Cannabis与恶心：THC、CBD、CHS和CINV指南

为什么 cannabis 在一位患者中可以止吐而在另一位患者中却诱发呕吐

Cannabinoids 构成了医学中较为奇特的悖论之一。THC 类药物已被确立为对某些化疗诱发的恶心和呕吐患者有效的止吐药物，然而长期大量使用 cannabis 也可导致反复呕吐，严重到将人送入急诊的程度，出现 cannabinoid hyperemesis syndrome（CHS）。这两种说法都是真的。

这里的立场很直接：cannabinoids 不能互换为通用的抗恶心工具。基于 THC 的药物确有证据支持，尤其是在难治性化疗诱发恶心呕吐（refractory CINV）中。但 cannabis 是帮或是害取决于受体药理学、剂量、给药途径、使用持续时间以及个体患者的情况。这也解释了为何一位接受化疗的患者在服用 dronabinol 或 Nabilone 后可能好转，而另一位每日大量使用者却出现呕吐和腹痛的周期性发作。

中心悖论：同一药物类别中既有抗呕也有促呕

抗呕作用的一面可以用合乎逻辑的生物学解释。呕吐由背侧迷走复合体协调，这是一种位于脑干的网络，包括后区（area postrema）、孤束核（nucleus tractus solitarius）和迷走神经背侧运动核（dorsal motor nucleus of the vagus）。CB1 受体存在于这一路径以及迷走传入神经上。当 THC 激活 CB1 时，往往减少突触前神经递质释放并抑制部分由血清素驱动的呕吐信号，尤其是以 5-HT3 通路为主的急性 CINV 路径。

多项 CINV 终点上，类大麻素优于安慰剂，但也导致更多不良反应和更多治疗中止。 Strong evidence

[1][1] Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. L A Smith, K Azariah, R Lavender, M Stoner, V Bettiol. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.

这并非仅是理论。美国国家癌症研究所指出，化疗患者中有 50% 至 90% 会出现恶心和呕吐，具体取决于化疗方案和风险分层。dronabinol 和 Nabilone 均获 FDA 批准用于对标准止吐药反应不充分的 CINV 患者。相关证据基础年代久远，按现代试验标准并非总是完美，但确实存在。2015 年的一项 Cochrane 综述涵盖 23 项随机试验、1,366 名参与者，发现 cannabinoids 在若干 CINV 终点上优于安慰剂，但同时造成更多不良反应和更多的治疗退出。

CHS 则是同一系统的另一面。它现已成为一个公认的综合征，而非边缘性诊断。美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association）2024 年的临床实践更新将其描述为主要发生于长期、过度使用 cannabis 的人群，且持续康复需要戒断。其典型模式是多年频繁使用，反复出现严重恶心与呕吐、腹痛，并在热水淋浴或热水澡后暂时缓解。这种洗澡行为具有提示意义，但并非魔法，也不能单凭此确诊。长期治疗是戒断。不是减少剂量。不是更换品系。是停止使用。

为何慢性暴露会把一个抗呕系统反转为在部分使用者中促呕的临床综合征？没有单一机制可以完全解释 CHS，但受体下调、肠动力改变、TRPV1 信号、应激轴效应以及个体易感性都可能是贡献因素。核心观点更简单：endocannabinoid 系统具有调节性，而不是单向调节。持续且强烈地推动它，最终可能导致其不再按起初的方式运行。

大众关于 cannabis 的文章在哪些方面过度简化了科学

常见的概括——“THC 能止吐，除了 CHS”——太粗糙，临床上无甚用处。

首先，恶心与呕吐并非同一件事。一种药物可以减少呕吐事件而不完全缓解主观的恶心感，后者往往更难治疗。化疗中的预期性恶心又是另一个独立问题；它是条件化、习得性的，并非由与输注期间或之后呕吐相同的以血清素为主的急性通路驱动。把这些情况混为一谈会迅速产生错误建议。

其次，cannabinoids 之间存在差异。THC 和类 THC 药物在人类止吐证据上最为充分。CBD 在临床上证据更多是推测性的。Linda Parker 的前临床研究显示 CBD 和 CBDA 在动物模型中具有止吐作用，部分与 5-HT1A 机制相关，而非经典的 CB1 激动，但人体恶心试验数据稀少。CBG 在药理学上有趣但研究不足。THCV 更复杂：低剂量下它可以拮抗 CB1 信号，这意味着简单断言它应当有助于缓解恶心并没有坚实依据。

第三，给药途径很关键。口服 dronabinol 可能需要 30 到 120 分钟起效，并且因首过效应导致吸收高度可变，这对已在呕吐的患者来说是个问题。吸入式 cannabis 数分钟内起效，听起来诱人，但精神活性强度和剂量输送更难预测，且相关试验证据不如经批准的口服制剂强。起效更快并不等于更好。

真正重要的临床问题

有用的问题是实用性的。当前这是否是在标准预防下仍发生的急性化疗相关呕吐，在这种情况下 dronabinol 或 Nabilone 可能是 ASCO 指南和 FDA 标签下的后线选择？还是这是由于慢性每日使用 cannabis 导致的周期性呕吐，在这种情况下每增加一次使用都可能加重 CHS？目标症状是恶心、呕吐还是预期性恶心？这些并非可互换的治疗问题。

患者背景会改变答案。老年人、有心血管疾病者、有精神病风险者以及正在使用其他中枢抑制剂的人在使用 THC 时需更为谨慎。不良反应常见：头晕、镇静、口干、体位性低血压、心动过速、欣快或不愉快、认知受损等。高剂量可能会使整体体验变糟而非改善。如果尝试使用某种 cannabinoid，应从低剂量开始并缓慢调整剂量。

下限（%）上限（%）

妊娠是一条明确的界线。ACOG 报告称，在妊娠期间继续使用 cannabis 的人中有 34% 至 60% 表示恶心和呕吐是其理由，但那是行为数据，不是疗效证据。专业指南因胎儿安全性尚未确立且观察性信号令人担忧而建议妊娠期避免使用 cannabis。妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）是严重的情况，cannabis 仍不是推荐的治疗方法。

晕动病属于另一类：从机制上有一定合理性、历史性轶事支持、但临床证据薄弱。仅此不足以将其视作已确立的适应症。

因此，这一悖论是真实存在的，但在尊重细节之后并非神秘。Cannabinoids 可以抑制呕吐；在错误的使用模式下，它们也可能成为问题的一部分。

恶心回路：endocannabinoid 与血清素在呕吐反射中的信号传导

恶心并不仅仅是“胃不舒服”，而cannabinoid的抗呕吐作用也不是一种模糊的镇静效果。呕吐反射是一个明确的神经程式，整合来自肠道、血液、前庭系统、大脑皮层和边缘回路的信号。cannabinoid可以中断该程式，但只有在它们以合适的剂量作用于合适位置的合适受体时才会如此。因此这就解释了为何像THC的药物在化疗诱发的恶心和呕吐中可以发挥作用，为什么CBD在机制上仍然合乎逻辑但临床证据尚不充分，以及为什么某些cannabinoid谱系甚至可能抵消抗呕吐而非支持它。

