련된 기전적 타당성이 가장 명확한 Terpene이다. myrcene, linalool, limonene, pinene, terpinolene, humulene 등도 동물 또는 실험실 모델에서 항염증 또는 진통 역할이 있을 만한 타당성을 보였다. 특정 Terpene 프로파일이 더 나은 통증 결과와 인간에서 연결된 증거는 여전히 드물다. 기전적 타당성은 연구를 안내해야지 확정적 지침으로 오해되어서는 안 된다.

그렇다면 주요 cannabinoid는 통증에 대해 어디에 놓이는가?

THC는 직접적 진통 가능성이 가장 강하고 임상 근거도 가장 분명하지만 여전히 완만하다. 또한 가장 큰 정신작용적 및 인지적 비용을 동반한다. CBD는 직접적 진통 지지는 약하지만 염증, 항불안, 수면 관련 경로를 통해 의미가 있을 수 있으며, 특히 보다 광범위한 증상 전략의 일부로서 그렇다. CBN과 THCV는 자신 있게 통증 주장을 할 준비가 되어 있지 않다. 이에 대한 대중의 관심은 이해할 만하지만 근거는 아직 충분치 않다.

이 때문에 통증 치료는 strain 이름이나 마이너 카나비노이드 과대광고를 중심으로 조직되어서는 안 된다. 치료는 기전, 제품 구성, 투여 경로, 용량, 부작용 허용도, 치료 대상 통증의 구체적 유형을 중심으로 조직되어야 한다. 일부 환자에게는 저용량 흡입 THC가 간헐적 발작에 도움이 될 수 있다. 다른 환자에게는 균형 잡힌 비흡입형 THC:CBD 제품이 기저 증상 관리에 더 적합할 수 있다. 특히 CBD 단독이 널리 입증된 진통제로 작용할 것이라고 기대하는 많은 사람들에게는 치료 결정을 내리기 전에 기대치를 조정할 필요가 있다.

테르펜과 통증 완화: 그럴듯한 기여자들, 과장된 주장

테르펜은 종종 cannabis 통증 완화의 숨은 해답으로 제시된다. 그 주장은 증거보다 앞선 것이다. 더 방어 가능한 입장은 범위를 좁히는 것이다: 일부 테르펜은 통증 신호 전달, 염증, 기분 또는 진정에 영향을 줄 수 있는 약리학적 작용을 가지고 있지만, 특정 테르펜 프로파일이 일관되게 통증을 개선한다는 인간 대상의 직접적인 증거는 거의 없다.

이 구분은 중요하다. 통증 환자들은 종종 이론을 감상하려는 것이 아니라 실질적인 문제를 해결하려 하기 때문이다. 라벨이 특정 cannabis 꽃이나 오일이 myrcene이나 linalool을 함유하고 있으니 “통증용”이라고 적혀 있다면 빠뜨려진 질문은 명확하다: 무엇과 비교하여, 어떤 용량에서, 어떤 통증 상태에서, 어떤 투여 경로로, 어떤 제형으로? 그러한 답은 거의 제공되지 않는다.

Ethan Russo는 cannabinoid와 테르펜 간의 entourage 효과 스타일의 상호작용을 주장해 왔고, 그 아이디어는 생물학적으로 그럴듯하다. 그러나 그럴듯하다고 해서 확립된 것은 아니다. 테르펜 효과를 분리해 인간 통증을 평가한 임상시험은 거의 전무하다시피 하다. 인용되는 대부분의 근거는 세포 실험, 설치류 모델, 또는 비-cannabis 에센셜 오일 연구로부터의 간접적 추론에서 나온다. 그것은 출발점일 뿐, 증명은 아니다.

Beta-caryophyllene and CB2 signaling

통증 논의에서 진지한 주목을 받을 만한 테르펜이 하나 있다면 그것은 beta-caryophyllene이다. 임상 증거가 강하기 때문이 아니다. 강하지 않다. 기전이 유독 구체적이기 때문에 그렇다.

Beta-caryophyllene은 cannabis뿐 아니라 후추, 정향, 여러 허브에서도 발견되는 세스퀴테르펜이다. 많은 테르펜과 구별되는 점은 전임상 연구에서 선택적 CB2 수용체 작용제로 작용한다는 것이 입증되었다는 점이다. 그것은 limonene이나 pinene에서 보통 기대되는 것과는 다른 방식으로 통증과 관련된다. CB2 수용체는 면역세포에 농축되어 있으며 염증 신호, 말초 감작, 만성 통증의 일부 신경면역적 측면에 관여한다. CB2에 직접 결합할 수 있는 테르펜은 단순한 향기 표지자 이상이다.

자주 인용되는 핵심 논문은 Gertsch 등(2008)으로, beta-caryophyllene을 선택적으로 CB2에 결합하는 식이성 cannabinoid로 규명했다. 동물 모델에서 CB2 신호는 염증 반응 감소와 CB1 활성화와 관련된 중독 증상 없이 통증 행동의 감소와 연관되어 왔다. 그러나 이것만으로 beta-caryophyllene이 풍부한 cannabis 제품이 환자에게 의미 있는 진통 효과를 낼 것이라는 의미는 아니다. 다만 진지하게 고려할 만한 기전적 근거가 있다는 뜻이다.

임상적으로 왜 이것이 중요한가? 염증성 통증과 일부 혼합형 만성 통증 상태는 순수한 급성 통각성 통증과 다르게 반응할 수 있기 때문이다. Daniel Clauw 등은 만성 통증이 단일한 현상이 아님을 강조해 왔다. 신경면역 신호를 약간 억제하는 제품은 어떤 환자에게는 다른 환자보다 더 도움이 될 수 있다. 이것은 “이 테르펜이 통증용이다”라는 주장보다 현실적인 틀이다.

여전히 큰 한계가 있다. cannabis 제품에 들어 있는 beta-caryophyllene 양은 낮거나, 변동성이 크거나, 분해되어 있을 수 있다. 흡입은 휘발성 화합물을 파괴하거나 변형시킬 수 있다. 경구 제품은 실험에서 사용된 농도보다 훨씬 낮은 수준의 테르펜만 포함할 수 있다. 제품이 잘못 보관되었다면 라벨은 이를 해결해 주지 못한다. 열, 빛, 산소, 시간은 모두 테르펜 함량을 감소시킨다. 분쇄된 꽃은 온전한 꽃보다 휘발성 성분을 더 빨리 잃는다. 개봉된 용기가 향을 잃는 데에는 이유가 있다: 화합물이 증발하고 있는 것이다. 통증 환자가 테르펜 패널을 근거로 로트를 선택한다 해도, 몇 주 후 실제 소비되는 물질과 더 이상 일치하지 않는 수치에 근거해 결정을 내릴 수 있다.

제형도 중요하다. 오일 캡슐에 현탁된 테르펜, 경구 용액에 용해된 테르펜, 흡입 증기 속에 존재하는 테르펜은 약동학이 다르다. 일부 제품은 추출 후 식물성 테르펜을 추가로 첨가하기도 한다. 그것이 원래 식물의 화학적 맥락을 자동으로 재현하는 것은 아니며, 재도입된 테르펜 혼합물이 임상 결과를 재현한다는 근거도 거의 없다.

Myrcene, linalool, limonene, and pinene

이들은 cannabis 마케팅과 환자 일화에서 통증 완화와 가장 자주 연결되는 테르펜들이다. 각각에 대한 증거는 시사적이지만, 어느 것도 균주 수준의 자신 있는 약속을 정당화할 만큼 강한 인간 통증 데이터를 가지고 있지 않다.

Myrcene은 일반적으로 진정성, ‘몸이 무거운’ 느낌, 진통 효과로 묘사된다. 전임상 연구는 동물 모델에서 항염 및 항통각 효과를 시사하며, 세포막 투과성에 영향을 주거나 통증 관련 신호와 간접적으로 상호작용할 수 있다. 문제는 번역(translation)이다. 진정 효과는 특히 자가보고 환경에서 진통으로 오인될 수 있다. 괴로움 감소, 수면 용이성 개선, 통증 감소는 관련되지만 동일한 결과가 아니다. 만약 myrcene이 풍부한 제품이 사람의 휴식을 돕는다면 그 자체로 임상적 유용성이 있을 수 있다. 그러나 그것이 myrcene 자체가 직접적인 진통제로 작용한다는 증거는 아니다.

Linalool은 라벤더에서도 발견되며 불안 완화, 진정, 항염 특성으로 연구된 점에서 통증 관련 효과의 그럴듯성 프로파일이 비교적 신뢰할 만하다. 통증 강도는 스트레스, 각성, 수면 장애에 의해 형성되므로, 불안을 낮추는 화합물은 강한 통각 차단 작용이 없더라도 통증의 고통적 측면을 줄일 수 있다. 이 차이는 테르펜 주장에서 종종 잊혀진다. 중심화된 통증, 불면증, 과각성(hypervigilance)을 가진 환자는 linalool이 풍부한 제제로 기분이 좋아질 수 있지만, 그 기전은 부분적으로 진정 작용일 수 있으며 순수한 진통 작용과는 다를 수 있다.

Limonene은 일반적으로 기분을 좋게 하거나 스트레스를 줄이는 것으로 구성된다. 전임상 데이터는 항염 효과를 시사하지만 통증과의 직접적 관련성은 beta-caryophyllene보다 약하다. 만성 통증을 증폭시키는 정서적 증상들을 통해 간접적으로 더 중요할 수 있다. 어떤 환자에게는 기분 개선이 통증 대처를 향상시킨다. 그것은 실재하지만 limonene이 통증을 치료한다고 단정할 근거는 아니다.

Pinene은 실험실 모델에서 관찰된 항염 활동과 일부 사람들이 주장하는 THC 관련 인지 혼탁(offset) 완화 때문인 주목을 받는다. 후자는 아직 지지 근거가 빈약하다. 통증 측면에서는 pinene이 그럴듯하지만 증명되지는 않았다. 주변에서 어느 정도 기여할 수는 있다. 인간 문헌에서 pinene 함량을 진통 효과의 신뢰할 수 있는 지표로 취급할 근거는 없다.

이 지점은 또한 “indica가 통증에 좋다”는 생각이 무너지는 곳이기도 하다. 이른바 indica와 sativa 라벨은 테르펜 화학, cannabinoid 비율, 통증 결과에 일관되게 대응하지 않는다. 같은 균주명으로 판매되는 두 제품이 THC, CBD, 미량 cannabinoid, 테르펜 함량에서 의미 있게 다를 수 있다. Mark Ware 등 임상 연구자들은 바로 이러한 이유로 제품별 근거를 향해 분야를 밀어왔다.

전임상 데이터가 증명할 수 있는 것과 없는 것

전임상 테르펜 연구는 수용체 활성을 보여주고, 항염 효과를 보여주고, 동물에서 통증 행동의 감소를 보여주며, 화합물을 더 연구할 이유를 제공할 수 있다. 그러나 테르펜이 풍부한 cannabis 제품이 인간 만성 통증에 임상적으로 중요한 도움을 줄 것이라는 것을 증명할 수는 없다.

그 격차는 학문적 트집이 아니다. 인간의 통증 결과는 기대, 이전 cannabis 노출, THC 용량, CBD 비율, 투여 경로, 내성, 진정, 수면, 어지러움이나 불안 같은 부작용에 의해 형성된다. AHRQ의 2024년 리빙 리뷰는 비교 가능한 THC:CBD 경구 스프레이가 통증 심도와 기능에서 아마도 작은 개선을 가져오며 어지러움과 진정 같은 대가가 있다고 결론지었다. 이러한 결과는 제품 특정적이다. 테르펜 프로파일이 혜택을 주었다고 보여주지 않는다. BMJ/MAGIC 가이드라인이 2021년 Busse, Gilron 등과 연계해 도달한 유사한 절제된 결론은 이렇다: 비흡입형 cannabinoid는 평균적으로 매우 작은 개선을 제공할 수는 있으나 극적인 진통을 제공하지는 않는다.

그렇다면 테르펜은 통증 논의에서 어디에 위치해야 하는가? cannabinoid 용량, 투여 경로, 제품 표준화보다는 아래에, 균주 민속보다는 위에 있어야 한다. Beta-caryophyllene은 CB2 작용 때문에 통증 관련 기전적 근거가 가장 강한 테르펜이다. 나머지는 여전히 흥미로운 가설들이다. 환자와 임상의는 테르펜 패널을 1차적 증거가 아니라 2차적 단서로 취급해야 한다.

그것은 흔한 entourage 효과 주장보다 덜 화려한 메시지다. 그러나 더 정직하다.

어떤종류의통증이cannabis에가장잘반응하는가

간단한대답은“모든통증”이아니다.또한“THC작동,CBD작동,결론완료”도아니다.통증은여러기전의집합이며,cannabis는그기전들마다동일하게작용하지않는다.

그구분은중요하다.왜냐하면통증이많은환자들이의료cannabis프로그램에참여하는주요이유이기때문이다.2023년CDC데이터에따르면미국성인의24.3%가만성통증을겪었고8.5%가high-impactchronic pain을겪었으며,이는약17.1million명이다.주별프로그램데이터도그수요를반영한다.Pennsylvania는2023년에환자인증의60.6%가심각한만성또는난치성통증이라고보고했다.그러나수요는증거와동일하지않다.

증거는만성신경병성통증에서가장강하지만여전히결정적이지않다.혼합성만성통증상태에서는증거가더약하고제품별차이가크다.급성nociceptive pain에서는설득력이가장약한데,이영역에서cannabis는일차진통제로보이지않는다.이양상은통증생물학의예측과부합한다.CB1수용체는뇌와척수의통증처리회로에밀집해있고,CB2신호는면역및염증경로와더연결되어있다.따라서cannabinoids는통증신호를바꿀수있다는그럴듯한기전을갖는다.그러나그럴듯함은임상적으로의미있는효과와동일하지않다.

이것이주요기관들의헤드라인결과들이모순적으로보일수있지만실제로모순이아닌이유다.2017년에The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine는성인의만성통증에대해cannabis가효과적이라는상당한증거가있다고결론냈다.반면2021년에The International Association for the Study of Pain는고품질증거가불충분하다는이유로통증에대한일반적인cannabinoid사용을지지하지않는다고밝혔다.문헌에효과크기가작고,시험품질이고르지못하며,추적기간이짧고,제품간변동성이큰상태라면두진술은동시에참일수있다.

AHRQ의2024년리빙리뷰는광범위한주장보다현재의무게중심을더잘포착한다:유사한THC:CBD경구스프레이는플라세보에비해통증심각도와전체기능에서작은개선과관련이있을가능성이있었으며,동시에어지러움과진정을증가시켰다.그것은좁고정당화가능한주장이다.모든cannabis제품이모든통증증후군을도와준다는증거는아니다.

신경병성통증

하나의통증표현형이가장명확한신호를보인다하면그것은신경병성통증이다.이는신경손상이나질병으로인한통증을포함한다:당뇨병성신경병증,대상포진후신경통,방사통,중추신경병성통증,및일부항암화학요법관련신경병성증후군.

왜여기서cannabis가다른영역보다더도움이될수있을까?신경병성통증은신경발화변화,중추감작,탈억제,척수및뇌의비정상적처리에의해유발된다.이회로들은바로CB1수용체가풍부한영역이다.THC는CB1과CB2에대한부분작용제로서신경전달물질방출을억제하고통증전달을변화시킬수있다.CBD는직접적인CB1/CB2활성이더적지만TRPV1,5-HT1A,adenosine및염증경로를통해통증관련신호에영향을미칠수있다.기전적으로이는통증의학에서비교적잘맞는케이스중하나다.

그러나임상적으로'더잘맞는다'고해서극적인이득을의미하지는않는다.2018년Cochrane리뷰는만성신경병성통증에대한cannabis기반의약물의효능을지지하는고품질증거가전반적으로부족하다고결론냈다.일부시험은이득을보였지만그이득에대한신뢰도는낮았다.연구들이작고추적기간이짧았으며부작용으로인한탈락률이높았기때문이다.이것이반복되는양상이다.