背侧迷走复合体与脑干呕吐网络

背侧迷走复合体背侧迷走复合体 由后区、孤束核和迷走神经背侧运动核组成的脑干网络，协调恶心和呕吐信号。

核心的呕吐网络位于尾侧脑干，以背侧迷走复合体为中心：area postrema、孤束核和迷走背侧运动核。这些结构与其说是单一的“呕吐中枢”，不如说是一个紧密相连的指挥枢纽。输入通过迷走传入纤维来自胃肠道，通过area postrema来自血液，通过产生预期性恶心的高级脑区，以及通过参与晕动病的前庭通路汇集到这里。

后区后区 一种可直接感受血液所携带信号的脑干结构，因为其血脑屏障相对较弱。

area postrema重要的原因在于它是血脑屏障较薄弱的旁脑室器官之一，使其成为化学监测的哨兵。循环中的毒素、化疗相关的介质和药物可以直接在此激活受体。与之相对，孤束核是来自肠道经迷走神经上行的内脏感觉输入的主要中继。它将这些传入信号与来自area postrema和前脑的应激与感觉回路的信息整合在一起。迷走背侧运动核则有助于组织通向胃肠道和上消化道的自主输出，参与干呕和呕吐的运动模式。

这就是为何肠—脑信号对恶心至关重要。肠黏膜中的肠嗜铬细胞在受损或受刺激时释放血清素，尤其是被细胞毒性化疗作用时。这些血清素激活迷走传入末梢上的受体，使其向孤束核放电并招募剩余的呕吐回路。恶心常在呕吐之前开始，因为该系统既有感知成分也有运动成分；皮层和边缘系统的处理塑造了主观的呕吐冲动，而脑干则协调具体的物理动作。

cannabinoid在多个层面与该回路相互作用。Ethan Russo等人早已主张，抗呕吐作用依赖于沿肠—脑轴分布式的受体效应，而不是单一孤立的靶点。与把cannabis简单地视为“安抚胃部”的旧观念相比，这一模型更符合数据。

CB1受体在迷走传入纤维及与呕吐相关脑区上的作用

与抗呕吐最明显相关的cannabinoid受体是CB1。它在中枢和外周均有表达，包括在迷走传入纤维和背侧迷走复合体的与呕吐相关脑区中。CB1是Gi/o偶联受体。被激活时，通常通过抑制腺苷酸环化酶、降低突触前终末的钙流入并增加钾通导来减少神经递质释放。通俗地说，它降低了突触传递的强度。

这种突触前的“刹车”效应是关键。呕吐依赖于兴奋性信号传导。如果血清素、谷氨酸、乙酰胆碱和其他递质正推动迷走和脑干神经元向产生恶心和呕吐的阈值前进，CB1的激活可以在信号扩散之前将其抑制。THC及类似THC的药物似乎主要通过这一机制发挥作用。它们并不抹除呕吐回路；它们降低了回路的增益。

这一受体药理学也有助于解释为何dronabinol和nabilone能在难治性化疗诱发的恶心和呕吐中发挥作用。Dronabinol是合成的delta-9-THC，而nabilone是结构上类似THC的合成cannabinoid。两者均获FDA批准用于对常规抗呕吐治疗反应不充分的癌症化疗相关恶心和呕吐患者。这一适应证之所以狭窄是有原因的。它们并非现代抗呕吐指南中的一线药物，因为5-HT3拮抗剂、NK1拮抗剂和地塞米松通常具有更强的证据且精神活性不良反应更少。ASCO和美国国家癌症研究所将cannabinoids置于辅助或后线角色，而非普适的恶心治疗手段。

给药途径在实际中改变了药理学表现。口服dronabinol起效延迟且吸收可变，这与首过代谢和向11-hydroxy-THC的转化有关。对于已经在呕吐的人来说，这是一个实际的限制。吸入的THC能在几分钟内进入血液，但标准化程度较弱且精神活性反应差异更大。抗呕吐的机制在大致轮廓上可能相同，但时效性和耐受性并不相同。

同样的CB1生物学也解释了为何关于THCV的简单化论断存在风险。在低剂量下，THCV在某些系统中表现为CB1中性拮抗剂或拮抗剂。如果CB1激活是抗呕吐作用的一部分，那么阻断CB1理论上可能减弱这种益处。在更高剂量下THCV可能表现出部分激动剂特性，这反而使图景更为复杂。CBG在机制上也值得关注，但关于其临床抗恶心的文献太少，无法将其视为循证的抗呕吐治疗证据。

为什么5-HT3驱动急性呕吐而5-HT1A可以抑制它

如果将CB1比作刹车，那么5-HT3就是急性呕吐的主要加速器之一。5-HT3受体是配体门控离子通道，而不是像大多数血清素受体那样的G蛋白偶联受体。这使其传导快速。当来自肠嗜铬细胞的血清素结合到迷走传入纤维上的5-HT3受体时，传入到脑干的感觉传导会迅速上升。这也是5-HT3拮抗剂如昂丹司琼（ondansetron）成为急性化疗诱发恶心呕吐治疗上的重要进展的原因之一。

化疗后急性呕吐是血清素生物学证据最为确立的情形。美国国家癌症研究所指出，恶心和呕吐影响接受化疗的50%至90%的患者，具体取决于方案和呕吐原性风险。在这种情境下，5-HT3信号并非边缘问题；它是治疗后24小时内的主要驱动因素之一。

cannabinoid并不是要取代该通路，而是与之相交。CB1激活可以在5-HT3所激活的同一宽泛回路内抑制兴奋性递质的释放。因此，像THC的药物可能间接减少由血清素驱动的呕吐输出，尽管它们本身并不是5-HT3拮抗剂。

CBD则不同。它不是经典的CB1激动剂，其在前临床研究中的抗呕吐谱系部分与5-HT1A信号传导有关。Linda Parker的团队发表的有影响力的动物研究显示，CBD，尤其是CBDA，可以减少毒素诱导的呕吐和条件性张口反应，其效应可被5-HT1A拮抗剂阻断。提出的机制涉及促进背侧缝核躯体—树突部位的5-HT1A自受体信号，从而降低血清素神经元的放电。血清素输出减少意味着下游的恶心信号减少。

CBD 具有止吐理论基础，但人体试验证据仍然稀少。 Preliminary evidence

这一区别很重要。5-HT3促进呕吐；5-HT1A的激活可以抑制它。急性化疗诱发的恶心呕吐的标准抗呕吐药主要针对前者。CBD可能的抗呕吐作用涉及后者，以及间接的endocannabinoid效应。从机制上看这是合理的。但在临床上，人类试验的支持仍然有限。说CBD具有抗呕吐的机制学理由是合理的，但把它与dronabinol、nabilone或已确立的抗呕吐药物等同则不合理。

Endocannabinoids、应激信号与条件性恶心

条件性或预期性恶心是一个更有趣且常规抗呕吐药物较难覆盖的领域。反复经历严重化疗后呕吐的患者，可能在输注开始前就因气味、景象或诊所环境而感到恶心，这是学习性恶心。它招募皮层、边缘和脑干回路，而不仅仅是肠道血清素的释放。

在这里，endocannabinoid系统可能发挥特殊作用。内源配体阿南酰胺（anandamide）和2-花生四烯酰甘油（2-arachidonoylglycerol, 2-AG）作为逆行信使，在应激和厌恶性学习期间限制突触传递。当这种缓冲系统功能良好时，它可以限制过度的兴奋性信号。当应激强烈或条件化程度高时，恶心可能对旨在针对急性外周触发因素的常规药物产生抵抗性。

这也是Parker的条件性张口模型颇具影响力的原因之一。在啮齿类动物中，条件性张口被用作恶心的替代指标，因为大鼠不能呕吐。在这些实验中，对cannabinoid的操作，包括通过5-HT1A相关途径的CBD和CBDA，显示了对预期性或条件性恶心的影响，而这些影响并不完全等同于5-HT3拮抗剂的效应。昂丹司琼在急性毒素触发的呕吐中常有用处，但对条件性恶心则效应较弱。cannabinoid相关机制可能更能触及这一领域，因为它们不仅调节内脏信号传递，还影响应激、记忆和感觉显著性。

这并不意味着cannabinoid能解决所有难治性恶心。现有证据仍然针对具体适应证。它确实说明受体的故事比“安抚胃部”更为广泛。恶心可以由肠道血清素、作用于area postrema的血源性触发物、前庭失配或学习形成的预期性反应驱动。cannabinoid通过CB1介导的突触前抑制以及对CBD类化合物可能的5-HT1A促进作用，触及了这些路径中的若干。

反面则是cannabinoid hyperemesis syndrome。CHS现已得到充分确立，并非仅是轶事。美国胃肠病学会指出，其主要发生于长期、过度使用cannabis的情况下，并且需要停止使用才能实现长期缓解。一个能急性抑制呕吐的系统，在易感人群的长期大量暴露下可能变得不适应——这一悖论是真实存在的。它也警示我们不要在所有时间尺度和所有使用模式下将所有cannabinoid信号一概视为具有抗呕吐性。

每种cannabinoid可能的作用：THC、CBD、CBG和THCV

把“cannabis”当作一种单一的抗恶心药物会掩盖真实的生物学机制。这些化合物在CB1受体、血清素信号位点或实际患者中的表现并不相同。如果问题是哪个cannabinoid在抗呕吐方面的证据最强，答案是THC及其类似药物。如果问题是能否将这一发现推广到CBD、CBG、THCV或全株制品，答案是否定的。

这种区分很重要，因为呕吐不是一个脱离机制的模糊症状。它通过脑干的背侧迷走复合体（dorsal vagal complex）组织化，包括后区（area postrema）和孤束核（nucleus tractus solitarius），并且主要受血清素的输入调控，尤其是在化疗引起的恶心呕吐中以5-HT3通路为主。能激活CB1的cannabinoids倾向于抑制这些回路和迷走传入纤维中的突触前神经递质释放。这是一条合理的抗呕吐途径。但只有部分cannabinoid能直接这样做，且有些在某些剂量下可能产生相反作用。

THC：临床抗呕吐信号最强，但伴随精神活性权衡

THC在人类抗呕吐方面的记录最为明确。这不是因为它时髦，而是因为它已被检测并转化为经批准的药物。Dronabinol，合成的Delta-9-THC，已获FDA批准用于对常规抗呕吐治疗反应不足的癌症化疗相关恶心与呕吐。Nabilone（一种具有THC样效应的合成cannabinoid）具有相同的基本适应证。这些说明书存在是有原因的。[2][2] Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. L A Smith, K Azariah, R Lavender, M Stoner, V Bettiol. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.

证据基础在某些方面较为陈旧，但真实存在。2015年一篇关于CINV的Cochrane综述纳入了23项随机对照试验和1,366名参与者。试验质量参差不齐，且许多研究早于当前的抗呕吐方案，但总体信号在若干结局上支持cannabinoids优于安慰剂，包括在某些分析中出现完全无呕吐以及患者偏好。代价是耐受性问题。头晕、心境低落、镇静及其他不良反应更常见，因而导致的脱组/停药率也随之上升。

这种权衡仍然定义了THC的角色。现代肿瘤学指南并不将dronabinol或nabilone置于5-HT3拮抗剂、NK1拮抗剂和地塞米松之前作为一线。ASCO和美国国立癌症研究所PDQ将cannabinoids归入后线或辅助治疗范畴，尤其用于难治性症状。这是合适的位置。THC有效，但很少是最干净的工具。

从机制上看，这是合理的。THC是CB1受体的部分激动剂，而在与呕吐相关的回路中CB1激活通常抑制本可驱动恶心和呕吐的神经递质释放。这是少数能够从实验室到临床较为清晰转化的cannabinoid机制之一。Ethan Russo等人长期主张，这一以CB1为中心的抗呕吐通路是cannabinoid药理学中较为扎实的领域之一。临床记录支持这一观点。

给药途径使情况更复杂。口服dronabinol可能需要30到120分钟起效，且因首过效应而吸收差异大；11-羟基-THC可延长并增强效应。对于已在呕吐的患者，这并不理想。吸入性THC起效更快，通常在几分钟内，但关于吸烟或蒸汽化植物cannabis用于CINV的试验证据薄弱且标准化程度差。速度快并不总等于可靠。

还有不利反应谱。THC可以缓解恶心，但若剂量过高也可能使整体体验变差。焦虑、头晕、体位性症状、心动过速、心境低落和认知受损在病况本就不佳的患者中并非小事。老年人、有心血管疾病史者以及有精神病病史者需格外谨慎。这是抗呕吐作用最强的cannabinoid信号，但并非免费的。

CBD：间接抗呕吐、与5-HT1A的联系以及理论与试验之间的差距

CBD是机制与市场宣传背离最明显的地方。这里存在合理的抗呕吐学说，但人类证据仍然薄弱。

CBD并非经典的CB1激动剂，因此不符合THC的模型。更有趣的研究来自Linda A. Parker的前临床研究，多数在啮齿动物的毒素诱导呕吐和条件性张口（conditioned gaping，广泛用作恶心代理）模型中进行。Parker团队发现CBD，在某些实验中CBDA甚至更强，在低剂量下可以减少类似恶心和与呕吐相关的反应。反复出现的机制主题是5-HT1A的参与。简言之，CBD似乎间接调节血清素能信号，包括通过背侧缝核的胞体-树突5-HT1A自受体，进而可以减少血清素释放及下游的致吐驱动。

这在生物学上是可信的。它也与血清素信号在急性呕吐（尤其是化疗环境）中的中心地位相吻合。但可信的生物学并不等同于确立的治疗方法。CBD并没有像THC那样的人类抗恶心证据，这一差距不应被掩盖。

目前没有可比的FDA批准的CBD抗呕吐药物。也没有大量随机人类试验表明单独使用CBD可以可靠治疗CINV、晕动病或常见的日常恶心。关于孕期的相关主张尤其薄弱，不应被扩大解读。一些孕妇确有报告在妊娠期使用cannabis缓解孕吐；美国妇产科医师学会（ACOG）援引的数字显示，在继续使用cannabis的用户中有34%到60%的人将恶心呕吐列为原因。这是行为数据，而非受益证据，且ACOG建议孕期避免使用cannabis，因为胎儿安全性未确立且观察性信号令人担忧。