그럼에도불구하고신경병성통증은많은임상가와연구자들(예:Mark A. Ware와Ian Gilron)이가장신빙성있는cannabinoid신호를관찰한분야로남아있다.BMJ/MAGIC신속지침과Busse, Gilron등의연결된2021년리뷰는비흡입형의료용cannabis또는cannabinoids가통증완화에서매우작은개선(10cm시각상척도에서약0.5cm)을보였고,플라세보와비교하여중요한통증개선을경험한환자의비율을10%증가시켰다고보고했다.작지만일부환자에게는중요할수있다.보편적해결책으로내세우기에는충분히크지않다.

또한여기서는투여경로와제형이중요하다.지속적인신경병성통증에는균형잡힌THC:CBD경구스프레이또는경구오일이일반적인CBD틴크처보다증거가더많고흡입형사용보다지속시간이더예측가능하다.Nabiximols스타일제품은실제로연구된전형적인예다.이들은평균적으로온건한이득을주는경향이있으며극적인완화보다는어지러움,졸음,인지느려짐등의흔한대가따른다.

저용량흡입THC는발작성신경병성증상에빠른효과발현덕분에일부사람에게역할이있을수있다.그러나지속시간이짧고정신활성효과가더변동적이며흡연할경우폐노출우려가있다.'THC수치가높을수록진통이강하다'는기대는여기서빠르게무너진다.THC가환자의내약한계를넘으면진통이나타나기전에기능이오히려악화되는경우가많다.진정은통증조절과동일하지않다.

이범주에서CBD우세제품에는특히회의적으로접할필요가있다.이제품들은신경통에대해강하게마케팅되지만,진통제로서CBD단독의직접적인임상증거는소비자메시지가제시하는것보다훨씬빈약하다.그렇다고CBD가무용이라는것은아니다.이는cannabinoid통증치료에대한가장강한인간증거가여전히THC함유제형,특히균형잡힌제형에서더나타난다는의미이다.

염증성통증

염증성통증은기전상매력적이지만인간증거는덜성숙한영역이다.이범주에는염증성관절염,자가면역관련통증상태,염증성장질환연관통증의일부측면,손상후조직염증연관통증등이포함된다.

endocannabinoid시스템은면역신호와연결되어있다.CB2수용체는면역세포에집중되어있고,CB2활성화는전임상연구에서항염증효과를보였다.THC는CB2활성을가지며,CBD는여러염증경로에간접적으로영향을미친다.테르펜중beta-caryophyllene은전임상모델에서CB2작용제로작용하기때문에특히흥미롭다.myrcene,linalool,limonene,그리고pinene도실험실연구에서그럴듯한항염증또는진통효과를보였다.그러나여기서는그럴듯함과증거를엄격히구분할필요가있다.테르펜프로파일이더나은통증결과와연결된직접적인인간증거는희박하다.Ethan Russo는가능한entourage effect를제안했지만,그것은확정된임상사실이라기보다는가설에가깝다.

관절염및관련장애에서현실적인문제는cannabinoids가감당할수없는부작용없이일상기능을향상시킬정도로통증을감소시키는가이다.현재까지의대답은:때때로,약간,그리고높은확실성은아니다.일부염증성관절염환자들은증상완화,특히수면개선과야간통증감소를보고하지만무작위대조시험증거는제한적이다.Daniel J. Clauw등은'통증'을단일개념으로취급하지말라고경고한다.염증은한요인이될수있지만많은만성질환은감작,기분장애,수면장애,체력저하등을염증위에겹쳐가진다.

암통증은종종염증성요소를포함하지만수용기성및신경병성기전이혼합되어있다.여기서도증거는혼재되어있다.일부nabiximols보조시험은오피오이드불응성암통증에서이득을시사했으나다른연구들은광범위한효과를확인하지못했다.이는cannabinoids가일반적으로암통증에대한신뢰할수있는진통제라는일괄적주장을지지하지않는다.

그렇다면염증성통증의현황은어떤가?강한이론적근거,불완전한확인이다.표준치료에도불구하고지속적인염증성통증이있는환자에게비흡입형THC:CBD제품은일부임상상황에서합리적일수있다.특히기존옵션이위장관위험,신장문제,진정,의존우려로제한되는경우그럴수있다.그러나이는주의깊은시도로서시도되어야하며확립된항염증성통증치료로제시되어서는안된다.CBD단독주장은여기서특히과장된경향이있다.

수용기성,근골격계및혼합만성통증

이범주는가장복잡하고대부분의사람들이실제로겪는영역이다.요통,골관절염,목통증,전신근골격계통증,골반통,섬유근통은종종여러기전이동시에관여한다.국소조직손상,염증,근육보호반응,수면장애,불안,중추감작등이동일한통증호소에동시에기여할수있다.

그복잡성은증거가왜불분명하게보이는지를설명한다.'만성통증'시험들은종종매우다른환자들을혼합하고매우다른제품들을시험한뒤작은평균효과를보고한다.AHRQ의2024리뷰는유사한THC:CBD경구스프레이가통증심각도와기능에서작은개선을아마도초래했다고결론지었다.이는유용하지만모든요통환자나모든관절염환자가반응할것이라는결론을내리게하지는않는다.NCCIH도더직설적으로같은점을지적한다:증거는제한적이고제품특이적이다.

데이터보다기대가앞서는경우가많으므로급성수용기통증부터검토해야한다.급성수술후통증,급성외상통증,명백한조직손상통증은cannabis가가장강하게보이는영역이아니다.그것은NSAIDs,acetaminophen,국소마취제,표준주변수술진통요법을대체하지못했다.일부상황에서는THC의부작용이주된문제가될수있다:어지러움,빈맥,기립성증상,불안,주의력저하.통증자체가시간과표준관리로호전될것으로예상된다면이는나쁜거래다.급성수용기통증은cannabis가가장명확한가치를보이는영역이아니다.

근골격계통증은중간에위치한다.예를들어골관절염은종종'마모'로불리지만환자들은염증성발작,수면부족,기분영향,중추증폭을겪을수있다.수면장애가주된부수적문제라면일부환자는cannabinoids로부터약간의완화를얻을수있다.다른사람들은의미있는진통없이진정만느낄수있다.국소제는여기서특히인기가있지만증거는빈약하고제형에따라달라진다.표층조직에머무르는국소제는cannabinoids를전신순환으로전달하도록설계된경피전달시스템과동일하지않다.소비자용어에서는이용어들이혼동되지만약리학적으로다르다.

요통은전형적인혼합상태다.일부환자는방사통같은신경병성요소를가지고있고,다른환자는주로기계적또는수용기성통증을겪으며,또다른환자는영상소견과증상심각도간관계가약한오랜중심화된통증을가지고있다.이것이'cannabis가요통에도움이되는가?'라는질문이잘못된이유다.더적절한질문은어떤기전들이존재하는가이다.찌르거나타는듯하며알로디니아가있는하지통을가진환자는급성들기로인한근육긴장환자보다이득을볼가능성이더크다.

섬유근통은특별히언급할가치가있다.이는만성통증에서cannabis의효과를찬반으로논쟁할때흔히예로들어지기때문이다.실제로섬유근통은수면장애,피로,감각증폭,인지증상을동반하는중심화된통증증후군이다.일부환자는THC함유제품에서이득을보고하는데이는cannabinoids가통증강도뿐만아니라수면과감각처리에영향을줄수있기때문으로보인다.그러나증거기반은여전히제한적이며진정은완화로잘못해석될수있다.Clauw의만성중첩통증연구는유용하며,섬유근통의증상개선은직접적인진통효과만큼수면과정서적고통감소의영향을반영할수있다.

실용적인결론은명확하다.cannabis는순수급성수용기통증보다신경병성또는혼합기전을가진만성통증에서더유망해보인다.만성통증에서는균형잡힌THC:CBD제품이가장타당한증거를가지며,CBD단독은마케팅이시사하는것만큼임상적지지가강하지않다.고THC제품이자동으로더강한진통효과를주지는않으며종종환자의기능을손상시킨다.'indica는몸통증용,sativa는주간통증용'이라는구분은약리학적근거가없다.그것은소매상에서쓰이는간단한약속어에불과하며cannabinoid용량,비율,terpene함량,실제통증기전과잘맞지않는다.

임상시험과체계적검토가실제로보여주는것

통증은cannabis가의료적으로가장강한주장을하는영역이자과장이가장쉽게발생하는분야입니다.대중적서사는종종데이터보다앞서나갑니다:사람들은cannabis가“통증에효과가있다”고들으면대부분의제품,대부분의통증양상,대부분의환자에해당된다고가정하는경향이있습니다.임상연구는그러한비약을지지하지않습니다.

증거는보다좁고방어가능한입장을가리킵니다.일부cannabinoid제품,특히만성통증에서연구된흡입하지않는THC:CBD제형들은일부환자에게평균적으로작은이득을줄수있습니다.그이득은대개집단평균상작습니다.현훈,진정,일시적인지기능저하같은빈번한부작용이동반됩니다.또한통증기전전반에일관되게확장되지는않습니다.신경병성통증에서는신호가더강하고급성외상성통증에서는약합니다.암통증에서는결과가혼재합니다.CBD우세제품단독으로는광범위한소비자마케팅에도불구하고임상적진통효과를뒷받침하는증거가여전히부족합니다.

이점은중요합니다.만성통증은널리퍼져있어평균효과가작더라도선택된환자에게는임상적으로유의할수있습니다.CDC는2023년에미국성인의24.3%가만성통증을겪었고8.5%가고영향만성통증(high-impact chronic pain)을겪어1,710만명의성인이영향을받았다고보고했습니다.그규모가통증이의료용cannabis가입사유를지배하는이유를설명해줍니다.펜실베이니아주는2023년환자인증중60.6%가중증만성혹은불치성통증을보고했다고보고했습니다.결과를추적하는미네소타프로그램은불치통증으로등록된환자의평균자가보고통증점수가등록시6.4에서4개월후5.1로감소했다고보고했습니다.그레지스트리데이터는흥미롭지만무작위대조시험은아닙니다.기대효과,평균으로의회귀,선택편향을제거하기는어렵습니다.

그래서무엇보다시험과종합문헌이중요합니다.문헌이완전하게깔끔한것은아닙니다.MarkA.Ware, Ian Gilron, Daniel J. Clauw등은제품이질성,작은표본크기,짧은추적관찰기간,정신작용으로인한눈가림해제(psychoactive unblinding)가해석을복잡하게만든다고반복경고해왔습니다.취한감각을느끼는환자는활성치료를받고있다고추정할수있으며,이는통증강도같은주관적결과에서인지된효과를과대평가하게할수있습니다.

The National Academies결론과그중요성

2017년National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine보고서는임상의와정책결정자가가장자주인용하는기준점으로남아있습니다.핵심문장은직설적이었습니다:성인만성통증에대해“cannabis가효과적인치료라는상당한증거(substantial evidence)가있다”고결론내렸습니다.그결론이중요한이유는우연한주장이아니었기때문입니다.그보고서는정책논쟁이양방향으로광범위한주장을내세우던시기에광범한증거검토를반영했습니다.

그러나“substantial evidence”라는표현은남용되기쉽습니다.NASEM은cannabis가모든만성통증에강하게효과가있다거나모든제형이동일하게지지된다는뜻으로말한것이아닙니다.당시사용가능했던문헌의많은부분은신경병성통증,다발성경화증관련통증,그리고실제사용되는다양한제품이아닌cannabinoid의약품을다루고있었습니다.또그보고서는후속연구들이바이어스위험과기대효과를더엄격히평가하기전에발표되었습니다.

그럼에도불구하고왜계속인용되는가?그보고서는실제신호를포착했기때문입니다.Cannabinoids가가짜진통제가아님은명백합니다.endo cannabinoid시스템은말초,척수,뇌상위수준에서통증처리에관여할개연성이있으며인간시험은일부만성통증집단에서효과를시사했습니다.Daniel Clauw의중추화된및만성통증연구는이신호가일관되지않을수있는이유를설명합니다:만성통증은단일질환이아닙니다.감각처리나수면을변형하는치료법은하위유형에서더도움이될수있고시험의평균결과는이를흐릴수있습니다.

그럼에도NASEM결론은이후증거질에대해회의적인리뷰들과함께읽어야합니다.다시말해2017년보고서는진지하게받아들일만한신호를식별했지만효과의크기,제품선택,장기유효성문제를결정짓지는못했습니다.또한CBD단독진통주장의약한근거를구원하지않습니다.그마케팅내러티브를뒷받침하는증거는대중이생각하는것보다훨씬얇습니다.

2020년이후의AHRQ,BMJ,Cochrane,IASP

2020년이후의증거기반에서그모습은더선명해집니다.이것이이전의긍정적신호를지우지는않지만범위를좁힙니다.

특히2024년AHRQ리빙체계적검토는“cannabis”를단일중재로간주하지않음으로써유용합니다.중심결과는제품특이적이었습니다:추출되고비교가능한THC:CBD경구스프레이는플라시보에비해통증심도와전체기능에서작은개선을가질개연성이있었지만현훈과진정을증가시켰습니다.문구가중요합니다.“개연성(probably)”,확실하지않음.“작은개선”,극적이지않음.그리고비교가능한경구스프레이에관해서이지모든flower,edible,tincture,topical에해당하는말이아닙니다.

현대증거리뷰에서가장명확한교훈중하나는투여경로와제형이중요하다는것입니다.nabiximols같은경구스프레이는표준화되고검증가능합니다.흡연된flower는같은의미의안정적중재가아니며흡입시험은대개더짧고작으며눈가림유지가어렵습니다.경구제품은제1통과대사와11-hydroxy-THC형성으로인해발현이느리고약동학변동성이커서정신작용을증강시킬수있습니다.그변동성은효능과내약성모두를복잡하게합니다.

2021년BMJ신속권고와Jason W. Busse가주도하고Ian Gilron등이참여한연결체계적검토도비슷하게절제된결론에도달했습니다.지침은표준치료가부적절할때흡입하지않는의료용cannabis또는cannabinoids를제공하라는약한권고를발행했습니다.‘약한권고’가핵심문구입니다.이는위원회가일부환자에게순편익이있을가능성을봤지만강한권고를지지할만큼확실성이나효과크기가충분하지않다고판단했다는뜻입니다.

BMJ수치도명확히할가치가있습니다.리뷰는흡입하지않는의료용cannabis또는cannabinoids가통증완화에서매우작은개선을초래했으며이는10cm시각유사척도에서0.5cm에상당하다고추정했습니다.또중요한통증개선에도달한환자의비율이소폭증가했으며위험차이는10%(95%신뢰구간5%~15%)였습니다.이는플라시보와비교해대략10명중1명더이득을볼수있음을의미합니다.임상적으로그것은사소하지않지만강한진통을보편적으로지지하는것은아닙니다.

BMJ리뷰는수면과신체기능에서도아주작은개선을발견했지만역시대가있었습니다.일시적인지부작용,현훈,졸음,주의력저하,구역이활성치료군에서더흔했습니다.환자의통증점수가약간떨어지더라도과도한진정이나인지기능저하로정상기능을수행할수없다면그이득은실제로이득처럼느껴지지않을수있습니다.

Cochrane리뷰는일반적으로더회의적이었고특히신경병성통증과관련해그랬습니다.2018년만성신경병성통증에대한cannabis-기반의약품에관한Cochrane리뷰는일부시험레벨에서몇몇환자가호전되었다는신호가있었음에도불구하고전반적으로고품질증거가부족하다고결론내렸습니다.Cochrane의바이어스위험에대한더엄격한접근은대개더냉정한결론을초래합니다.그렇다고긍정적시험이무의미한것은아닙니다.작은표본,짧은치료기간,선택적보고,눈가림해제우려가효과에대한신뢰를제한한다는뜻입니다.

그다음2021년IASP(International Association for the Study of Pain)의입장성명이나왔습니다.IASP는고품질임상증거가불충분하다는이유로cannabinoids의일반적사용을지지하지않았습니다.그성명은정치적의미가있었습니다.왜냐하면IASP가본질적으로cannabinoid반대가아니라증거우선의기구이기때문입니다.그입장은데이터가통증의학전반에걸쳐일반적사용을지지하기에는여전히불확실하다는분야차원의판단을반영합니다.