CBD还带来自身的实际问题。它影响CYP酶，特别是CYP2C19和CYP3A4，因此药物相互作用并非理论上的。在已服用抗呕吐药、抗癫痫药、抗凝药或镇静剂的患者中，这一点很重要。结论很直接：CBD有一个有趣的抗呕吐假设，并有相当的动物学支持，主要与5-HT1A相关通路有关，但作为单独的恶心治疗尚无有力的人体临床证据。

CBG：药理上有趣，临床证据不足

CBG因其受体谱在纸面上显得活跃而容易被夸大。它在多个靶点上具有相对低亲和力的作用，据报道涉及α2肾上腺素能信号、TRP通道，以及视测定而定的可能5-HT1A相关效应。这使它在药理上颇有趣，但并不使其成为已验证的抗呕吐药。

目前，关于CBG的可靠临床恶心文献基本不存在。没有主要指南推荐它。没有基于它的获批抗呕吐药物。没有任何可与dronabinol或nabilone相比的人体试验基础。如果有人说CBG对他们的胃有帮助，那可能是值得倾听的个人报告，但这不是CBG具备确立抗恶心疗效的证据。

更为谨慎的解读是，CBG值得研究，因为它的一些非CB1靶点与与恶心相关的自主和血清素系统相交。这足以为研究提供理由，但不足以带来信心。

THCV：剂量依赖的CB1行为以及为何抗呕吐主张为时过早

THCV是最容易被简化误解的cannabinoid。人们听到“类似于THC”就假定抗呕吐相似，但药理学并不支持这一跳跃。

在低剂量时，THCV通常被描述为在许多系统中为CB1的中性拮抗剂或拮抗剂。在较高剂量时，它可能表现出部分激动剂行为。这种剂量依赖性的转换很重要，因为CB1激活是cannabinoid科学中较有证据支持的抗呕吐机制之一。一种在低剂量下阻断CB1的化合物，理论上可能会削弱而不是增强抗呕吐信号。

这并不证明THCV在实际中会加重恶心。但它意味着简单的抗恶心主张为时过早。关于THCV用于恶心的人体临床数据稀少或不存在。没有FDA批准的THCV抗呕吐药物、没有有意义的指南支持，也没有令人信服的CINV、晕动病、妊娠相关恶心或其他常见适应证的试验基础。

那么结论是什么？在机制上尚不确定，临床上未被证明。THCV将来可能在某些情境中找到作用，但目前任何断言其为抗呕吐药的自信说法都超前于证据。

更广泛的教训很简单。Cannabinoids并非可互换。类THC制剂在抑制恶心方面有最强的临床证据，尤其是难治性CINV，但即使在那种情况下精神活性不良反应也限制了常规使用。CBD有合理的机制故事并有良好的前临床工作，尤其通过5-HT1A相关通路，但在人类恶心试验方面证据不足。CBG和THCV在这一用途上仍属推测性。证据基础的不均衡不是该领域的缺陷，而就是该领域的现状。

化疗诱发的恶心和呕吐的临床证据

化疗诱发的恶心和呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，或称 CINV）是 cannabinoid 抗呕吐治疗在人类证据中最有扎实基础的领域。这并不意味着所有关于 cannabinoid 的主张都有同等支持，而是更狭窄且更可辩护的结论：类似 THC 的药物，尤其是 dronabinol 和 nabilone，在试验中表现出抗呕吐活性，常优于安慰剂，并最终在对常规治疗反应不足的患者中获得监管批准。历史背景很重要。构成这一证据基础的许多研究是在现代抗呕吐时代之前完成的——在 5-HT3 拮抗剂、NK1 拮抗剂、olanzapine 以及优化的地塞米松联合策略普遍使用之前。所以该信号是真实的，但它属于不同的临床格局。

这种区分很重要，因为 CINV 并非单一现象。急性 CINV 在化疗后 24 小时内出现，主要由血清素，尤其是 5-HT3 信号通路驱动。延迟性 CINV 在 24 小时后出现，可持续数天；此时物质 P 与 NK1 通路更为重要。突破性（breakthrough）CINV 指在预防治疗存在的情况下仍发生的恶心呕吐。难治性（refractory）CINV 指在遵循指南的预防和救治措施已经失败后，后续疗程仍持续存在的恶心和呕吐。预期性恶心（anticipatory nausea）又不同：它是一种条件反射，可能在化疗开始前就被与既往治疗相关的气味、画面和记忆触发。

在此背景下，cannabinoids 并非当前肿瘤学实践中的一线药物。它们是后线工具。仍然有用，仍有循证依据，但不能与标准预防措施等同替代。

在现代抗呕吐方案出现之前较早的随机试验发现了什么

关于 CINV 使用 cannabinoids 的随机试验文献大多来自 1970 年代后期至 1990 年代。这些研究检验了合成 THC、nabilone、levonantradol 以及一些较早的口服 cannabis 提取物制剂，对照是安慰剂或旧式比较药物，如 prochlorperazine。其共同主题很直接：cannabinoids 常常减少呕吐，在某些研究中对恶心的改善也优于安慰剂。尽管有副作用，患者有时仍更喜欢它们。

最常被引用的综述是 Smith 等人在 2015 年完成的 Cochrane 综述。该综述纳入了 23 项随机对照试验，共 1366 名参与者。其中大多数试验规模较小、方法学较为过时，并且是在当前广泛使用血清素拮抗剂和 NK1 阻断剂之前进行的。即便有这些局限，cannabinoids 比安慰剂更可能导致完全无呕吐的结果，并且更可能被患者偏好。这是数十年讨论中保持一致的核心结果。同一综述也指出代价：更多不良事件、更多退出，以及更多头晕、情绪不佳（dysphoria）、“感觉高”、镇静和低血压的报告。

这种权衡并非次要注脚。这也是在耐受性更好的方案出现后，cannabinoids 未能成为常规一线抗呕吐药物的原因之一。药物即便有效，如果使用难度更大，也可能失去主导地位。

早期试验时代的第二个局限是终点质量的问题。许多研究更侧重呕吐（emesis）而非恶心（nausea）。呕吐较易计数，恶心则主观、波动且常是患者感受最痛苦的症状。一些 cannabinoid 试验显示出明确的抗呕吐效应，但在减轻恶心程度方面益处不够稳定。临床上这种模式仍然重要，因为患者可能停止呕吐但仍觉得非常不适。

比较对象的问题也重要。当 nabilone 或 dronabinol 在某些研究中优于旧式多巴胺拮抗剂时，这并非无意义，但也不能据此断言它们在当代以 ondansetron 或 aprepitant 为基础的方案中更优。与 prochlorperazine 的历史性优越性并不等同于对现代指南治疗的优越性。

尽管如此，旧有证据不应被完全否定。它确立了真实的药理学抗呕吐作用。这正是从 CB1 受体在与呕吐相关回路（如 area postrema、nucleus tractus solitarius 和迷走神经传入通路）中的激活所预期的结果。试验虽不完美，但并非随机噪声。

dronabinol 与 nabilone 与安慰剂及旧式比较药的对比

Dronabinol 是合成的 Delta-9-THC。Nabilone 是结构上与 THC 相关的合成 cannabinoid。两者均获得 FDA 批准用于在对常规抗呕吐治疗反应不足的癌症化疗相关恶心与呕吐患者中使用。措辞很重要：标签并未将这些药物呈现为首选，而是明确将其置于标准治疗失败之后。

在较早的试验文献中，这两种药物反复优于安慰剂。特别是 nabilone，在难治性 CINV 中建立了有效的声誉，尽管常以更多中枢神经系统效应为代价。将 nabilone 与 prochlorperazine 比较的试验结果参差但总体对 nabilone 的疗效评价较好，尤其在呕吐控制和患者偏好方面，同时也显示出更多的镇静、头晕、欣快感和情绪不稳。Dronabinol 显示出类似模式：可测量的抗呕吐活性，但耐受性限制了其推广。

研究人员也对联合治疗感兴趣。有些研究表明 dronabinol 与另一种抗呕吐药联用在选择的患者中可能优于任何单药。这一思想延续到当前实践：cannabinoids 更常被考虑作为辅助手段而非单独使用。逻辑是合理的：CINV 由多个通路介导，没有单一受体靶点能够完全掌控。

尚未出现令人信服的现代证据将 CBD 作为替代物的临床证据。Linda Parker 等人的基础研究支持 CBD 和 CBDA 的抗呕吐与抗恶心作用，可能涉及 5-HT1A 相关机制，而不是经典的 CB1 激动。这在生物学上具有兴趣并可能最终具有临床意义。但就人类化疗相关恶心而言，CBD 并不具备与 dronabinol 和 nabilone 相同的试验基础、批准历史或指南支持。CBG 和 THCV 的证据更少。尤其是 THCV，在某些系统中低剂量时可拮抗 CB1 信号，因此不应随意与类 THC 抗呕吐药混为一谈。

给药途径也影响有效性。口服 dronabinol 和 nabilone 的起效较慢且比许多患者预期的更不可预测。口服 THC 类药物通常在 30 至 120 分钟内开始起效，吸收可变且存在显著首过代谢。在积极呕吐的患者中，这是一个实际弱点。如果药物无法被保留或吸收良好，那么其受体药理学就无从谈起。吸入式 cannabis 起效更快，但吸入整株 cannabis 在 CINV 中尚未以与 dronabinol 和 nabilone 同等的严格性、标准化或监管监督进行研究。这一差距是为何对“一般意义上的 cannabis” 的证据不能与这些获批口服制剂的证据等同的原因。

cannabinoid 在当前指南中的定位：辅助、救援或难治性使用

当前肿瘤学指南将 cannabinoid 放在比早期流行叙事更窄的通道内。国家癌症研究所（National Cancer Institute）的 PDQ 关于恶心和呕吐指出，这些症状影响 50% 至 90% 的化疗患者，具体取决于治疗方案和致吐风险。对高度致吐性化疗的标准预防现在通常依赖围绕 5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、NK1 受体拮抗剂 以及在许多情形下加入 olanzapine 的组合。这些方案作为一线预防所基于的当代证据远强于将 cannabinoid 作为一线预防的证据。

ASCO 的抗呕吐指南更新反映了这一转变。Dronabinol 和 nabilone 仍被认可为在经过适当预防与救援治疗后仍出现难治性 CINV 的成人的治疗选择。这是它们仍占据的关键位置：不是一线预防，而是在标准方法失败或耐受性不佳时的后线管理。

NCI PDQ 的立场类似。对于难治性或突破性症状，尤其在常规抗呕吐药不足以控制时，可以考虑采用 cannabinoid。这比笼统地说 cannabis “可以用于化疗恶心” 更加克制且更准确。

作为辅助用药在药理学上有其道理。CB1 介导的呕吐信号抑制与 5-HT3 阻断和 NK1 拮抗不同。如果患者在血清素拮抗剂和地塞米松治疗后仍有持续恶心，添加 cannabinoid 在某些情况下可以命中原治疗未能充分控制的通路。作为救援用药也合乎逻辑，尤其是在患者既往疗程中对 cannabinoid 已显示出部分反应时。

但在实践上，这种使用仍是选择性的。精神活性不良反应常见，限制了其推广。FDA 对 dronabinol 和 nabilone 的标签包括头晕、嗜睡、欣快、情绪不良、直立性症状、心动过速和认知影响。有些患者可以接受这些效应；另一些患者则无法耐受。在老年人、心血管病患者以及有精神病、惊恐或严重情绪不稳定病史的人群中，风险收益权衡可能迅速改变。

预期性恶心与对标准抗呕吐治疗无反应的患者

在标准指南治疗仍无效的患者中，临床医生最可能重新考虑使用 cannabinoids。这包括在某一化疗周期中出现的突破性 CINV，以及即便在随后疗程中、在已经做出标准调整后仍持续的难治性 CINV。实际上，这些患者通常不再关心药物在理论上是否理想；他们想要的是任何能起作用的治疗。

在这种情形下，cannabinoids 的使用仍可辩护。不是万能，不是对所有人都有效，但有其合理依据。

对预期性恶心的证据则不那么整齐，因其部分是条件反射，而不是简单的受体驱动的呕吐反射。一旦患者在化疗开始前就开始感到恶心，感觉线索与焦虑会与症状生成紧密相连。苯二氮䓬类、行为疗法、脱敏策略以及在早期疗程中更好地控制恶心是标准应对措施。cannabinoids 在该领域也有被探索，但证据有限，尚不足以将其确立为预期性恶心的标准治疗。一些患者报告缓解，尤其当焦虑与恶心相互强化时，但那并不等同于有指南支持的适应证。

在这里，给药途径、剂量与症状时间性比关于“抗恶心的 cannabis” 的泛泛主张更为关键。起效延迟的口服 THC 产品可能与快速加重的突破性症状不匹配。已经在呕吐的患者可能无法有效吸收口服药物。对某一患者有效的抑制恶心剂量可能令另一患者出现更严重的头晕、现实感丧失或惊恐。抗呕吐效应与剂量有关，但不良反应也是如此。

这也是 dronabinol 和 nabilone 批准得以保留而对不加选择地使用 cannabinoid 热情下降的一个原因。证据支持在选择性患者中进行有针对性的使用，尤其是难治性 CINV 的患者。但证据并不支持将 CBD、THC、整株 cannabis 与小量大麻素视为可互换，也不支持在常规肿瘤学治疗中用 cannabinoid 取代现代抗呕吐方案。

结论是明确的。cannabinoids 在 CINV 治疗中赢得其地位，是因为它们在随机试验中有效，而且一些对常规治疗无效的患者在使用后有所改善。这仍然成立。但它们在现代的作用比其历史声誉更窄：通常作为辅助手段、救援或针对难治性使用，通常以类 THC 药物为主，并且通常在标准抗呕吐药物已经充分尝试后才考虑。

Approved cannabinoid medicines: dronabinol and nabilone

恶心控制是对 cannabinoid 药物最古老的医学用途之一，但证据并非在所有 cannabinoid 或所有恶心综合征中均一分布。最有力的人体数据来自类 THC 制剂用于化疗引起的恶心与呕吐，而不是来自 CBD、CBG、THCV 或作为总括类别的“cannabis”。这种区别很重要。监管机构并未批准植物 cannabis 用于恶心。他们批准的是具有明确活性成分、制造标准和试验数据的特定口服药物：dronabinol 和 Nabilone。