종합하면AHRQ,BMJ,Cochrane,IASP의결론은흑백논리에서벗어나면일관된이야기를전합니다.일부만성통증환자에게일부흡입하지않는cannabinoid제품이실제진통신호를보일개연성이있습니다.평균효과는겸손합니다.부작용은흔합니다.신뢰도는시험질과제품이질성으로제한됩니다.이것은cannabis가작동하지않는다고말하는것과같지않습니다.이는증거가광범위한주장을지지하지않고선택적이고신중한사용을지지한다는말입니다.

이것은또두가지일반적인오해를바로잡아줍니다.첫째,통증완화는indica/sativa표시에일치하지않습니다.그표시는약리학의좋은대리변수가아닙니다.둘째,“더많은THC”가자동으로더나은진통을의미하지않습니다.THC증가는진정,불안,기립성증상,인지기능저하를증가시킬수있어통증완화가의미있게개선되기전에부담이커질수있습니다.일부환자에서는균형잡힌THC:CBD제품이THC중심제품보다내약성이더좋을수있습니다.다른환자에서는저용량흡입THC가돌발증상(breakthrough)에도움이될수있지만기저통증조절에는도움이되지않을수있습니다.이것들은브랜딩이아닌임상적구분입니다.

CBD는별도의엄밀한검토가필요합니다.기전적으로CBD는TRPV1,5-HT1A,아데노신신호,염증경로등을통해통증관련작용이있을개연성이있습니다.Yasmin Hurd등은cannabinoid과학을THC로만축소해서는안된다고옳게주장해왔습니다.그러나CBD우세제품단독의임상진통증거는여전히빈약합니다.NCCIH도그현실을반영합니다:미국에서의의료용cannabis사용의가장흔한이유가만성통증임에도불구하고증거는제한적이고제품특이적입니다.제품이대부분CBD이고THC가거의없다면유의미한진통에대한신뢰도는소비자마케팅이시사하는것보다낮습니다.

암통증,다발성경화증통증및기타특수사례

특수통증집단은일반화가가장빠르게무너지는곳입니다.

암통증은전형적사례입니다.환자와임상의는종종오피오이드를보완하거나내약성이나쁠때cannabinoids가도움이되기를바랍니다.nabiximols의보조요법시험중일부는특정하위집단에서효과를보고했습니다.Mark Ware등은cannabinoid추가요법이전체암통증환자평균보다선택된환자에게도움이될수있음을오랫동안강조해왔습니다.문제는일관성입니다.시험들사이에서결과가혼재되어있어광범위한주장은정당화되지않습니다.일부연구는호전을보였고다른연구는플라시보를뚜렷하게능가하지못했습니다.현증거에서cannabinoids는암통증의일차진통제로확립되지는않았지만신중하게선택된증례에서보조역할을할수있습니다.

다발성경화증(MS)은특수사례중더설득력있는편이지만여기서도사정이단순하지는않습니다.MS에서인지되는‘통증’의많은부분은좁은의미의순수진통이라기보다경련성(spasticity),수면장애,불편감과중첩됩니다.nabiximols는MS관련증상에서광범위하게연구되었고일부환자는의미있는완화를보고합니다.이분야문헌은다른많은통증상태보다호의적이지만cannabis가MS통증을광범위하게치료한다고단정할근거는아직부족합니다.대신일부cannabinoid의약품이일부MS환자의자가보고경련관련불편감및통증을감소시킬수있다는보다좁은주장을지지합니다.

신경병성통증은여전히가장그럴듯한일반적대상입니다.여기에는당뇨병성신경병증,대상포진후신경통,HIV관련신경병증및혼합말초신경병성상태가포함됩니다.시험에서의신호는급성손상성통증이나단순근골격손상같은급성노시셉티브통증보다여기서더강합니다.이는생물학적설명과부합합니다:cannabinoid신호가비정상적감각처리와중추증폭에더관련될수있기때문입니다.그렇다하더라도효과크기는대개겸손하고품질에대한주의사항은여전합니다.

염증성통증은어중간지대에있습니다.전임상데이터는특히CB2관련면역신호와beta-caryophyllene같은화합물을통해그럴듯한효과를시사합니다.그러나특정테르펜프로파일이더나은통증결과와직접연결된인간시험증거는희박합니다.약리학적그럴듯함은증명이아닙니다.CBN과THCV에도같은주의가적용됩니다.이들은약리학적으로흥미롭지만인간진통데이터는빈약합니다.

국소제제(topicals)는열광에비해증거가뒤처지는또다른특수사례입니다.많은통증환자가국소cannabinoid제품을사용하지만“topical”과“transdermal”은동일하지않습니다.국소제제는활성성분이충분히침투한다면국소적으로작용할수있습니다.트랜스더말제제는피부를통과해전신순환으로성분을전달하도록설계됩니다.어떤제형이어느방식을신뢰성있게발휘하는지확인한고품질통증시험은거의없습니다.따라서관절염,신경병증,근육통에대한국소CBD또는THC주장은증거보다앞서나갑니다.

만성통증관리에서흡입cannabis도마찬가지입니다.흡입은발현이빠르므로돌발증상에중요할수있지만효과지속시간은짧고흡연이수반될경우폐노출이실제적인우려입니다.베이퍼라이징은연소유해물을피하지만흡입사용이증거가많아지는것을의미하지는않습니다.시험데이터가제한적이고표준화가어렵습니다.지속적기저통증에는이것이전문가권고가흡입하지않는제형을선호하는한가지이유입니다.

그렇다면신중한독자는어디에놓여야하나요?증거장이장은배척도과대선전도아니라고지지합니다.일부cannabinoid제품이특히신경병성과일부MS관련증상상황에서일부만성통증환자에게도움이될수있다는시험증거가충분히있습니다.평균효과는실제지만작습니다.부작용은흔합니다.제품차이가중요하며환자들이들리는스트레인명,CBD만능치료주장,테르펜정밀도에관한많은말은인간연구에서검증되지않았다는증거도충분합니다.

그긴장관계는문헌의결함이아닙니다.그것이메시지입니다.

투여 경로는 통증 경험을 바꾼다

cannabis의 작용 속도, 지속 시간, 예측 가능성, 그리고 인지·기능 저하의 정도는 투여 경로에 크게 좌우된다. 이는 중요하다. 통증은 단일한 현상이 아니기 때문이다. 저녁에 발생하는 신경병증성 작열감의 일시적 완화를 노리는 환자와, 골관절염의 뻣뻣함이나 수면을 방해하는 요통을 하루 종일 관리하려는 환자는 서로 다른 문제를 안고 있다. 투여 경로는 통증 패턴과 일치해야 한다.

많은 논의가 여기서 잘못된다. 사람들은 THC 함량이나 품종 표시에 집중하고 약동학은 건너뛴다. 그러나 발현(onset), 최대치(peak), 지속시간(duration), 생체이용률(bioavailability)은 실제 임상에서 제품이 indica인지 sativa인지보다 통증 경험을 더 많이 좌우하는 경우가 많다. Daniel J. Clauw 등은 만성 통증 상태가 단순한 조직 손상이 아니라 중추적 통증 처리의 변화와 관련되어 있다고 주장해 왔으므로, “올바른” cannabis 전략은 어지러움, 진정, 인지 지연과 같은 부작용을 증상 완화와 균형 있게 고려하는 것이 될 수 있다. 더 빠른 것이 항상 더 좋은 것은 아니다. 더 강한 것도 항상 더 좋은 것은 아니다.

만성 통증의 경우, 비흡입(non-inhaled) 제품에 대한 근거가 더 기울어 있다. 이는 규칙적으로 사용하기 쉽고 연기 노출을 피할 수 있기 때문이다. 그렇다고 흡입 경로가 전혀 쓸모없다는 뜻은 아니다. 다만 흡입은 기준 통증(baseline control)보다는 돌발적 악화(breakthrough symptoms)에 더 적합한 경향이 있다.

흡입: 흡연 및 기화(베이핑)

흡입은 발현이 가장 빠르다. 효과는 종종 몇 분 내에 시작되며, 최대 효과는 대개 15~30분 전후, 지속시간은 대략 2~4시간이지만 잔류효과는 더 오래 갈 수 있다. 이러한 속도 때문에 흡입은 돌발 통증에 매력적이다: 갑작스러운 경련, 간헐적 신경병증성 전기적 통증, 편두통 관련 고통, 활동에 따라 규칙적으로 상승하는 통증 등.

흡연과 기화는 약리학적으로 동일하지 않다. 둘 다 폐를 통해 cannabinoid를 전달하지만 연소는 열분해(pyrolysis) 생성물과 독성 물질을 만들고, 기화는 이를 줄이도록 설계되었다. 에어로졸 화학, cannabinoid 전달, 테르펜 보존 상태는 다르다. 실제로 환자들은 기화 제품이 더 깨끗하게 느껴지고 용량 조절이 쉽다고 보고하는 반면, 흡연 제품은 더 자극적이고 주관적 효과 프로파일이 다르게 느껴질 수 있다. 이런 차이는 단순한 생활 방식의 문제가 아니다. 경로 특이적 약리 작용과 폐 독성학의 차이이다.

흡입 시 생체이용률은 가변적이며 보통 10%~35% 정도의 넓은 범위로 인용된다. 흡입 깊이, 숨 참기, 기기 효율, 제품 자체가 영향을 준다. 저용량 흡입은 유용할 수 있다. 환자가 효과를 빠르게 느끼고 중단할 수 있기 때문이다. 이것이 edibles에서 불가능한 자가 용량조절(self-titration)을 가능하게 만든다. Mark A. Ware의 임상 연구는 흡입형 cannabinoid의 이 실용적 장점을 오랫동안 지적해 왔다: 빠른 피드백.

하지만 흡입에는 트레이드오프가 있다. 완화 지속시간이 짧다. 재투여가 빈번해질 수 있다. 흡연의 경우 폐 노출이 명백한 문제이며, 특히 천식, COPD, 만성 기침 또는 심혈관 위험이 있는 환자에서는 더 그렇다. 기화는 연기 관련 유해물질을 줄이지만 흡입을 무해하게 만들지는 않는다. 기기 품질, 가열 온도, 제품 조성이 중요하다. 불법이거나 특성화가 불량한 베이프 제품은 용매, 첨가물, 오염물질 때문에 위험을 가중시킬 수 있다.

통증 관리에서 흡입은 하루 종일의 기반 치료(all-day foundation)라기보다 긴급 완화(rescue) 경로로 보는 편이 낫다. 기준 통증이 비교적 안정적인 환자는 일정대로 경구 또는 설하 제품을 사용하고, 통증이 돌파할 때만 소량 흡입하는 편이 더 나을 수 있다. 이런 접근은 누적적 중독 상태도 제한한다. 고농도의 THC 흡입은 몇 분 내에 주의력, 반응시간, 평형을 저하시킬 수 있다. 또한 진통 효과 창(analgesic window)을 넘는 용량에서는 불안이나 빈맥을 유발할 수 있다. “THC가 많을수록 통증 완화가 더 크다”는 대중적 관념은 약학적으로 근거가 약하다.

경구 제품: 에디블, 캡슐, 오일

경구 제품은 느리고 더 오래 지속되며 예측성이 낮다. 발현은 보통 30분~2시간, 경우에 따라 음식과 함께 복용하거나 과식 후에는 더 늦게 나타난다. 최대 효과는 보통 2~4시간 전후, 지속시간은 6~8시간까지 연장되며 어떤 사람에서는 더 길다. 이 프로파일은 경구 투여를 급속한 구조용보다는 기준 통증 조절에 더 적합하게 만든다.

문제는 초회통과대사(first-pass metabolism)이다. 경구 THC는 장에서 흡수된 후 간에서 11-hydroxy-THC로 대사되며, 이 활성 대사산물은 혈액-뇌 장벽을 효율적으로 통과해 흡입 THC보다 더 강하거나 더 기능 저하를 유발하는 것처럼 느껴질 수 있다. 이 때문에 에디블은 45분에는 온화하게 느껴지다가 이후에 불편할 정도로 강해질 수 있다. 과다 섭취는 단순한 용량 문제가 아니라 경로의 문제이기도 하다.

경구 cannabinoid의 생체이용률은 낮고 매우 가변적이다. 경구 THC의 추정치는 보통 4%~12% 범위이고, 위 배출 속도, 식사의 지방 함량, 간 대사, 제품 제형에 따라 개인 간 차이가 크다. 지질 기반 오일은 흡수를 다소 개선할 수 있지만 변동성을 없애지는 못한다. CBD도 경구 흡수가 일관되지 않으며 음식의 영향이 크다.

그 예측 불가능성은 임상에서 중요하다. 경구 제품은 지속적 증상: 야간 통증, 만성 염증성 불편감, 하루 종일 지속되는 신경병증 증상, 일정한 패턴을 따르는 통증에 적합하다. 급작스러운 발작적 통증에는 덜 유용하다. 또한 근거 기반에도 더 부합한다. AHRQ 2024 living review는 비교적 균형 잡힌 THC:CBD 경구 스프레이가 위약 대비 통증 심도와 전반적 기능에서 소폭의 개선과 어지러움 및 진정 증가와 연관될 가능성이 있다고 보았다. BMJ/MAGIC 2021 가이드라인 패널(관련 근거 검토의 저자 중 Ian Gilron 포함)은 표준 치료로 조절되지 않는 만성 통증에 대해 비흡입성 medical cannabis 또는 cannabinoid에 대해 약한 권고만 제시했다. 효과의 크기는 작았다: 10 cm 통증 척도에서 약 0.5 cm의 차이와 의미 있는 통증 개선의 절대 확률이 약 10% 증가한 수준이었다.

그것이 강력한 추천이라는 의미는 아니다. 하지만 전혀 의미가 없는 것도 아니다. 일부 환자에게는 평균상의 작은 이득이라도 수면 개선이나 오피오이드 부담 감소와 결합하면 개인적으로 의미 있을 수 있다. 그러나 투여 경로와 구성 성분이 중요하다. 균형 잡힌 THC:CBD 경구 제품은 근거 측면에서 CBD 젤리가 통증을 해결한다는 일반적 주장보다 방어하기가 쉽다. 통증에 대한 CBD 단독의 진통 근거는 공개 마케팅이 시사하는 것보다 훨씬 빈약하다.

캡슐은 가장 일관된 투약을 제공한다. 에디블은 제형(matrix), 소화, 지연 발현 때문에 가장 예측 불가능한 경우가 많다. 경구용 오일은 특히 혀 밑에 머금지 않고 삼켰을 때 그 중간 정도에 해당한다. 고령 환자나 의학적으로 복잡한 환자에서는 경구 THC의 긴 지속시간이 양날의 검이다: 야간에 유용하지만 용량이 과하면 회복하기 어렵다. 진정은 다음 날 아침의 기능으로 이어질 수 있다.

설하 팅크류, 국소 도포제, 경피 전달 제제

설하 팅크류는 중간 지대를 차지한다. 혀 밑에 30~90초 머금으면 일부는 구강 점막을 통해 흡수되고 나머지는 삼켜진다. 실제로 발현은 보통 15~45분, 최대는 약 1~2시간, 지속시간은 대략 4~6시간이다. 일부 용량이 여전히 삼켜지기 때문에 점막 흡수와 지연된 경구 흡수가 혼합된 경험이 될 수 있다.

이 혼합 경로 때문에 팅크류는 통증 치료에서 인기가 있다. 캡슐보다 빠르지만 흡입보다 천천히, 그리고 덜 급작스럽다. 흡연이나 베이핑 없이 기준 통증 조절이 유연하고 때때로 증상이 악화될 때 대처해야 하는 환자에게 잘 맞는다. 특히 저용량 THC 또는 균형잡힌 THC:CBD 제형에서 더 미세한 용량 조절이 가능하다. 많은 만성 통증 환자에게 이것이 가장 실용적인 출발 경로이다.

국소 도포제(topicals)는 다른 범주이며 종종 오해를 받는다. 크림, 밤, 로션 형태의 국소 제제는 대개 적용 부위 또는 그 근처에서의 국소 작용을 목적으로 한다. 이는 피부 신경, 국소 염증, 근골격계 불편에 영향을 줄 수 있지만 일반적으로 전신적인 cannabinoid 수치를 유의미하게 생성하지는 않는다. 즉, 국소제는 단순히 피부에 문지르는 느린 에디블이 아니다. 많은 경우 혈류로 유의미하게 도달하지 못한다.