癌症治疗会使这一需求变得显而易见。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）的 PDQ 指出，恶心和呕吐影响接受化疗的 50% 至 90% 的患者，具体取决于方案及致吐风险。现代抗呕吐治疗通常首先采用 5-HT3 受体拮抗剂、NK1 受体拮抗剂和地塞米松。Cannabinoid 目前作为辅助或后线选择，而非一线治疗。ASCO 的指南反映了这一转变。即便如此，当标准方法失败时，类 THC 药物仍有其确实的适应症。

Smith 等人在 2015 年的 Cochrane 综述中汇总了 23 项随机试验、1,366 名参与者，发现 cannabinoid 在某些 CINV 结局（包括完全无呕吐）上优于安慰剂，但也导致更多不良反应和更多治疗退出。这就是正确的框架：这些药物可以起效，但它们不是容易使用的药物。

Dronabinol: formulation, approved indications, onset, and metabolism

Dronabinol 是合成的 delta-9-tetrahydrocannabinol，即与 cannabis 相关的主要致醉性 cannabinoid THC，制成口服处方药。在美国，它获批用于对常规抗呕吐治疗反应不足的化疗所致恶心和呕吐，以及用于与体重下降相关的艾滋病（AIDS）患者食欲减退。针对恶心的监管逻辑很明确：在困难临床情境中，经过定义的 THC 产品显示出足够的获益，尽管常伴中枢神经系统不良反应，仍证成了批准。

药动学在 dronabinol 的临床表现中占重要地位。与吸入相比，口服 THC 启效慢且波动大。起效时间通常落在约 30 至 120 分钟范围内，峰效应可能更迟到。这一延迟在患者已在干呕时并非无关紧要。正在呕吐的患者可能难以将胶囊或溶液保持在胃中足够时间以完成吸收，而且胃排空本身可能受损。这也是口服 cannabinoid 在严重突破性恶心时作为救援药物可能不便的一项原因。

首过代谢首过代谢 药物在吞服后、进入完整体循环前先经肝脏代谢的过程，可延迟起效并产生如 11-羟基-THC 等活性代谢物。

一旦被吸收，dronabinol 会经历显著的首过肝脏代谢。该过程产生 11-hydroxy-THC，一种能有效穿过血脑屏障的活性代谢物，实质性地促成药物的精神活性和生理效应。因此口服 THC 并非只是产生一种“比吸入更慢的亢奋”。它造成的是不同的暴露模式，通常起效延迟、作用时间更长，代谢物谱使得体验常较患者预期更强或更难预测。持续时间常延长至 4 至 8 小时或更久。

这一首过步骤有助于同时解释两点：为什么一旦起效口服 dronabinol 可能提供持续的抗呕吐覆盖，以及为什么如果患者过早重复给药剂量升级可能出问题。如果患者误以为首剂“毫无作用”就提前追加给药，眩晕、情绪不适（dysphoria）、镇静、焦虑、心动过速和认知功能受损可能会同时出现。

FDA 标签列出的不良反应包括眩晕、欣快、嗜睡、腹痛、异常思维、偏执反应、恶心和呕吐。是的，呕吐本身出现在说明书中。一旦认真考虑剂量、给药时机和患者易感性，这并非矛盾：一种药物在一种情境下可以抑制呕吐，而在另一种情境下仍可能引起难以耐受的副作用。

Nabilone: synthetic analog, clinical use, and adverse effect profile

Nabilone 并非 THC 本身，而是一种在结构上类似于 THC、药理学上呈 THC 样作用的合成 cannabinoid。在美国，它获批用于对常规抗呕吐治疗反应不足的癌症化疗相关恶心和呕吐。与 dronabinol 类似，它是在难治性 CINV 中获得批准，而非作为通用抗呕吐药。

临床上，Nabilone 用于同一一般适应症：对标准预防或救援治疗仍持续症状的患者。其抗呕吐作用被认为主要依赖于通过 CB1 抑制脑干和迷走通路中的呕吐信号传递，从而减弱驱动恶心和呕吐的神经递质释放。这一机制符合对 cannabinoid 抗呕吐作用的广泛认知。

Nabilone 的不良反应谱与 dronabinol 大体重叠，尽管个别患者有时对其中一种的耐受性优于另一种。镇静、眩晕、口干、注意力受损、体位性症状、欣快和情绪不适均为常见问题。对易感人群而言，焦虑和知觉障碍亦可发生。这些并非罕见的注脚；它们是为什么在血清素和 NK1 靶向抗呕吐药成为标准后，cannabinoid 被列为后线选择的核心原因。

对老年人、有心血管疾病者以及有精神病史或严重情绪不稳定史者应谨慎。将 Nabilone 与酒精、阿片类、苯二氮卓类或其他中枢抑制药物合用会加剧镇静和功能受损。患者在受影响期间不应驾驶或操作机器。妊娠是另一条分界线：患者对其存在兴趣属实，但并不意味着获得支持性推荐。美国妇产科医师学会（ACOG）建议孕期避免使用 cannabis，这一谨慎立场按理也应扩展到类 THC 暴露，除非有令人信服且由专科医生管理的理由。

Why approved oral agents are not the same thing as inhaled cannabis flower

常见的简化推断是：既然 dronabinol 和 Nabilone 获批用于 CINV，那么吸入式 cannabis flower 在医疗上必然等同。事实并非如此。

首先，活性成分不同。Dronabinol 是单一明确的分子：合成的 delta-9-tetrahydrocannabinol。Nabilone 是单一的合成 cannabinoid 类似物。吸入式 cannabis flower 含有数十种 cannabinoid 和 Terpene，THC 浓度在不同产品间差异很大，且常常远高于历史水平。NIDA 报告称，美国缴获的 cannabis 平均 THC 浓度从 1995 年的约 4% 上升到 2021 年的约 15%。这并不意味着现代花穗自动具备抗呕吐作用，但确实使得剂量更不稳定。

其次，给药途径改变了药物表现。吸入的 THC 在数分钟内进入血液，这在恶心快速加重且口服药物可能无法留存时可能很有用。但吸入也产生更短的持续时间、更陡的峰值，以及更依赖吸入方式、产品效力和设备的变异性精神效应。口服 dronabinol 则更慢、更持久，并经首过代谢形成 11-hydroxy-THC。同样的广泛药理，体验却不同。

第三，证据基础不可互换。支持监管批准的试验是在标准化口服药物上完成的，主要针对 CINV。这并不证明吸入式植物 cannabis 在 CINV、晕动病、晨吐或常规胃肠不适中具有同等益处。关于吸入植物 cannabis 在这些情境下的人体证据更薄弱且标准化程度远低。对于妊娠相关恶心，差距尤其重要。有些孕期患者确实使用 cannabis 自行缓解症状；ACOG 引用的报告显示，在怀孕期间仍继续使用的用户中有 34% 至 60% 部分原因是为了解决恶心与呕吐。这类数据反映的是行为，而非疗效，且不能凌驾于对胎儿安全性的担忧之上。

因此，获批的 cannabinoid 药物占据一个特定且有证据支持的范畴：用于难治性 CINV 的标准化类 THC 口服药，既有真实的疗效也有真实的风险。它们并不证明所有 cannabinoid 产品都是抗呕吐药，也不能用来替代吸入式 cannabis flower。

Cannabinoid hyperemesis syndrome：当长期接触使情况逆转

Cannabinoid hyperemesis syndrome，或称 CHS，是迫使我们对 cannabis 与恶心问题进行更诚实讨论的例外。Cannabinoids 可通过在脑干和迷走神经通路中介导的 CB1 作用抑制呕吐反射。然而在一些长期大量接触的人群中，病程模式似乎发生逆转：反复恶心、反复呕吐、腹痛以及强迫性热水沐浴成为临床表现。这不是迷思、不是媒体危言耸听，也不仅仅是“过量反应”。即便在许多病例首诊时仍被漏诊，CHS 在急诊医学与胃肠病学领域已被广泛确立。[3][3] Marijuana and Hallucinogen Use Among Young Adults Reached All Time-High in 2021. National Institute on Drug Abuse. NIDA News Release, 2022.

对 CHS 认识的上升很可能既反映了关注度提高，也反映了暴露增加。在美国，SAMHSA 估计 2023 年有 6180 万 12 岁及以上人口在过去一年内使用过 marijuana。与此同时，过去几十年间 THC 含量显著上升；NIDA 引用的被查获 cannabis 花蕾样本平均 THC 含量从 1995 年约 4% 上升到 2021 年约 15%。仅凭效力并不能完全解释 CHS，但在累积剂量、使用频率和长期受体适应被认为是可疑机制时，效力很可能很重要。

CHS 的临床表现

CHS 通常出现在多年频繁使用 cannabis 之后，常见于每日或接近每日使用者，尽管确切阈值并不固定。该综合征以反复发作的严重恶心和呕吐为特征，常伴弥漫性或上腹部疼痛。患者可在数小时内反复呕吐，无法摄取液体，入院时可能表现脱水、心动过速和极度疲惫。急诊就诊常见。

临床医生常描述三个阶段。前驱期可表现为清晨恶心、腹部不适以及对呕吐的恐惧，同时 cannabis 使用继续，有时因为患者认为其仍有帮助。剧烈呕吐期是最为显著的阶段：持续不断的呕吐、干呕、腹痛、口服摄入减少，以及为暂时缓解而反复冲热水澡或泡热水浴。戒断恢复期在停止使用后开始，可持续数日到数周，只要保持戒断症状就会消失。

热水行为受到广泛关注，因为它很显眼，但并非特异性征象。许多 CHS 患者报告在非常热的淋浴或浴缸中逗留很长时间，因为热感可以减轻恶心或腹部不适。这种模式足够常见，成为有用线索，但单凭此并不能诊断。其他功能性呕吐疾病也可出现类似行为，且部分 CHS 患者根本不报告这种行为。

CHS 还需与急性 cannabis 中毒区分。一次性摄入很大剂量 THC 尤其是口服时，可出现焦虑、头晕、心动过速、面色苍白、恶心和呕吐。这并不是同一综合征。急性中毒与剂量相关且时间上与近期暴露相关。CHS 则是在慢性大量使用者中出现的复发性模式，只要持续使用就会反复发作，直到停止使用为止。

可能导致 CHS 的机制：受体适应、肠道动力与热感应理论

尚无单一机制被证明，任何声称 CHS 已被完全解释的人都在夸大科学结论。主要解释与已知的 cannabinoid 药理学相符，但这些仍是由间接证据支持的理论，而非一个确证性生物标志物。

一个主要理论是 CB1 受体的适应。短期内，CB1 激活倾向于在背侧迷走复合体中减弱呕吐信号，该复合体包括延髓的呕吐中心（area postrema）、孤束核和迷走背侧运动核。这也是类 THC 化合物在难治性化疗诱导的恶心呕吐等情况下可作为抗呕吐药的部分原因。但慢性高剂量暴露可能导致受体下调或失敏。如果 CB1 信号随时间变得迟钝或失调，抗呕吐作用在易感个体中可能减弱甚至反转。该观点契合 CHS 的悖论：同一系统在急性阶段抑制呕吐，但在持续过度刺激后可能不再按预期工作。

肠道效应是另一个合理组成部分。CB1 受体在肠道内神经系统中也很活跃，cannabinoids 可减慢胃肠动力、延迟胃排空。在部分人群中，慢性暴露可能推动这一效应朝向恶心、腹胀、腹痛与呕吐发展。胃排空延迟并非 CHS 独有，且并非每位患者都能检测到，但这一机制在生物学上是合理的，也有助于解释为何 CHS 在中枢和胃肠层面上可同时出现症状。

TRPV1 之所以受到关注，是因为它可能连接该综合征的若干异常特征。TRPV1 受体对热和辣椒素（capsaicin）有反应。部分患者从非常热的水中获得暂时缓解，以及局部辣椒素偶尔带来的急性益处，提示 TRPV1 信号可能调节症状。这并不意味着 CHS “实质上” 是 TRPV1 疾病。它表明热敏通路可能与失调的 cannabinoid 信号相互作用。辣椒素在起效时很可能通过激活皮肤 TRPV1 感受器传入纤维并改变疼痛与恶心信号，而非纠正病因本身。

还有体温调节和应激轴的假说。Cannabinoids 影响下丘脑功能、体温调节和 HPA 轴。一些作者提出，慢性暴露可能以某种方式破坏这些系统，使得热感具有独特的舒缓作用或促成周期性症状爆发。再次强调，这是合理的推测，但尚未定论。

最可辩护的总结是：CHS 很可能反映了中枢呕吐回路、肠道动力通路与体温调节或感觉系统的多重不良适应，而非某一孤立受体缺陷。

诊断、鉴别诊断与延迟识别的问题

罗马 IV 标准罗马 IV 标准 一种用于功能性胃肠病的基于症状的诊断框架；在本文中被用作识别 CHS 的框架。

CHS 是临床诊断。没有确证性的血液检测、影像学发现或内镜标志。Rome IV 标准被广泛用作框架，强调在长期使用 cannabis 之后出现典型的反复呕吐发作并在持续戒断后改善。实际上，诊断依赖模式识别、排除危险原因以及坦诚的物质使用史。

最后一项常是问题所在。患者可能不会主动报告 cannabis 使用、可能觉得不相关，或可能坚持认为 cannabis 有帮助，因为它曾经有效。临床医生如果仍然只把 cannabis 视为抗呕吐剂，也可能漏诊。后果是识别延迟、重复 CT 检查、频繁的急诊就诊、可避免的住院以及昂贵的检查。

鉴别诊断范围广且需认真对待。周期性呕吐综合征是最接近的模仿者。两者都涉及具有无症状间隙的反复刻板性呕吐发作。区别常常依赖于长期大量 cannabis 使用史以及戒断后症状缓解这一点。在没有明确戒断试验的情况下，两者难以区分。

食物中毒通常更急性，常与某次进餐暴露相关，可能伴有腹泻或其他接触者出现症状。急性肠胃炎在首诊时也可能表现相似，尤其是脱水占主导时。

对于可能怀孕的任何人，妊娠相关恶心和妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum）必须考虑。这在临床上很重要，因为一些孕期患者为自我管理恶心而使用 cannabis。ACOG 报告称，在继续使用 cannabis 的用户中，34% 至 60% 将恶心和呕吐列为使用理由。这是行为数据，而非疗效证据，且并不意味着在妊娠期推荐使用 cannabis。妊娠试验在适当情境下是基本且必要的分诊措施。