이 구분은 중요하다. 환자들은 종종 국소 THC나 CBD가 흡입이나 경구 제품이 할 수 있는 방식으로 광범위한 통증, 중추 감작 또는 깊은 신경병증성 통증에 도움이 될 것으로 기대한다. 보통은 그렇지 않다. cannabis 국소제에 대한 근거는 여전히 빈약하며 제형에 크게 의존하고, 시장의 소문보다 훨씬 약하다. 일부 사용자는 국소성 관절통, 국한된 근육 불편, 또는 알로디니아성 피부 과민증에 도움이 될 수 있지만 광범위한 진통 주장에는 근거가 부족하다.

경피 전달 제제(transdermals)는 국소제와 다르다. 패치나 특수 설계된 젤은 수시간에 걸쳐 피부 장벽을 통과해 전신 순환으로 cannabinoids를 전달하도록 설계된다. 제형이 성공하면 경피 전달은 더 안정적인 혈중 농도와 장시간 효과를 제공할 수 있어 기준 통증 조절에 개념적으로 매력적이다. 그러나 진정한 경피 전달은 기술적으로 어렵다. 시장에 경피형이라고 판매되는 모든 패치나 롤온이 신뢰할 수 있는 전신 흡수를 달성하는 것은 아니다. 제품 설계가 라벨 문구보다 훨씬 중요하다.

실무적으로 보면 구분은 단순하다. 기준 통증에는 지속시간이 중요하므로 경구, 설하, 혹은 경우에 따라 경피 전략이 일반적으로 적합하다. 돌발 통증에는 속도가 중요하므로 흡입이 더 적합하다. 국소 도포제는 국한된 증상에 맞을 수 있지만 전신 요법을 대체한다고 가정해서는 안 된다. 일단 투여 경로가 선택되면 용량에도 주의가 필요하다. THC는 CYP2C9 및 CYP3A4를 통해 대사되며; CBD는 CYP2C19와 CYP3A4에 영향을 준다. 오피오이드, 벤조디아제핀, 알코올, 진정성 항히스타민제, 특정 항우울제를 추가하면 과도한 진정 위험이 빠르게 증가한다.

투여 경로는 사소한 문제가 아니다. 그것이 치료 설계이다.

통증에 대한 투여 전략: 낮게 시작한다는 것이 모호하게 유지한다는 것과 같지는 않다

“낮게 시작하고 천천히 올려라”는 합리적인 조언이다. 그러나 그것만으로는 충분하지 않다. 통증 환자들은 슬로건 이상으로 더 구체적인 지침이 필요하다. 카나비스 투약 오류는 일반적으로 두 가지 예측 가능한 문제에서 발생하기 때문이다: 사람들이 투여 경로를 무시하고, 내성이 THC에 대한 반응을 얼마나 바꾸는지를 과소평가한다.

이는 중요하다. 근거는 제한적이고, 제품별이며, 통증 유형에 따라 고르지 않다. 2024년 AHRQ 생활형 체계적 검토는 nabiximols 및 유사한 THC:CBD 경구 스프레이가 위약 대비 통증 심각도와 전반적 기능에서 소폭의 개선과 어지럼증 및 진정 증가와 관련될 가능성이 있다고 결론지었다. 2021년 BMJ/MAGIC 지침 위원회는 Ian Gilron 등의 관련 근거 검토에 관여하여 표준 치료로 조절되지 않는 만성 통증에 대해 비흡입형 카나비노이드를 약한 권고만 내렸다. 그들의 추정치는 작았다: 의미 있는 통증 호전을 보인 환자의 절대 비율이 약 10% 증가하고, 평균 통증 감소는 10 cm 척도에서 약 0.5 cm였다. 이는 전혀 무의미한 것은 아니다. 하지만 그래서 투약을 대충 해도 된다는 이유가 되지는 않는다.

Daniel J. Clauw는 임상의와 환자가 단일 치료로 통증을 완전히 없애리라 기대할 때 만성 통증 치료가 실패하는 경우가 많다고 주장해 왔다. 기능 개선, 수면, 발작 조절 또는 내약성 개선 같은 목표가 더 현실적이다. Cannabis는 그런 현실에 부합한다. 용량은 목표에 맞춰야 한다. 하루 종일 배경 증상 관리를 원하는 환자와 저녁의 신경병증성 작열감이나 간헐적 돌발통증을 완화하려는 환자는 서로 다른 계획이 필요할 수 있다.

왜 투여 경로와 내성을 고려해야 하는가

투여 경로는 발현 시간, 최고효과 시점, 지속 시간 및 우발적 과다복용 가능성을 바꾼다. 흡입된 THC는 몇 분 내에 작용을 시작할 수 있기 때문에 일부 환자가 갑작스러운 증상 급증에 유익을 보고한다. 대가는 지속 시간이 짧아 보통 몇 시간에 불과하고, 흡연 경로의 경우 폐 노출이 있다는 점이다. 기화 제품은 연소를 피하지만 여전히 빠르고 때때로 놀랄 만큼 강한 효과를 전달한다.

경구용 제품은 다르게 작용한다. 효과는 30분에서 2시간까지 시작하지 않을 수 있으며, 최고효과는 더 늦게 올 수 있다. 지속시간이 더 길어 지속적 증상에 도움이 될 수 있지만, 지연된 발현은 과다복용을 초래하기 쉬운 전형적인 상황이다: 45분에 효과가 없으니 추가 복용, 그러다 2시간에 어지러움, 불안, 진정 또는 빈맥의 큰 파도가 오는 것이다. 경구용 THC의 경우 초회 통과 대사로 11‑하이드록시‑THC가 생성되며, 이 물질은 예상보다 더 강하고 오래 지속되는 느낌을 줄 수 있다. 그래서 “나는 에디블을 조금만 먹었다”라는 말은 밀리그램과 복용 시점이 알려지지 않으면 별로 정보가 되지 않는다.

설하 오일 및 스프레이는 중간 어딘가에 위치한다. 일부 약물이 구강 점막을 통해 흡수되고 일부는 삼켜지므로 발현은 표준 경구용 제품보다 빠르지만 흡입보다는 느리다. 많은 만성 통증 환자에게 이 경로는 가장 통제 가능한 절충안이 된다.

국소제는 투여량을 복잡하게 만든다. 통증에 마케팅되는 많은 제품이 피부 침투력이 약하고 인간 대상 근거가 거의 없다. 국소제는 국소 부위에 영향을 주지만 의미 있는 혈중 농도를 만들지 않을 수 있다; 반면 경피형 제형은 피부를 통과해 전신 노출을 일으키도록 설계된다. 이들은 서로 교환 불가능하다. 라벨이 이를 명확히 하지 않을 수 있다.

내성은 주로 THC에 중요하다. 최근에 THC 노출이 전혀 없는 사람은 규칙적인 사용자에게 거의 무감각한 용량에서 취함, 불안 또는 인지 지연을 느낄 수 있다. 내성은 이상반응을 줄일 수 있지만 진통 반응도 둔화시켜 일부 환자가 기능을 악화시키는 용량 증대로 몰리게 할 수 있다. 높은 THC가 자동으로 더 강한 진통을 의미하지는 않는다. 때때로 그것은 단지 더 큰 기능 저하일 뿐이다.

마이크로도징은 현실 점검이 필요하다. 이 용어는 느슨하게 사용되어 종종 아주 적은 양의 카나비노이드가 부작용 없이 통증을 완화한다고 암시한다. 매우 낮은 용량의 THC, 특히 흡입이나 경구 스프레이로 투여할 때 특정 증상에 충분할 수 있다. 이는 사실일 수 있다. 그러나 통증 완화는 종종 역치(임계값) 행동을 보인다: 특정 용량 아래에서는 임상적으로 의미 있는 변화가 전혀 일어나지 않는다. 많은 환자에게 “마이크로도스”는 “치료학적 효과 미달 용량”이 된다. 올바른 교훈은 낮은 용량이 무의미하다는 것이 아니다. 낮은 투여는 낭만화될 것이 아니라 체계적으로 시험되어야 한다는 것이다.

CBD 우세형, 균형형, THC 우세형 접근

CBD 우세형 제품은 종종 가장 안전한 출발점으로 취급되며 일부 환자에게는 합리적일 수 있다. CBD는 THC와 동일한 취하게 하는 효과를 일으키지 않으며 주간 사용 중에도 내약성이 더 좋을 수 있다. 또한 TRPV1, 5‑HT1A, 아데노신 신호전달, GPR55 및 염증 경로를 통한 통증 관련 기전이 타당하게 제시된다. 문제는 임상 근거다. 일반 소비자 시장에서 강하게 마케팅되었음에도 불구하고 CBD 우세 제품 단독의 진통 근거는 많은 사람이 생각하는 것보다 훨씬 얇다. NCCIH는 근거를 제한적이고 제품별로 규정해 왔다. 누군가가 CBD 단독으로 호전된다면 임상적으로 유용하지만, 이를 확정된 통증 치료로 과대평가해선 안 된다.

THC:CBD 균형형 제품은 많은 만성 통증 사례에 대해 가장 강한 실용적 근거를 가진다. 이들은 nabiximols 연구에서 조사된 제품 유형과 더 가깝고, THC 우세 제품보다 THC 노출을 낮추면서 일부 진통 효과를 보존할 수 있다. 또한 CBD는 일부 환자에서 THC 관련 이상반응을 완화할 수 있지만, 이를 보장된 것으로 과장해서는 안 된다.

THC 우세 접근은 증상을 빠르게 알아차릴 수 있도록 하는 경우가 가장 많고, 또한 어지러움, 불안, 진정, 구강건조, 기립성 문제(기립성 저혈압), 인지 장애를 일으킬 가능성도 가장 높다. 돌발 증상, 수면을 방해하는 통증, 또는 이미 THC를 견딜 수 있음이 입증된 환자에게 역할이 있을 수 있다. 그러나 많은 고령자, 낙상 위험이 있는 사람, 운전이나 기계 조작을 해야 하는 환자, 그리고 진정제 복용자에게는 시작점으로 적합하지 않다.

통증 기전은 선택에 영향을 미쳐야 한다. 신경병증성 통증은 급성 체성 통증보다 더 지지되는 신호가 있지만, 그럼에도 Cochrane 2018 검토는 전반적 근거 품질이 낮다고 결론지었다. 염증성 통증은 중앙 감작(centralized pain)과 다르게 반응할 수 있다. “인디카는 신체 통증에, 사티바는 주간 통증에”라는 식으로 이를 단순 매핑할 합리적 근거는 없다. 그런 라벨은 용량-반응을 신뢰성 있게 예측하지 못한다.

성인을 위한 신중한 점증(framework) 틀

보편적인 진통용 용량은 없다. 그럼에도 모호함보다는 실용적 틀이 낫다.

의학적으로 복잡한 성인, 특히 심장질환, 정신병력, 다중 약물 복용(polypharmacy), 고령, 보행 불안정성 등이 있는 경우 임상의의 감독이 중요하다. 상호작용 검토도 필수적이다. THC는 CYP2C9 및 CYP3A4 경로의 영향을 받는다. CBD는 CYP2C19 및 CYP3A4를 억제할 수 있다. 오피오이드, 벤조디아제핀, 알코올, 진정성 항히스타민제 및 일부 항우울제와의 추가적 진정은 실제적 우려사항이다.

지속성 통증에 대한 성인을 위한 신중한 틀은 다음과 같을 수 있다:

신속한 완화가 특별히 필요하지 않다면 비흡입형 제품으로 시작하라. CBD 우세형 경구용 또는 설하(설하) 제품의 경우 며칠간 저녁 소량으로 시작한 후 내약성이 있고 의미 있는 이득이 없다면 3~7일마다 소량씩 증량하라. THC:CBD 균형형 제품을 사용할 때는 초기 THC 노출을 매우 낮게 유지하라, 특히 THC에 익숙하지 않은 성인에서는 더욱 그렇다. 처음에는 야간 투여가 더 안전한 경우가 많다. 집에서 진정과 어지러움을 관찰할 수 있기 때문이다.

통증이 조절되지 않고 이상반응이 경미하다면 한 번에 하나의 변수를 증량하라. 이유 없이 THC와 CBD를 동시에 올리지 마라. 네 가지를 추적하라: 통증 강도, 기능, 수면, 그리고 부작용. 통증을 7에서 6으로 낮추지만 인지 혼탁과 불안정성을 일으키면 그 치료는 실패다.

돌발통증(breakthrough pain)에 대해서는 일부 환자가 느린 기저(regimen)를 유지하면서 매우 낮은 THC 용량의 빠른 발현 경로를 사용하는 경우가 있다. 이는 약리학적으로 타당할 수 있다. 하지만 규율이 필요하다. 구조적 구제용 복용(rescue dosing)을 반복하면 빠르게 상승하여 하루 종일 THC 노출로 번질 수 있다.

명백한 기능적 개선이 있을 때 점증을 멈추라, 단지 통증이 사라졌을 때만 멈추라는 말이 아니다. 어지러움, 진정, 불안, 심계항진, 또는 집중력 저하가 이익을 능가하기 시작하면 증량을 중단하라. 합리적 용량 범위에서 신중하게 점증을 했음에도 의미 있는 호전이 없으면 그 제품은 단순히 도움이 되지 않는 것일 수 있다. 계속 용량을 올리는 것은 근거 기반이 아니다.

그리고 아무 효과가 없다고 해서 경구용 제품을 조급하게 재투여하지 마라. 에디블(경구용 제품)에서는 인내가 투약의 일부다. 그렇지 않으면 우발적 과다복용은 그 경로에 거의 내재되어 있다.

부작용, 내성, 의존성 및 금단

통증 환자들은 흔히 단순한 질문으로 cannabis에 접근한다: 통증이 덜해질까? 더 어려운 질문은 부작용을 정직하게 고려했을 때 일상 기능이 충분히 향상되는가 하는 점이다. 그 차이는 중요하다. AHRQ의 2024년 리빙 체계적 검토는 nabiximols와 유사한 THC:CBD 경구 스프레이가 위약에 비해 통증 심도와 전반적 기능에서 작지만 개선과 연관될 가능성이 높다고 결론냈으나, 이러한 이득은 어지러움과 진정 증가와 함께 나타났다. Ian Gilron 등이 주도한 2021년 BMJ/MAGIC의 신속 권고와 연계된 검토도 유사한 결론에 도달했다: 주로 만성 통증에서 평균적으로 작은 이득이 관찰되지만 일시적 인지 이상 및 기타 부작용으로 상쇄된다는 것이다. 어떤 환자에게는 그 교환관계가 받아들여질 수 있다. 다른 이들에게는 그것이 치료 실패의 이유가 된다.

통증 환자에게 중요한 단기 부작용

중요한 부작용은 추상적인 체크리스트 항목이 아니다. 이동성, 집중력, 운전, 노동 및 낙상 위험을 악화시키는 것들이 핵심이다.

어지러움은 THC 함유 제품에서 가장 흔한 문제 중 하나다. 만성 통증 환자에게 어지러움은 단지 불편한 수준에 그치지 않는다. 침대에서 일어나기, 계단 오르기, 안전한 샤워, 또는 복용 후 걷기 등이 어려워질 수 있다. 기립성 증상이 이를 악화시킬 수 있으며, 특히 고령자, 체력이 저하된 사람들, 그리고 항고혈압제, 아편유사제, 벤조디아제핀, 가바펜티노이드, 또는 진정성 항우울제를 병용하는 사람들에게서 그렇다.

진정 및 졸음도 또 다른 주요 문제다. 많은 환자들은 “편안해졌다”는 느낌을 제품의 효과로 해석하지만 실제로는 중추신경계의 둔화가 일어나는 것이다. 수면 문제가 주요 문제였다면 야간에는 허용될 수 있다. 낮 시간에는 활동, 사회적 참여 및 재활 노력이 은연중에 줄어들 수 있다. Mark A. Ware 등 카나비노이드 연구자들은 진통 효과는 내약성과 분리될 수 없음을 오랫동안 강조해왔다. 사람이 기능을 수행하기에 지나치게 졸리게 만드는 약물은 통증 강도 점수가 약간 떨어지더라도 그 역할을 제대로 하는 것이 아니다.

불안 및 불쾌감도 동일한 주의를 필요로 한다. THC가 모두를 진정시키는 것은 아니다. 특히 고용량에서 일부 사람들에게 불안, 공황, 의심, 통제 상실감 등을 유발할 수 있다. 이것이 대중적으로 퍼진 “더 많은 THC=더 큰 진통”이라는 생각이 실제로 실패하는 이유 중 하나다. 일정 지점을 넘으면 더 많은 THC는 전반적 경험을 악화시키고 기능적 이득을 줄일 수 있다. 일부 환자에게는 균형 잡힌 THC:CBD 제품이 더 견디기 쉬울 수 있지만, CBD가 THC로 인한 불안을 반드시 완화해주는 보증은 아니다.

인지 기능 장애는 임상적으로 의미 있을 만큼 흔하다. 단기 기억, 주의력, 반응 시간 및 실행 기능이 모두 영향을 받을 수 있으며, 특히 흡입된 THC나 개인의 내성을 초과하는 용량으로 복용한 경구 제품에서 그렇다. 만성 통증 치료에서는 이러한 인지 저하가 페이싱, 약물 순응도, 업무 과제 및 물리치료에 지장을 줄 수 있다. Daniel J. Clauw는 만성 통증 자체가 많은 환자의 인지 및 피로 수준을 이미 변화시킨다고 주장해왔다. 그 위에 인지 저하를 초래하는 약물을 추가하면 사람을 기능에서 멀어지게 할 수 있다.

운전 능력 저하는 실제 안전 문제다. 환자들은 종종 스스로 “취한 것 같지 않다”고 과소평가한다. 그것은 잘못된 비교다. THC는 차선 유지, 분할된 주의, 추적 능력 및 반응 시간을 저하시킬 수 있다. 흡입 제품은 빠른 정점을 만들기 때문에 사람이 순간적으로 “괜찮다”고 느낀 후 수 분 내에 기능이 저하될 수 있다. 경구 제품은 발현이 지연되고 지속 시간이 길어 더 복잡하다. 환자가 식용 제품을 복용하고 처음에는 거의 느끼지 못해 운전하기로 결정한 뒤 흡수 속도가 따라잡히면서 나중에 기능 저하가 발생할 수 있다. 저녁 증상 악화를 위해 cannabis를 사용하는 통증 환자에게는 매우 명확한 상담이 필요하다: 제품이 취함, 반응 지연, 진정 또는 주의 변화 등을 일으킨다면 운전은 안전하지 않다.

낙상 위험은 쉽게 놓치기 때문에 별도로 다룰 가치가 있다. 만성 통증은 이미 활동 저하, 불안정한 균형, 수면 불량 및 다약제 복용과 연관된다. 여기에 어지러움, 반응 시간 지연, 진정 또는 일시적 빈맥이 더해지면 낙상 가능성이 높아진다. 고령자가 가장 위험군이지만 유일한 대상은 아니다. 신경병증, 관절염, 다발성경화증, 이전 뇌졸중 또는 전정계 문제를 가진 누구든 영향을 받을 수 있다.

구강건조증은 사소하게 들릴 수 있다. 대부분은 그렇다. 그럼에도 잦은 구강건조증은 구강 편안감을 악화시키고 치과적 위험을 증가시키며 항콜린성 약물이나 진정성 약물을 이미 복용 중인 환자에게는 중요할 수 있다.

빈맥도 자주 가볍게 여겨지지만, 특히 신규 사용자나 불안 또는 심혈관 질환이 있는 사람에게는 불쾌하고 놀라운 증상일 수 있다. THC는 급성으로 심박수를 증가시킬 수 있다. 이것이 모든 심장질환 환자가 카나비노이드를 반드시 피해야 한다는 의미는 아니지만, 이러한 제품이 생리학적으로 중립적이라는 식으로 말해서는 안 된다는 점은 의미한다.

여기서 투여 경로는 중요하다. 흡입된 THC는 더 빠르게 작용하여 더 빠른 정점을 만들고 더 급격한 취함, 불안 및 빈맥을 유발할 수 있다. 경구용 THC는 서서히 작용하지만 지속 시간이 길다. 이는 부분적으로 1차 통과 대사에서 생성되는 활성 대사체인 11-hydroxy-THC 때문으로, 보다 강하고 예측하기 어려운 느낌을 줄 수 있다. 이러한 지연된 발현 때문에 식용 제품과 캡슐에서 우발적 과다복용이 매우 흔하다. 환자가 “아무 일도 일어나지 않는다”며 더 복용하다가 두 시간 후에 어지러움, 불안, 과도한 진정을 경험하는 식이다.

내성 및 용량 증가

내성은 불가피하지 않지만, 잦은 THC 노출에서는 흔하다. 기전은 신비롭지 않다: 반복적인 CB1 수용체 자극은 시간이 지나면서 수용체의 반응성을 감소시킬 수 있다. 임상적으로는 동일한 용량이 약해진 것처럼 느껴진다. 이전 효과를 좇아 더 많이 복용하거나 더 자주 복용하기 시작한다.

이 문제는 통증이 종종 만성적이고 매일 지속된다는 점에서 중요하다. 환자는 증상 악화에 대해 가끔 저녁에 사용하기 시작했다가 강직을 이유로 낮복용을 추가하고, 스트레스, 수면 장애 또는 “기저 통증 조절” 때문에 두 번째 낮 복용을 더할 수 있다. 몇 달 후에는 하루에 여러 차례 고농도의 THC 제품을 사용하게 된다. 이러한 변화는 점진적으로 일어나 환자나 임상의가 용량 증가로 인식하지 못할 수 있다.

내성은 모든 효과에 균일하게 발생하지 않는다. 일부 사람들은 도취감이나 진정에는 더 빨리 둔감해지지만 빈맥, 인지 둔화 또는 동기 저하에는 덜 둔감할 수 있다. 다른 이들은 통증 완화는 사라지는데 두뇌 안개는 남아 있다고 보고한다. 이는 나쁜 교환이다. 더 많은 제품, 더 적은 이득, 더 많은 손상.

여기서 통증 치료는 빗나갈 수 있다. 환자는 금단하면 더 나빠지기 때문에 cannabis가 “여전히 도움이 된다”고 말할 수 있다. 그러나 그 악화는 금단, 반동성 수면 장애, 또는 단순한 적응을 반영할 수 있으며 진정한 지속적 진통 효과가 아닐 수 있다. 기능이 기준점이다. 그들이 더 많이 걷고, 더 많이 일하고, 더 잘 자고, 구조약물에 덜 의존하며, 삶에 더 많이 참여하고 있는가? 아니면 더 자주 복용하면서 할 일이 줄어들고 있는가?

고농도 THC의 일상적 사용은 은밀하게 기능을 침식할 수 있다. 진정이 기본 상태가 된다. 집중력이 떨어진다. 운전이 위험해진다. 운동 및 재활이 줄어든다. 기분은 다음 복용 시간에 맞춰 좁아진다. 그러나 통증이 매우 지배적인 증상이기 때문에, 환자는 이 모든 것을 치료에 필요한 것으로 해석할 수 있고, 이는 요법을 재평가해야 한다는 신호로 보지 못하게 만든다.

내성은 투여 경로와도 교차한다. 빠르게 발현되는 흡입 사용은 반복적 “보충”을 조장하여 빈번한 복용 패턴을 강화할 수 있다. 경구 제품은 보다 안정적인 스케줄을 지원할 수 있지만 자체적인 변동성을 동반한다. 일부 임상의는 지속적 통증에 대해 균형 잡힌 THC:CBD 경구 제형을 선호하는데, 이는 서서히 용량을 조절하기 쉽고 모니터링하기 편하기 때문일 수 있다. 이것이 경구 제품이 무해하다는 의미는 아니다. 반복적 고농도 THC 흡입보다 사용 패턴이 덜 강화될 수 있다는 의미다.

Cannabis 사용 장애 및 금단 증상

대부분의 통증 환자는 cannabis를 시도해도 cannabis 사용 장애를 발전시키지 않지만, 일부는 그렇고 만성 통증이 이를 보호하지는 않는다. 실제로 지속적 증상, 수면 교란, 불안 및 일상적 완화를 찾는 행동은 위험을 높일 수 있다. 의학적 목적이었더라도 의존이 형성될 수 있다.

cannabis 사용 장애는 정당한 증상을 위해 규칙적으로 cannabis를 사용하는 것으로 정의되지 않는다. 그것은 통제 상실과 해악으로 정의된다: 의도보다 많이 사용함, 감소 시도 실패, 사용을 얻거나 사용 후 회복하는 데 많은 시간 소비, 갈망, 기분이나 인지 악화에도 불구하고 지속적 사용, 업무나 관계에 대한 간섭, 신체적 위험에도 불구하고 지속적 사용 등이다. 통증 환자에서 가장 명확한 경고 신호 중 하나는 용량은 계속 증가하는데 기능은 계속 떨어진다는 점이다.

금단은 실제로 존재하며 종종 과소평가된다. 특히 THC 우위 제품의 과다 또는 지속적 사용 후 중단하면 과민성, 불안, 불면, 초조, 우울 기분, 식욕 감소, 두통, 발한, 생생한 꿈을 동반한 수면 장애 등이 나타날 수 있다. 일부 환자는 일시적 통증 악화를 호소하기도 하는데, 이는 그들이 통증 완화를 위해 약물이 “필요하다”고 믿게 만들 수 있으며 일부는 금단 생리로 설명될 수 있다. 증상은 보통 1~2일 내에 시작되어 첫 1주일에 정점에 달한 뒤 점차 호전되지만 수면 교란은 더 오래 지속될 수 있다.

그런 패턴은 함정을 만든다. 환자가 수개월간 매일 고농도 THC cannabis를 사용한다. 아침에 예민하고 결리면 약을 복용하고 일시적 완화를 느끼며 이를 지속적 효과의 증거로 해석한다. 그것은 부분적으로 금단 완화일 수 있다. 뒤로 물러서지 않으면 그 순환을 보기 어렵다.

과다 사용은 민감한 사람들에게 cannabis hyperemesis syndrome의 위험도 높인다. 이 증후군은 반복적 오심, 구토 및 복통을 특징으로 하며 뜨거운 목욕으로 일시적으로 완화되고 cannabis 중단으로 해결된다. 흔하지는 않지만 임상적으로 중요하다. 환자와 임상의가 오랫동안 이를 놓치는 경우가 많다.

정신과적 부작용도 무시할 수 없다. 취약한 개인에서는 고농도 THC 노출이 불안을 악화시키고 공황을 촉발하며 일부 경우 정신증적 증상에 기여할 수 있다. 외상 병력, 불안정한 기분장애 또는 이전 정신병 병력이 있는 통증 환자는 각별한 주의가 필요하다.

실용적 대응은 간단하다. 통증 점수뿐 아니라 기능을 추적하라. 용량 증가를 재평가하라. 가능한 경우 저농도 THC 접근을 선호하라. 아침 복용, 감소 시도 실패, 운전 장애 여부, 그리고 삶이 커지고 있는지 작아지고 있는지 물어보라. Cannabis는 일부 통증 환자에게 도움이 될 수 있다. 그러나 부작용, 내성 및 의존성이 축소될 경우 그것은 또 다른 장애의 원천이 될 수 있다.

임상의들이 우려하는 약물 상호작용 및 금기사항

통증 환자는 대개 고령이거나 의학적으로 복잡하며, 각성, 평형, 혈압, 경련 역치 또는 간 대사에 영향을 주는 여러 약물을 이미 복용하고 있는 경우가 많습니다. 그래서 임상의들은 품종 이름보다는 약리학을 더 중시하는 경향이 있습니다. THC와 CBD는 진공 상태로 존재하지 않습니다. 이들은 다른 약물의 대사를 변화시킬 수 있고, 다른 약물이 cannabis의 작용 감각과 위험도를 바꿀 수 있습니다.

투여 경로도 중요합니다. 흡입된 THC는 작용 속도가 빠르고 초회 통과 대사를 우회하는 반면, 경구용 THC와 CBD는 간에서 더 많은 시간을 보내므로 상호작용 위험이 더 관련성이 있습니다. 저용량의 흡입형 제품을 가끔 사용하는 환자와 매일 경구용 오일, 캡슐 또는 고용량 CBD 추출물을 복용하는 환자는 동일한 상호작용 사례가 아닙니다.

CYP450 대사와 흔한 약물들

사이토크롬 P450 시스템은 임상적으로 관련 있는 많은 상호작용이 발생하는 장소입니다. cannabis의 경우 임상의들이 가장 주의 깊게 보는 효소는 CYP2C9, CYP3A4, CYP2C19입니다.

THC는 주로 CYP2C9 및 CYP3A4에 의해 대사됩니다. CBD는 주로 CYP2C19 및 CYP3A4에 의해 대사되며, CBD는 여러 효소를 억제할 수 있고 고용량 경구 투여 시 CYP2C19 및 CYP3A4 억제가 임상적으로 더 중요해질 수 있습니다. 이는 두 가지 큰 결과를 초래할 수 있습니다. cannabis 성분이 다른 약물의 혈중 농도를 올리거나 낮출 수 있고, 다른 약물이 THC 또는 CBD의 혈중 농도를 올리거나 낮출 수 있습니다.

고위험의 고전적 예는 warfarin입니다. 사례 보고들은 특히 CBD가 풍부한 제제를 사용할 때 cannabis 사용 후 INR 상승을 서술해 왔습니다. 기전은 그럴듯합니다. 와파린 대사에는 THC와 관련된 동일 효소인 CYP2C9가 관여하고, CBD의 영향을 받을 수 있기 때문입니다. 이것은 가벼운 상호작용이 아닙니다. 와파린 복용 환자가 cannabis 사용을 시작하거나 상당히 변경하면 INR 모니터링을 미루어서는 안 됩니다.

Clobazam은 주로 간질 문헌에서 잘 알려진 또 다른 상호작용입니다. CBD는 CYP2C19를 억제할 수 있고, 이는 clobazam의 활성 대사물인 N-desmethylclobazam의 혈중 농도를 올립니다. 그 결과 현저한 진정과 때로는 독성이 나타날 수 있습니다. 이 상호작용은 발작장애에 대한 처방용 CBD 연구에서 잘 확립되어 있습니다. 간질, 근경련 또는 비적응증(off-label) 용도로 clobazam을 복용하는 통증 환자는 단순한 경고 문구 이상의 관리가 필요합니다.

다른 항경련제들도 중요합니다. CBD는 rufinamide, topiramate, zonisamide, eslicarbazepine 및 때로는 brivaracetam과 같은 약물의 혈중 농도 변동과 연관되어 왔지만, 임상적 중요성은 다양하며 일부 조합에 대한 데이터가 더 강합니다. Valproate는 별도로 언급할 가치가 있습니다. 문제는 전형적인 CYP 상호작용보다는 CBD와 valproate를 함께 사용할 때 간효소 상승이 반복적으로 관찰된다는 점입니다. 따라서 고용량 CBD가 섞여 있을 경우 간기능 검사가 관련됩니다.

항우울제 범주는 증거가 고르지 않아 더 복잡합니다만 우려는 실재합니다. 많은 SSRI, SNRI, 삼환계 항우울제 및 비정형 항우울제는 CYP2C19, CYP3A4 또는 관련 경로를 통해 대사됩니다. CBD는 일부 약물의 혈중 농도를 증가시킬 수 있으며, 특히 허용 범위가 좁은 약물에서 문제가 될 수 있습니다. trazodone, doxepin, amitriptyline, mirtazapine과 같은 진정성 항우울제는 약동학적 상호작용이 미미하더라도 약력학적 문제를 추가로 발생시킬 수 있습니다: 어지러움 증가, 졸음 증가, 낙상 증가 등이 그 예입니다.

환자가 강한 CYP3A4 억제제(일부 마크로라이드계 항생제, 아졸계 항진균제, 프로테아제 억제제 또는 일부 칼슘채널차단제 등)를 복용하면 THC 노출이 증가할 수 있습니다. 반대로 CYP3A4 유도제(rifampin, carbamazepine, phenytoin, St. John’s wort 등)와 함께라면 cannabinoid 노출이 감소합니다. 환자가 약물 변경 후 cannabis가 갑자기 훨씬 강하거나 약하게 느껴진다고 말하면, 그 병력은 약리학적으로 타당할 수 있습니다.

종양학에서 덜 논의되는 문제 중 하나는 면역항암제(immunotherapy)입니다. 관찰적 데이터는 cannabis 사용이 일부 면역관문억제제를 받는 환자에서 결과가 더 나쁠 수 있다는 우려를 제기했지만, 교란변수가 큰 문제이며 인과관계는 증명되지 않았습니다. 그럼에도 많은 종양내과 의사들은 특히 pembrolizumab, nivolumab 또는 유사 약물을 투여받는 환자에게는 신중한 태도를 유지합니다. 이것이 자동적 금기라는 의미는 아니지만 논의해야 할 사안입니다.

실무적 교훈은 간단합니다: 매일 복용하는 경구용 cannabis 제품은 다른 중추신경계 작용 약물과 마찬가지로 약물 목록 정리가 필요합니다. “자연성”이 CBD나 THC를 상호작용 위험에서 면제하지 않습니다.

오피오이드, 알코올, 벤조디아제핀과의 진정 효과 합산

모든 중요한 상호작용이 대사적이지는 않습니다. 일부는 단도직입적으로 임상적입니다. 두 물질이 주의력을 저하시키고 반응 시간을 늦추며 혈압을 낮추거나 졸음을 증가시키면, 혈중 농도가 크게 변하지 않더라도 병용 시 환자의 안전성이 훨씬 떨어질 수 있습니다.

그 때문에 임상의들은 오피오이드, 벤조디아제핀, 알코올, 진정성 항히스타민제, Z-계 수면제, 근이완제, 가바펜티노이드, 진정성 항우울제를 걱정합니다. THC는 졸음, 처리 속도 저하, 불안, 협응력 손상, 기립성 증상을 유발할 수 있습니다. CBD는 일반적으로 더 온화하게 판매되지만 고용량이거나 다른 중추신경억제제와 병용될 때 진정을 유발할 수 있습니다.

오피오이드의 경우 문제는 단지 졸음만이 아닙니다. 통증 환자는 이미 수면무호흡증, 만성 폐질환, 쇠약, 야간 저산소증을 가지고 있을 수 있습니다. oxycodone, hydromorphone, morphine, methadone 또는 buprenorphine에 cannabis를 더하면 환자는 예상보다 더 심하게 기능저하될 수 있습니다. 일부 사람은 cannabis 사용 시작 후 오피오이드 사용을 줄이기도 하지만, 이러한 관찰이 용량 전환 기간 동안의 병용 진정의 단기적 위험을 없애지는 않습니다.

벤조디아제핀과는 손상 정도가 빠르게 명백해질 수 있습니다. THC와 alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam 또는 clobazam의 병용은 기억력, 균형, 반응 시간 및 낙상 위험을 악화시킬 수 있습니다. 고령자에게서 응급실 방문이 발생하는 대표적 상황입니다.

알코올은 사회적으로 정상화되어 있어 과소평가되는 경우가 많습니다. THC와 병용 시 알코올은 정신운동 기능장애와 현기증을 섭진적으로 증폭시킬 수 있습니다. 환자는 “그다지 취하지 않은 것 같다”고 느낄 수 있으나 여전히 운전 능력이 크게 저하될 수 있습니다. 주관적 자신감과 실제 손상 사이의 이런 불일치는 많은 임상의들이 새로운 cannabis 요법을 시도할 때 알코올을 피하라고 권하는 이유 중 하나입니다.

야간 병용에 대해서도 diphenhydramine, doxylamine, quetiapine, cyclobenzaprine, baclofen, pregabalin, gabapentin 등과 동일한 주의가 필요합니다. 환자는 각각을 익숙한 용량으로 복용해 왔더라도 cannabis가 추가되면 다음 날 아침에 졸리고 혼란스러우며 불안정하게 일어날 수 있습니다.

특히 주의가 필요하거나 cannabis를 피해야 할 사람들

일부 집단은 위험이 충분히 높아 임상의들이 전면적으로 cannabis를 피하거나 전문의의 신중한 개입 하에만 진행합니다.

임신 및 수유는 그 목록의 상단 근처에 있습니다. 주요 의학 단체들은 THC가 태반을 통과하고 관찰 연구에서 산전 노출이 신경발달상 우려와 연관되어 왔기 때문에 임신 중 cannabis 사용을 권하지 않습니다. 수유 기간에도 카나비노이드는 모유로 들어가 지속될 수 있어 유사한 우려가 있습니다. 통증 관리 차원에서도 이는 보통 정지 신호에 가깝지, 회색지대가 아닙니다.

정신병의 개인력 또는 강한 가족력이 있는 사람들도 심각한 주의가 필요합니다. 고농도의 THC 노출은 취약한 개인에서 편집증, 지각 이상 또는 노골적 정신병 증상을 촉발할 수 있습니다. 위험은 용량 의존적이며 고농도 THC 제품에서 더 높습니다. 정신분열병, 정신분열정동장애, 이전의 cannabis 유발 정신증 또는 불안정한 양극성장애가 있는 환자에게는 통증 치료로서의 cannabis는 대개 부적절한 선택입니다.

불안정한 심혈관계 질환을 가진 환자는 신중한 선별이 필요합니다. THC는 심박수를 올리고 기립성 저혈압을 유발하며 혈압을 급성으로 변화시킬 수 있습니다. 많은 건강한 성인에게는 감내 가능할 수 있으나 최근 심근경색, 불안정 협심증, 조절되지 않는 부정맥, 탈보상 심부전 또는 반복 실신이 있는 사람에게는 상황이 다릅니다.

고령자, 특히 낙상 위험이 있는 사람들은 또 다른 고위험군입니다. 이들은 다중 약물 복용, 느린 약물 제거, 보행 불안정, 인지장애, 기립성 증상을 cannabis 투여 이전부터 더 자주 갖고 있습니다. THC를 더하면 통증 완화와 고관절 골절 사이의 차이는 야간 화장실로 가는 한 번의 추가 이동일 수 있습니다.

간기능이 유의한 간질환 환자에서는 주의가 증가합니다. 경구 카나비노이드는 간 대사에 의존하기 때문입니다. 물질사용장애 병력이 있는 환자와 작업, 돌봄, 운전 등 고도의 각성을 유지해야 하는 사람들도 주의가 필요합니다. 이러한 환자에게 cannabis를 사용할 경우에는 보통 저용량, 천천히 증량, 비흡입 제형이 더 안전한 경로입니다.

의료용 cannabis 프로그램의 통증 환자: 현실 세계 데이터가 말하는 것

통증은 의료용 cannabis 프로그램의 중심이다. 그 사실을 문서화하는 것은 쉽다. 이를 해석하는 것은 더 어렵다.

미국 주, 캐나다, 기타 의료 체계의 프로그램 등록 자료는 반복해서 동일한 양상을 보여준다: 만성 통증, 중증 통증, 또는 난치성 통증이 적응증 목록의 상단 또는 그 근처를 차지한다. 이것이 곧바로 cannabis가 모든 통증 상태에 대해 동일하게 잘 작용한다는 뜻은 아니다. 이는 통증이 흔하고 치료가 어렵고, 표준 치료만으로는 종종 잘 조절되지 않는다는 의미이다. CDC는 2023년에 미국 성인의 24.3%가 만성 통증을 겪었고 8.5%가 고영향 만성 통증을 겪어 17.1 million명의 성인에게 영향을 미쳤다고 보고했다. 질환의 유병률이 그 정도로 높으면, 그것이 포함된 거의 모든 의료 접근 제도에서 우위를 차지하게 된다.

바로 이 지점에서 현실 세계 데이터가 중요하다. 이는 누가 등록하고 있는지, 어떤 제품을 사용하고 있는지, 시간이 지남에 따라 스스로 어떻게 호전되고 있다고 보고하는지를 보여준다. 동시에 정책 오류를 유발할 만큼 큰 사각지대도 존재한다. 레지스트리 결과는 신호를 시사할 수는 있지만 인과관계를 확정하지는 못한다.

Why pain dominates enrollment data

많은 관할구에서 통증이 의료용 cannabis의 적응증으로 인정되는 것은 그것이 흔하고 지속적이며 이질적이기 때문이다. 말초 신경병증이 있는 사람, 염증성 관절염이 있는 사람, 중앙집중형 만성 통증이 있는 사람은 생물학적 기전이 다름에도 불구하고 같은 행정적 범주에 속할 수 있다. Daniel J. Clauw는 만성 통증이 하나의 질환이 아니라 여러 기전의 집합이라고 오래전부터 주장해 왔고, 이는 여기서 중요한 의미를 가진다. 프로그램은 진단을 광범위하게 집계한다. 약리학은 그렇게 광범위하게 작동하지 않는다.

펜실베이니아는 통증의 우위를 보여주는 명확한 사례다. Pennsylvania Office of Medical Marijuana는 2023년에 중증 만성 또는 난치성 통증이 환자 인증의 60.6%를 차지했다고 보고했다. 이것은 틈새 하위집단이 아니다. 프로그램의 핵심이다.

이유는 역학적 요인과 치료적 불만족이 혼합된 결과다. 만성 통증 환자는 종종 NSAID, acetaminophen, gabapentinoid, 항우울제, 물리치료, 주사, 때로는 opioid을 순환하면서 불충분한 완화 또는 제한적인 부작용을 경험한다. 의료용 cannabis는 그 틈으로 진입한다. 일부 환자에게는 오피오이드 사용을 줄이기 위한 옵션으로 시도된다. 다른 환자에게는 통증 강도 자체보다는 수면, 악화 조절, 전반적 내약성 개선을 목표로 한다.

이 구별은 중요하다. 실제 임상에서 통증 완화는 항상 “통증 점수가 극적으로 떨어진다”는 의미가 아니다. 환자는 야간 각성을 줄이거나 돌발 증상을 완화하거나 통증이 덜 침습적으로 느껴지게 하기 때문에 제품을 계속 사용할 수 있다. Mark A. Ware의 임상 연구는 반복적으로 이 문제를 강조해 왔다: 환자가 중요하게 여기는 결과는 종종 순수한 진통 효과를 넘는다.

규제적 이유도 통증이 등록자 수를 불리게 한다. ‘만성 통증’은 보통 진단 기준이 좁은 질환보다 더 포괄적이고 인증이 쉽다. 난치성 간질(refractory epilepsy)과 같은 상태는 진입이 더 특정한 의무기록에 의존한다. 한 번 통증이 목록에 오르면 등록이 증가한다. 그 이유는 그 모든 환자가 이상적인 cannabinoid 반응자이기 때문이 아니라 대상군이 방대하기 때문이다.

이 모든 것을 “THC가 더 많을수록 통증 조절이 더 잘된다”는 증거로 혼동해서는 안 된다. 프로그램 데이터는 그런 단순한 해석을 지지하지 않는다. 고농도의 THC 제품은 흔하지만, 더 높은 정신작용 부담은 어지러움, 진정, 불안, 주의력 저하 등을 통해 기능을 저하시킬 수 있다. 이러한 균형은 임상시험과 레지스트리 양쪽에서 반복되는 주제다.

State and national program outcomes

미네소타는 프로그램이 환자 보고 결과를 시간 경과에 따라 추적했기 때문에 잘 알려진 주 데이터셋을 제공한다. 2023년 난치성 통증으로 등록한 환자들 중 등록 시점의 평균 자가 보고 통증 점수는 6.4였고 4개월 시점에는 5.1로 떨어졌다. 이는 실제 변화다. 또한 기적은 아니다. 0~10 척도에서 1.3점의 감소는 특히 수면이나 기능이 함께 개선되는 경우 일부 환자에게 의미가 있을 수 있지만, 많은 사람은 여전히 통증을 겪고 남는다.

그런 온건한 패턴은 소셜 미디어의 주장보다 임상시험 문헌과 더 일치한다. 2024년 AHRQ의 연속 갱신형(living) 체계적 검토는 nabiximols 및 유사한 THC:CBD 경구 스프레이가 위약 대비 통증 중증도와 전반적 기능에서 소규모의 개선과 연관될 가능성이 있고, 동시에 어지러움과 진정을 증가시킨다고 결론지었다. 이러한 제품별 근거는 ‘medical marijuana’에 대한 포괄적 주장보다 더 유용하다.

Busse가 주도하고 Ian Gilron 등이 주요 기여자로 참여한 BMJ/MAGIC의 신속 권고안은 2021년에 유사하게 절제된 결론에 도달했다. 가이드라인은 표준 치료로 만성 통증이 적절히 조절되지 않을 때 비흡입형 의료용 cannabis 또는 cannabinoids에 대해 약한 권고를 제시했다. 연계된 검토는 통증의 중요한 개선을 달성할 위험 차이를 10%로 추정했고, 평균 통증 완화는 매우 작아 10 cm 시각적 상사 척도에서 약 0.5 cm였다. 그것이 전혀 중요하지 않은 것은 아니다. 다만 보편적인 진통 효과과는 거리가 멀다.

캐나다의 국가 데이터는 연방법 기반의 의료 접근 체계가 규모 있는 처방 및 허가 패턴을 포착하기 때문에 약간 다른 이야기를 전한다. Health Canada의 보고는 일관되게 의료용 cannabis 허가 환자가 많고 만성 통증이 주요 임상 사유 중 하나임을 보여준다. 캐나다의 관찰 연구와 클리닉 코호트는 종종 통증, 수면 및 삶의 질의 개선과 함께 일부 다른 약물, 특히 일부 환자군에서의 오피오이드 감소를 보고한다. 그러나 이러한 자료는 대부분 비무작위화 데이터이며 통제된 증거가 아니라 실제 진료 관행을 반영한다.

초기의 낙관론과 최근의 신중론 사이의 긴장은 이 분야 전반에 걸쳐 존재한다. National Academies는 2017년에 성인의 만성 통증에 대해 cannabis가 효과적이라는 상당한 근거가 있다고 결론지었다. 반면 2021년에는 IASP가 보다 엄격한 입장을 취해 고확실도 근거가 여전히 부족하다는 이유로 통증에 대한 일반적인 cannabinoid 사용을 지지하지 않았다. “신호가 존재한다”는 것과 “광범위한 권고를 할 만큼 근거가 강하다”는 것을 구분하면 두 입장 모두 이해된다.

미국 외부에서는 프로그램 구조 자체가 데이터가 무엇을 보여줄 수 있는지를 바꾼다. 캐나다의 연방 시스템은 의사 감독 및 제품 유통 경로에서 주(州) 프로그램과 다르고, 독일의 체계는 또 다르다. 일부 프로그램은 플라워(flower)를 허용하고, 일부는 추출물을 강조하며, 일부는 결과를 추적하고 일부는 거의 추적하지 않는다. 관할구 간 성공률을 비교하는 것은 접근 규칙이 환자 구성과 사용되는 제품을 규정하기 때문에 복잡하다.

제품 구성은 매우 중요하다. 경구용 THC:CBD 제품은 만성 통증에 대한 임상시험 근거가 가장 명확하지만 그 효과는 제한적이다. 흡입형 cannabis는 작용 시작이 빠르고 돌발 증상에 사용될 수 있으나 폐 노출과 표준화하기 어려운 투여량 문제를 동반한다. 현실 세계에서는 CBD 지배적 제품이 많이 사용되지만, 진통제로서 CBD 단독의 임상 근거는 마케팅이 제시하는 것보다 훨씬 빈약하다.

Where registry data helps and where it misleads

레지스트리 및 프로그램 데이터는 세 가지 주요 방식으로 유용하다. 첫째, 수요를 보여준다. 통증은 주변적 사용 사례가 아니라 주된 사용 사례다. 둘째, 임상시험에서 종종 배제되는 집단을 포착한다: 고령자, 다중 진단 환자, 다중 약물(polypharmacy)을 복용하는 환자, 혼합된 cannabinoid 제형을 사용하는 사람들이다. 셋째, 내약성 패턴, 투여 경로 선호, 수개월에 걸친 사용 지속성을 식별할 수 있다.

세 번째 지점은 과소평가되기 쉽다. 환자가 제품을 빨리 끊는다면 그것은 중요한 정보를 준다. 통증 점수의 변화가 온건함에도 불구하고 지속적으로 사용하는 경우에도 무언가를 알려준다. 다만 옹호자들이 생각하는 것과 항상 같은 것을 의미하지는 않는다. 지속적 사용은 이득을 반영할 수 있다. 기대효과, 다른 물질의 대체, 대안 접근의 어려움, 또는 단순한 희망 때문일 수도 있다.

문제들도 있다.

선택 편향이 내재되어 있다. 의료용 cannabis 프로그램에 등록하는 사람들은 cannabis가 도움이 될 것이라고 믿을 가능성이 더 크다. 그러한 기대는 자가 보고 이득을 부풀릴 수 있다. 초기 경험이 나쁜 환자는 중도 이탈할 수 있어 추적 관찰 데이터에 더 만족한 집단만 남게 되는 경우가 있다. 이것은 전형적인 생존자 편향이다.

자가 보고는 또 다른 약점이다. 통증 점수는 주관적이어야 하고 또한 주관적이다. 그러나 레지스트리는 종종 블라인드 비교 없이, 활성 대조 없이, 복약순응도를 엄밀히 확인하지 않고 환자 평점을 의존한다. 7에서 5로 줄었다고 보고하는 환자는 의미 있는 개선을 보고할 수 있고, 플라시보 반응일 수 있으며, 수면과 관련된 지각 변화일 수 있고, 세 가지가 동시에 섞여 있을 수도 있다.

그 다음은 제품의 이질성 문제다. 레지스트리 데이터에서 “의료용 cannabis”는 고농도 THC 플라워, 균형 잡힌 경구 추출물, CBD 지배 팅크, 소프트젤, 기화된 농축물, 가변적인 테르펜 프로파일을 가진 제품을 모두 의미할 수 있다. 이는 하나의 중재가 아니라 하나의 라벨로 묶인 여러 중재다. Ethan Russo는 약리학적 특이성의 필요성을 주장했고 테르펜의 그럴듯함을 논의했지만, 가장 그럴듯한 테르펜 주장들조차 인간의 통증 결과에서 대체로 입증되지 않았다. beta-caryophyllene은 전임상에서 CB2 활성화를 통한 기전적 근거를 가진다. 레지스트리 데이터로는 그것이 실제로 중요한 영향을 미쳤는지 알기 어려운 경우가 많다.

적응증에 의한 교란(confounding by indication)도 해석을 왜곡한다. 통증이 더 심한 환자는 더 강한 제품을 선택하거나 더 많은 THC를 사용하거나 경로를 결합할 수 있다. 그들이 덜 호전된다면 그것이 제품 실패를 증명하는 것은 아니다. 이는 그들이 더 치료가 어려운 상태에서 시작했을 가능성을 시사한다. 그 반대의 경우도 마찬가지다.

그렇다면 현실 세계 프로그램 데이터에서 무엇을 진지하게 받아들여야 하는가? 만성 통증이 흔하고 미충족 수요가 높기 때문에 통증이 등록을 지배한다는 사실. 일부 환자는 특히 몇 달에 걸쳐 의미 있는 이득을 보고한다는 사실. 평균적인 개선은 보통 온건하며 극적이지 않다는 사실. 결과는 통증 기전, 용량, 투여 경로, 카나비노이드 비율에 더 크게 좌우되며 스트레인 라벨보다는 훨씬 중요하다는 사실. 그리고 레지스트리 데이터는 가설을 생성할 수는 있지만 최종 판결을 내리지는 못한다는 사실이다.

그것이 진솔한 해석이다. 만능 치료도 아니고 사기도 아니다. 주변에 잡음이 많은 하나의 신호다.

Patient guidance: choosing goals, tracking outcomes, avoiding common mistakes

통증은 많은 환자가 의료용 cannabis를 고려하는 주된 이유이다. CDC는 2023년에 미국 성인 거의 5명 중 1명이 만성 통증을 앓고 있으며 8.5%는 영향이 큰 만성 통증을 겪었다고 보고했다. 주(州) 프로그램 데이터도 같은 양상을 보인다. 펜실베이니아는 2023년 환자 인증의 60.6%가 중증 만성 또는 난치성 통증 때문이었다고 보고했다. 하지만 높은 수요가 더 어려운 질문을 해결해주지는 않는다: 누가 이득을 볼 가능성이 있고, 어떤 제품으로, 어떤 부작용 대가를 치르게 될 것인가?

그 불확실성은 중요하다. NASEM은 2017년에 성인의 만성 통증에 대해 상당한 근거가 있다고 결론지었지만, IASP는 2021년에 현재의 근거로는 통증에 대한 일반화된 cannabinoid 사용을 지지하기 어렵다고 밝혔다(고품질 데이터가 아직 제한적임). AHRQ의 2024년 라이빙 리뷰는 그 중간쯤에 위치한다: 비교 가능한 THC:CBD 경구 스프레이는 통증 심도와 전반적 기능에서 소폭의 개선을 가져올 가능성이 있지만 어지러움과 진정이 더 많다. 이는 환자에게 유용한 관점이다. 기적 같은 통증 완화보다는 작지만 추적 가능한 개선이 있고, 그 개선이 부작용과의 교환 가치를 가지는지 여부를 생각하라.

Set functional goals, not just pain scores

통증 지표 수치가 낮아지는 것은 괜찮다. 하지만 그것만으로는 충분하지 않다.

통증 치료는 삶의 범위가 다시 넓어질 때 효과적이다: 밤새 통증으로 깨지 않고 잠을 자는 것, 더 오래 걷는 것, 업무 중 앉아있을 수 있는 시간 증가, 물리치료를 끝까지 수행하는 것, 저녁 식사를 준비하는 것, 집중력 유지, 구조적 구급약 사용 감소, 또는 덜 두려움으로 침대에서 일어나는 것 등이다. Daniel Clauw와 다른 통증 연구자들은 만성 통증이 단지 손상된 조직에서 오는 신호가 아니며 종종 통증 처리의 변화가 수반된다고 오래전부터 주장해왔다. 이 때문에 환자가 “통증이 조금 덜하다”고 느끼지만 기능이 훨씬 좋아질 수 있고, 반대로 진정 효과로 인해 통증 점수는 낮아졌으나 결과적으로는 나쁜 결과가 될 수도 있다.

일상에서 측정할 수 있는 목표 두세 가지를 설정하라. 좋은 예:

• 통증으로 인해 밤에 한 번 이상 깨지 않고 최소 6시간 수면
• 주당 4일, 20분 걷기
• 저녁 통증 악화를 줄여 집에서 하는 운동(재활 운동)을 완료할 수 있게 함
• 돌발적 오피오이드 사용을 매일에서 주 2회로 줄이기
• 90분 동안 책상에 앉아 작업을 중단할 필요 없이 지속하기

이 목표들은 통증 유형에 맞아야 한다. 신경병성 통증과 중추 민감화는 급성 조직성 통증과 다르게 반응할 수 있다. 지속적 기저 증상에는 균형 잡힌 경구형 THC:CBD 제품이 고농도의 THC를 반복 흡입하는 것보다 내약성이 좋을 수 있다. 반면 돌발적 급성 증상에는 일부 환자가 더 빠르게 작용하는 투여 경로를 선호한다. 투여 경로는 발현 시간과 지속성이 중요하기 때문에 중요하다.

효과 크기에 대해 현실적이어야 한다. 2021년 BMJ/MAGIC 가이드라인( Jason Busse와 Ian Gilron이 주도한 체계적 검토와 연계)은 비흡입형 의료용 cannabis 또는 cannabinoids에서 평균적으로 매우 작은 통증 개선(10 cm 통증 척도에서 약 0.5 cm)을 발견했고, 중요한 통증 개선을 달성한 환자의 절대 비율이 10% 증가했다고 보고했다. 작은 개선이 쓸모없다는 뜻은 아니다. 이는 치료 지속 여부의 기준을 희망만으로 삼지 말고 기능적 결과에 묶어야 함을 의미한다.

How to track benefit versus side effects

가장 단순한 접근법이 종종 가장 정직하다: 복용한 것, 복용 시간, 무슨 일이 일어났는지, 무엇이 잘못되었는지를 적어 두라.

실용적인 기록지는 다음을 포함해야 한다: - 제품 유형 및 알려진 경우 cannabinoid 함량 - THC와 CBD의 용량(밀리그램 단위), 단순히 “젤리 1개” 또는 “흡입 2회”로만 표기하지 않기 - 투여 경로: 흡입, 경구, 팅크처, 국소 - 발현 시간 - 관련 있을 때 1, 2, 4, 8시간에서의 통증 변화 - 그 밤의 수면 질 - 다음 날 영향: 혼미, 현기증, 불안, 구강 건조, 심계항진, 메스꺼움 - 기능: 완료한 활동 또는 하지 못한 활동

이는 중요하다. 효과는 오해하기 쉽다. 심한 진정을 유발하는 식용 제품은 밤에 효과적인 것처럼 느껴지지만 균형, 집중력, 주간 피로를 은밀히 악화시킬 수 있다. 고농도 THC 흡입 제품은 통증 발작을 빠르게 완화할 수 있지만 불안을 증가시키거나 운전에 지장을 줄 수 있다. 통증 강도만 기록하는 환자는 실제 교환관계를 놓칠 수 있다.

패턴은 적어도 1~2주 동안 관찰하라. 극적인 한밤만 보지 말라. 미네소타의 의료 cannabis 프로그램은 난치성 통증으로 등록된 환자에서 등록 시 평균 자가 보고 통증 점수가 6.4에서 4개월 후 5.1로 감소했다고 보고했다. 이런 변화는 일부 사람들에게 의미가 있지만, 인지, 기분, 이동성이 용인할 만해야 의미가 있다.

추적 기록에서의 적색 신호는 분명하다: - 동일한 효과를 쫓아 용량이 빠르게 상승하는 경우 - 반복적인 어지러움이나 넘어질 뻔한 사례 - 불안, 공황, 또는 편집증의 악화 - 업무나 돌봄에 지장을 주는 기억력 문제 - 활동을 줄일 정도로 심한 아침의 몽롱함 - cannabis 사용과 함께 알코올, benzodiazepine, 또는 졸음 유발 항히스타민제의 사용이 잦아지는 경우

상호작용 위험은 이론적이지 않다. THC는 주로 CYP2C9과 CYP3A4를 통해 대사되며; CBD는 CYP2C19와 CYP3A4에 영향을 준다. 그러나 일상적으론 더 큰 문제는 누적되는 진정 효과이다. 오피오이드, benzodiazepine, 알코올, 졸음 유발 항히스타민제, gabapentinoid, 일부 항우울제는 가벼운 cannabis 부작용을 넘어 넘어짐, 운전 위험, 또는 심한 기능 저하로 이어질 수 있다.

Mistakes that lead to poor outcomes

첫 번째 실수는 더 많은 취함(고조된 정신작용)을 더 나은 진통으로 착각하며 THC 농도를 쫓는 것이다. 그렇지 않다. 일정 수준을 넘으면 높은 THC는 더 나은 기능이 아니라 어지러움, 빈맥, 불안, 인지 느려짐을 초래하는 경우가 많다. AHRQ의 2024년 리뷰는 더 좁은 주장에 힘을 실어준다: 특정한 THC:CBD 경구 제품이 약간 도움이 될 수 있다는 것이다. 이는 최고 THC 제품이 가장 강력한 통증 치료라는 주장과는 매우 다르다.

두 번째 실수는 품종(스트레인) 민속(속설)에 의존하는 것이다. “Indica는 통증용”, “sativa는 주간용”이라는 구분은 신뢰할 만한 약리학이 아니다. 라벨 표기는 일관성이 없고 진통 효과는 그 범주에 깔끔하게 대응하지 않는다. Ethan Russo는 Cannabis 화학에 대해 광범위하게 저술했지만, 더 그럴듯한 terpene 주장도 신중하게 다뤄야 한다. Beta-caryophyllene은 전임상 연구에서 CB2 수용체에서 작용한다는 실질적 기전적 근거가 있다. 그러나 그렇다고 해서 테르펜이 풍부하다는 라벨이 특정 환자에서 통증 완화를 예측하진 않는다. 인간 대상 근거는 빈약하다.

세 번째: CBD 단독이 입증된 진통제처럼 작동할 것이라 기대하는 것. CBD는 TRPV1, 5-HT1A, 아데노신 신호 전달 및 염증 경로 등 흥미로운 기전을 가지고 있지만, 단독의 CBD 우세 제품이 통증 치료로서 직접적인 임상적 근거는 마케팅이 제시하는 것보다 훨씬 부족하다. 일부 환자는 덜 취하게 되기 때문에 CBD 우세 제품으로 시작하는 것을 선호한다. 그건 합리적이다. 단 기대치는 현실적으로 유지하라.

네 번째: 식용 제품을 너무 일찍 재투여하는 것. 이것은 가장 흔한 피할 수 있는 오류 중 하나다. 경구용 cannabis는 피크 도달에 30분에서 2시간, 때로는 그 이상이 걸리며 제1회문 대사와 11-하이드록시-THC 형성 때문에 효과가 수시간 지속될 수 있다. 사람들은 45분에 거의 느끼지 못해 추가 복용하고 그다음 몇 시간을 과투약 상태로 보낸다. 낮게 시작하고 충분히 기다린 후 결정해야 한다.

다섯 번째: 진정제를 중첩하는 것. 통증 환자는 종종 수면제, 근육 이완제, 오피오이드 또는 항불안제를 이미 복용하고 있다. 여기에 THC를 추가하면 각 약물이 단독으로는 관리 가능한 것처럼 보여도 균형, 반응 시간, 호흡 안전성이 악화될 수 있다.

마지막으로, 통증을 약간 낮춰주지만 삶의 폭을 줄이는 제품을 계속 사용하지 마라. 수면, 이동성, 주의력, 기분이 나빠진다면 그 치료는 성공한 것이 아니다. 올바른 질문은 “내 통증 점수가 떨어졌는가?”가 아니라 “부작용을 감내하면서도 내가 더 잘 기능하고 있는가?”이다.

Legal and regulatory considerations for cannabis and pain treatment

통증은 사람들이 cannabis를 찾는 주요 이유 중 하나이지만, 합법적 접근성이 과학과 일치하지는 않는다. 한 지역에서는 제품이 합법일 수 있고, 바로 옆 지역에서는 엄격히 제한되며, 국경을 넘으면 형사 문제로 취급될 수 있다. 이는 중요하다. 통증 치료는 종종 반복 사용, 용량 조정, 운전, 직장 의무, 다른 약물 복용을 수반하기 때문이다. 법이 이 모든 것을 규정한다.

첫 번째 구분은 단순하지만 자주 오해된다: 의료용 접근과 성인용 접근은 같은 것이 아니다. 실제로 겹칠 수는 있지만, 서로 다른 규칙, 서로 다른 기록, 서로 다른 보호장치에 기반한다. 일부 지역에서는 임상의가 의료 프로그램을 통해 만성 통증에 대해 cannabis를 허가할 수 있다. 다른 곳에서는 성인이 전혀 의료적 승인 없이 cannabis에 접근할 수 있다. Germany’s MedCanG 시스템, 캐나다의 연방 의료 프레임워크, 그리고 미국의 주별 모델은 누가 추천할 수 있는지, 어떤 제품이 허용되는지, 건조 꽃(dried flower)이 포함되는지 등에서 서로 다르게 처리한다.

그러한 법적 단편화는 인터넷 조언이 흔히 인정하는 것보다 통증 관리에서 더 큰 의미를 가진다. 근거는 이미 제품별이다. 규칙도 마찬가지다.

Medical programs, adult-use markets, and prescription pathways

의료용 cannabis 프로그램은 일반적으로 어떤 형태로든 임상의 참여를 요구하지만, 기준은 다양하다. 미국의 많은 주에서는 만성 통증, 심한 통증, 또는 난치성 통증이 적응증으로 규정된다. 펜실베이니아는 2023년에 심한 만성 또는 난치성 통증이 환자 인증의 60.6%를 차지했다고 보고했다. 미국 성인의 거의 5분의 1이 만성 통증을 앓고 있으며, 2023년에는 8.5%가 고영향 만성 통증(high-impact chronic pain)을 보고했다는 CDC의 보고를 고려하면 이는 놀라운 일이 아니다.

그럼에도 불구하고 의료 프로그램의 자격을 얻었다고 해서 cannabis가 표준 1차 통증 치료라는 의미는 아니다. BMJ/MAGIC 가이드라인 패널은 2021년에, 연결된 근거 검토에 기여한 Ian Gilron 등을 포함하여, 표준 치료로 만성 통증이 적절히 조절되지 않을 때 비흡입(non-inhaled) 의료용 cannabis 또는 cannabinoids에 대해 약한 권고(weak recommendation)만 제시했다. 추정치는 미미했다: 중요한 통증 개선을 달성한 환자 비율의 절대값이 10% 증가하고, 10 cm 통증 척도에서 평균적으로 0.5 cm의 매우 작은 감소였다. AHRQ의 2024년 라이빙 리뷰도 nabiximols와 유사한 THC:CBD 경구 스프레이에 대해 통증 및 기능에서 아마도 작은 개선이 있으며 어지러움과 진정이 더 많다고 유사하게 신중한 결론을 내렸다.

이는 법적으로 관련된다. 일부 의료 프로그램은 임상의의 감독과 추적 관찰을 중심으로 구성되는 반면, 성인용 시스템은 일반적으로 그렇지 않기 때문이다. 의료 프레임워크에 속한 환자는 진단 문서, 약물 검토, THC 노출이나 진정 작용과의 상호작용, 투여 경로에 대한 조언을 받을 수 있다. 성인용 시장에서는 법적 접근이 더 쉬울 수 있지만, 법 제도 자체가 임상적 위험 평가의 역할을 수행하지는 않는다.

처방 경로(prescription pathways)는 또 다른 층을 더한다. 많은 국가에서 cannabis는 통증에 대한 표준 허가 라벨을 가진 기존 진통제와 동일한 의미로 “처방(prescribed)”되지 않는다. 대신 승인(authorization), 인증(certification), 전문의 서명(specialist sign-off), 또는 의료 문서를 통한 약사 경로(access through a pharmacist)가 있을 수 있다. 일부 관할구역은 전체 식물 제품이 다른 규제 범주에 있더라도 nabiximols와 같은 승인된 cannabinoid 의약품을 보다 전통적인 처방 기반으로 허용하기도 한다. 그 구분은 보험, 기록보관, 리필 규칙, 임상의의 법적 책임에 영향을 준다.

제품 선택에도 영향을 미친다. 정의된 THC:CBD 비율을 가진 규제된 경구 스프레이는 성인용 시장의 느슨하게 라벨된 식용 제품이나 고-THC 꽃 제품과 법적·임상적으로 다르다. Daniel J. Clauw와 Mark A. Ware는 서로 다른 방식으로 cannabis 근거 해석의 정밀성을 주장해왔다. 법은 종종 그 정밀성보다 뒤처진다. 환자들은 “의료용 cannabis”가 합법이라고 해서 그 관할구역에서 판매되는 모든 cannabinoid 제품이 동일한 근거 기반이나 동일한 법적 지위를 가진다고 가정해서는 안 된다.

Driving, workplace testing, and travel

운전 관련 법은 cannabis를 사용하는 통증 환자에게 실제 위험 중 하나로 가장 큰 것이다. 통증 자체가 주의력과 반응 속도를 저하시킬 수 있다. THC는 어지러움, 반응 지연, 진정, 특히 용량 변화 시나 경구 제품이 예상보다 늦게 최고치에 도달할 때 주의 분산(deficits in divided attention)을 더할 수 있다. 많은 관할구역은 cannabis에 의해 약물 영향 상태(impaired)에서 운전하는 것을 금지한다. 일부는 THC나 그 대사산물을 기준으로 한 per se 규정 또는 제로-관용(zero-tolerance) 규칙을 사용하기도 하는데, 그러한 규칙은 실제 영향도와 항상 잘 연관되지는 않는다.

그 불일치는 문제를 만든다. 어떤 사람은 정상이라 느끼지만 법적 기준치를 초과할 수 있다. 반대로 어떤 사람은 특히 알코올, 벤조디아제핀, 오피오이드, 진정성 항히스타민제, 특정 항우울제 등과 함께 있을 때 낮은 측정치에서도 영향을 받을 수 있다. 이것이 의료 허가가 음주운전·약물 영향 운전 혐의로부터의 면책이 되지 않는 이유 중 하나다. cannabis에 대한 법적 접근이 그것을 사용한 후 운전할 권리를 창출하지는 않는다.

직장 내 검사도 의료용과 성인용 합법성이 환자를 보호하지 못하는 또 다른 영역이다. 고용 법은 크게 다양하다. 일부 고용주는 직장 사고 발생 후에만 검사한다. 다른 고용주는 채용 전, 무작위, 또는 안전 민감 직무에 대해 검사한다. 표준 소변 검사는 보통 현재의 영향도(impairment)가 아니라 대사산물을 검출한다. 이는 예를 들어 만성 신경병증 통증을 위해 밤에 합법적으로 cannabis를 사용하는 환자가 며칠 후에도 양성 반응을 보일 수 있음을 의미한다. 일부 관할구역에서는 고용주가 조치를 취하기 전에 의료 사용과 장애 관련 법을 고려해야 한다. 다른 곳에서는 특히 연방법이나 안전 규제가 우선하는 경우, 양성 반응이 심각한 결과를 초래할 수 있다.

여행은 더욱 관대하지 않다. 국제 국경을 넘을 때 cannabis를 소지하면 출발지와 도착지 모두에서 어떤 형태의 합법적 사용을 허용하더라도 형사 또는 세관 처벌을 받을 수 있다. 여기에는 의료용 cannabis 문서도 포함된다. 출입국 관리관은 다른 국가의 임상의 승인을 인정할 의무가 없다. 국내 항공 여행도 복잡할 수 있는데, 공항 보안, 항공 규정, 지역 법이 일치하지 않을 수 있기 때문이다. 통증 환자에게 안전한 기본 원칙은 간단하다: 자신의 허가가 함께 이동한다고 가정하지 말라.

Why jurisdiction-specific law matters more than internet advice

온라인의 cannabis 법 관련 조언은 종종 오래됐거나, 과도하게 단순화되었거나, 전혀 다른 관할구역에서 복사된 내용인 경우가 많다. 이는 위험하다. 한 미국 주의 Reddit 게시물이 의료 카드가 고용을 보호한다고 말할 수 있다. 당신의 지역에서는 그렇지 않을 수 있다. 어떤 블로그는 THC가 거의 또는 전혀 포함되어 있지 않다면 CBD는 어디서나 합법이라고 주장할 수 있다. 그러나 원료 출처, 라벨링, 수입법, 지역 정의를 검토하면 그 주장은 틀릴 수 있다. “hemp-derived” 제품이라도 검사에서 반응을 유발할 만큼 충분한 THC를 포함하면 법적 또는 고용 문제를 일으킬 수 있다.

관할구역별 법이 중요한 이유는 위험이 세부 사항에 숨어 있기 때문이다: 소지 한도, 가정 재배 규칙, 연령 제한, 공공장소 사용 금지, 운전 기준, 허용 형태, 임상의 문서, 등록 갱신, 흡연된 꽃(smoked flower)의 허용 여부 등. 캐나다, 독일, 미국 주는 이러한 점에서 모두 다르다. 같은 나라 내에서도 주, 도, 기관에 따라 차이가 있다.

동일한 원칙은 통증 치료 기록에도 적용된다. 임상의는 만성 통증에 대해 균형 잡힌 THC:CBD 제품에 대해 논의할 의향이 있을 수 있지만 흡연된 cannabis는 지지하지 않을 수 있다. 어떤 주는 약국 접근을 허용하면서도 병원, 직장, 임대 주택, 교정 시설 내 사용은 금지할 수 있다. 보험사는 승인된 cannabinoid 의약품은 보장하지만 식물성 cannabis는 보장하지 않을 수 있다. 인터넷 요약은 보통 이러한 구분을 평탄화(flatten)한다. 법은 그렇지 않다.

따라서 여기서의 법적 주의는 상투적 문구가 아니다. 실용적인 조언이다. 통증에 cannabis를 사용하기 전에 거주지, 직장, 여행 예정지에서 적용되는 규칙을 확인하라. 의료 프로그램이 있다면 그것이 단순한 접근을 제공하는지 보호를 제공하는지 알아보라. 운전한다면 첫 복용 전에, 정지나 사고 후가 아니라 장애 관련 법을 이해하라. 직업, 양육권, 전문 면허, 또는 국경 통과에 영향을 미칠 수 있는 법적 문제가 있다면, 일반적인 온라인 안심보다 지역의 법적 조언이 훨씬 더 중요하다.

과학의다음진행방향

다음단계의통증연구는“cannabis가효과가있다”혹은“효과가없다”를입증하는문제가아니다.그러한틀은유용할만큼정교하지않다.통증은한가지질환이아니고cannabis는한가지약물이아니다.임상시험기록은이미일반화된주장이왜검증에서쉽게무너지는지를보여준다.NASEM은2017년에성인만성통증근거를상당하다고평가했지만IASP는2021년에고품질임상자료가여전히부족하다는이유로통증에대한일반적인cannabinoid사용을권장하지않았다.이두입장은실제로모순되는것이아니다.그들은환자가많이사용하는전환중인분야를묘사하고있다:특정제품에대한신호가일부있고,정밀성이부족하다.

이정밀성요구는중요하다.통증은널리퍼져있다.CDC는2023년미국성인의24.3%가만성통증을겪었고8.5%는고영향만성통증을겪어1,710만명에달한다고보고했다.통증이의료cannabis등록을지배하는것은놀랄일이아니다.Pennsylvania는환자인증의60.6%에서중증만성또는난치성통증을보고했다.그러나인기도는증거가아니다.오히려더나은연구를실시해야할근거다.

제품표준화및표현형기반통증임상시험

문헌에서가장큰약점중하나는많은연구가명확히정의되고재현가능한제품을검증하지않는다는점이다.“Medical cannabis”는흡연용cannabis꽃,증기흡입형chemovar,경구오일,캡슐,nabiximols유사스프레이,분리물(isolate),또는다양한THC:CBD비율과테르펜구성을가진혼합추출물등을의미할수있다.임상시험이사용된정확한물질,투여량,투여경로,및어떤cannabinoid프로파일이였는지를임상의에게명확히알려주지못하면그결과의가치는제한된다.

바로이부분에서분야가마침내진전되고있다.AHRQ의2024년리빙체계적검토는통증에대한포괄적cannabis주장을지지하지않았다.대신더좁은주장을지지했다:추출되어비교가능한THC:CBD경구스프레이가위약대비통증심각도와전체기능에서작은개선을가지며어지러움과진정이더많았을가능성이있다.이는“THC가통증에도움이된다”라는막연한주장보다행동지향적이다.특정제품군,특정투여경로,그리고부작용과비교해야하는겸허한효과크기를가리킨다.

Mark A. Ware와Ian Gilron같은연구자들은수년간이런임상적구체성을추진해왔다.BMJ/MAGIC지침이연결한Busse등(2021)은표준치료로조절되지않는만성통증에대한비흡입형cannabinoids에대해약한권고를내렸고,그곳에서도평균통증이득은작았다:10cm시각유사척도에서약0.5cm,중요한통증개선을달성한환자의비율이절대적으로약10%증가했다.이는무시할수없는수치지만극적이지도않다.

다음단계는모든만성통증을한묶음으로간주하는것이아니라제품을통증표현형에맞추는것이다.신경병성통증,염증성통증,퇴행성관절염,섬유근육통,암통증,중추증폭통증상태는동일한생물학을공유하지않는다.중추증폭통증에대한Daniel J. Clauw의연구는특히영향력이있었다:중추신경계에서의통증증폭이주요원인이라면cannabinoid에대한반응은조직염증이나신경손상으로유발된통증과다를수있다.임상시험은단순한진단라벨이아니라기전에따라환자를층화해야한다.

또투여경로의적합성도더나아져야한다.저용량흡입형THC제품은발현이빠르므로간헐적돌발증상에합리적일수있고,균형된경구THC:CBD제제는발현이느리고약동학이변동성이있더라도지속적인증상에맞을수있다.국소제제는더엄격한정의가필요하다.시중의많은“토피컬”제품은의미있는전신전달을달성하지못한다.진정한경피전달제제는주로피표면근처에머무르는밤과같은연고와동일하지않다.

Minor cannabinoids, terpenes, and combination therapies

과학은또THC대CBD논쟁을넘어가고있지만소비자마케팅에서흔히보이는느슨한“entourage effect”식주장으로가고있지는않다.Minor cannabinoids와테르펜은과학적으로흥미로우나인간통증데이터는여전히희박하다.

CBD는인기와증거사이의격차를보여주는좋은예다.기전적으로는추천요인이많다:CB1과CB2에대한직접친화도는낮지만TRPV1,5-HT1A,아데노신신호,GPR55,염증경로등에대한활성이있다.그럼에도CBD우세제품단독은인간임상에서강한진통효과기록을가지지못했다.더나은용량연구로상황이변할수있지만현행증거는CBD를단독의통증치료제로간주하기엔미흡하다.

CBN에는더욱주의가필요하다.종종진정성진통제로정립된것처럼논의되지만그주장은증거보다앞서가고있다.THCV는약리학적특성이용량에따라달라져저용량에서는CB1길항제또는중립길항제같이작용하고고용량에서는부분효능제처럼작용하는등과학적으로흥미롭지만인간통증데이터는극히적다.지금으로서는이것들이성숙한통증치료제가아니라연구단서에불과하다.

테르펜도동일한시각으로다뤄져야한다.Ethan Russo는테르펜이cannabinoid약리학에서관련성이있다고주장했으며그주장은그럴듯하다.Beta-caryophyllene은전임상연구에서CB2효능제로작용하여염증신호와직접연결되므로통증연구에서가장신뢰할만한후보다.myrcene,linalool,limonene,및pinene도전임상에서항염증또는진통신호를보였다.그러나그럴듯함은증거가아니다.정의된테르펜프로파일을측정가능한통증결과와연결하는인간시험은드물다.

병용요법은단일분자보다더중요해질수있다.균형잡힌THC:CBD제품이고THC제품보다우수할수있는이유는CBD가단독으로강력한진통효과를가져서가아니라내약성을형성하고일부환자의불안을줄이며지속적치료를더가능하게하기때문일수있다.또cannabinoids는대체제가아니라보조제로서더명확한역할을찾을수있다:신경병성통증,오피오이드난치성암통증,수면장애·과민경계·감각증폭이복합된혼합만성통증상태등에서그가능성은기존표준과직접비교하는적절한임상시험을필요로한다.단순히위약대비시험만으로는불충분하다.

연구자들이여전히답해야할질문들

분야는여전히해결해야할기본문제가있다.어떤환자가실제로이익을보는가?어떤cannabinoid비율이어떤통증기전에효과적인가?관찰된효과중얼마가약리학적효과이고얼마가기대효과인가?6개월또는1년후효과는얼마나지속되는가?내성은임상의가안전하게용량을증가시킬수있는속도보다빠르게진통효과를약화시키는가?

장기비교연구는주요한공백이다.대부분의시험은짧게수주단위이며수개월단위가아니고환자가더나이많고의학적문제가복잡하며다수의약물을복용하는통증치료현실을반영하지못한다.이는중요하다.상호작용위험은실제로존재한다.THC는CYP2C9및CYP3A4경로의영향을받고;CBD는CYP2C19및CYP3A4의영향을받는다.오피오이드,benzodiazepines,알코올,진정성항히스타민제,일부항우울제와의추가적진정은겸손한진통요법을낙상,기절,인지기능문제로바꿀수있다.

연구자들은또“스트레인”라벨을의미있는임상변수로다루는것을멈춰야한다.“Indica”와“sativa”는통증기전이아니다.그들은느슨한상업적범주에불과하다.중요한것은측정가능한프로파일이다:THC용량,CBD용량,minor cannabinoid함량,테르펜조성,투여경로,발현시간,지속시간,그리고치료되는통증의종류이다.

여기에서가장강력한미래의통찰이나올것이다.문제는추상적으로cannabis가통증을완화하는지의여부가더이상아니다.정의된cannabinoid프로파일이정의된경로로정의된용량으로전달될때정의된통증기전에충분히도움이되어기능을향상시키면서해보다이익이더많지않은지를묻는것이다.만약paincare에서cannabis의미래가있다면그미래는그수준의정합성에기반해구축될것이다.일반적cannabis가아니라정밀진통이다.