其他鉴别诊断包括肠梗阻、胰腺炎、肝炎、消化性疾病、糖尿病酮症酸中毒、阿迪森病、颅内病变、药物诱导的呕吐以及来自 cannabis 或其他物质的急性中毒。出现消化道出血、局灶性腹膜征、发热、严重电解质紊乱、胸痛或神经学症状等危险信号时，应超出 CHS 的范畴进行评估。

急性处理与为何戒断是决定性治疗

急性治疗像任何呕吐急症一样开始：静脉补液、电解质纠正、症状控制与并发症评估。常用的标准抗呕吐药如 ondansetron 往往会尝试使用，但许多 CHS 患者反应不佳。这种有限的反应性是临床上让人沮丧的一个原因。

两种在现实世界中对急性发作支持最强的治疗是：氟哌啶醇（haloperidol）和局部辣椒素（topical capsaicin）。小型研究和病例系列提示氟哌啶醇在 CHS 中比某些传统抗呕吐药更能有效减少恶心、呕吐和腹部不适。局部辣椒素通常涂敷于腹部或上臂，因其简便且通过 TRPV1 激活在机制上合乎逻辑而具有吸引力。两者都不应被过度宣传为根治疗法，它们是急性处理工具。

热水淋浴可能提供短暂缓解，但它是姑息性的，而非治疗性措施。苯二氮卓类有时在特定情况下使用，尤其是在出现激动或条件性预期性症状明显时，尽管证据较薄。阿片类药物通常不宜使用：它们可加重恶心、减慢肠道动力并使病情复杂化。[4][4] AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. American Gastroenterological Association. Clinical Practice Update, 2024.

核心管理要点并不复杂。戒断是唯一持续有效的长期治疗。美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association）2024 年临床实践更新明确指出，CHS 与长期过量使用 cannabis 相关，长期缓解需停止使用。不是停止几天就够。不是换品种。不是在继续高 THC 使用的同时尝试更多 CBD。完全戒断是证据最有力的干预措施。

对于曾经因 cannabis 缓解恶心、焦虑、疼痛或失眠的患者而言，这可能是一个难以接受的信息。但重要的是使用模式胜过最初使用理由。如果在持续戒断后呕吐发作停止并在重新接触后复发，诊断就会更明确。复发常见，因此出院建议应包括明确的咨询、随访以及在存在 cannabis use disorder 时提供支持。

CHS 最清晰地提醒我们，cannabinoid 的效应与剂量、给药途径和时间密切相关。抗呕吐的故事是真实的，这一悖论亦然。

晨吐、妊娠剧吐和晕动病

怀孕阶段是关于“用cannabis治疗恶心”的随意说法变得医疗上危险的地方。患者之所以询问，是因为早孕期的恶心呕吐常见、有时难以缓解，而且并非所有标准处置都能控制症状。然而，人们自行用药并不等于该治疗已被证明有效或安全。

为什么孕期患者会询问用cannabis止吐[5][5] Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 722, 2017.

临床现实很容易理解。晨吐常见，食欲常下降，气味变得无法忍受，有些患者在癌症护理或个人经历中已熟悉cannabis作为抗恶心药物的用途。ACOG直接强调了这一行为问题：在怀孕期间继续使用marijuana的人群中，“34%至60%”报告使用的理由包括缓解恶心呕吐。那是对需求的证据，而不是对疗效的证据。

药理学也有助于解释这种兴趣。THC可通过大脑干参与呕吐的回路中的CB1受体降低催吐信号，CBD在动物模型中显示出抗呕吐作用，尤其是Linda A. Parker及其同事的研究提示与5-HT1A相关的通路有关。但孕期恶心并非化疗诱发的恶心，化合物之间不可互换。医学中最有力的人体抗呕吐证据来自于对类似THC的药物，例如dronabinol和Nabilone，用于难治性化疗相关恶心呕吐（refractory CINV）。没有相当的现代证据基础显示吸烟、蒸发吸入、食用或以CBD为主的cannabis产品对常规的孕期恶心呕吐有效。

还有一个在网络建议中被忽视的实际问题：给药途径很重要。口服cannabinoid起效延迟且吸收差异大。对于已经在呕吐的人，这种给药方式很不理想。吸入的cannabis起效更快，但快速给药并不能解决孕期安全性这一问题。

证据在孕期能说明和不能说明的事

证据能说明的是：一些孕期患者尝试使用cannabis来控制恶心。证据不能说明的是：cannabis是晨吐或妊娠剧吐的公认或推荐治疗。

现有证据基础有限且存在混杂。大量证据来自自报调查、回顾性研究、病例报告或观察性队列，在这些研究中cannabis暴露常与烟草使用、其他物质、社会经济因素、恶心严重程度和既往疾病重叠。这使得清晰的疗效断定变得不可能，也使安全性信号难以精确解读，但并非可以轻易忽视。

专业关注集中在胎儿和新生儿结局，包括可能对神经发育的影响、出生体重降低以及分娩后通过母乳的暴露。并非每一项观察性关联都能证明因果关系。不过举证责任很重要。在孕期，治疗应在有确凿获益证据和令人放心的安全性数据时才被接受。cannabis尚未达到这一门槛。

妊娠剧吐值得单独讨论，因为它不是“严重的晨吐”。它是一种可导致脱水、电解质紊乱、酮尿、体重下降、反复急诊就诊和住院的严重情况，需要由临床医师主导的治疗。这可能包括补液、营养支持、排查其他呕吐原因以及为孕期选择的有循证支持的抗呕吐治疗。把cannabis作为妊娠剧吐的家庭疗法来呈现是不负责任的。

另一个需要谨慎的原因是：在使用cannabis的孕妇中反复呕吐会产生诊断混淆。妊娠剧吐和cannabinoid hyperemesis syndrome可能在症状上重叠。CHS现已得到充分确立，与长期、大量的cannabis暴露有关；AGA指出长期缓解需要停止使用cannabis。热水淋浴在许多CHS病例中可缓解症状，但这并不是诊断的捷径。在孕期，如果临床医师或患者假定cannabis一定是有帮助而非可能在起作用或加重病情，这种重叠可能会延误正确治疗。

来自ACOG及其他机构的专业建议

主要专业组织不赞成在孕期用cannabis治疗恶心。ACOG建议，怀孕或计划怀孕的人应被鼓励停止使用marijuana，包括医疗用途，转而选择在孕期安全性数据更充分的治疗。ACOG也建议在哺乳期避免使用，因为安全性尚未建立。

这一立场并非孤立。公共卫生和产科指南一贯认为：应避免在孕期和哺乳期间常规使用cannabis。这不是道德评判，而是在不确定性下的风险管理决策，涉及胎儿暴露，而没有坚实的疗效试验来为这种暴露提供正当性。

同样的谨慎也适用于那些以“更温和”或“无致醉性”方式推销的CBD产品。“无致醉性”并不等同于在孕期被证明安全。CBD可通过CYP途径产生药物相互作用的可能性，监管之外的产品标签经常不一致，且人体孕期数据仍不充分。

晕动病：机制上有可能，但临床支持薄弱

晕动病是一个更具推测性的适应证。从机制上看，cannabinoid可能对其产生影响。呕吐网络包括area postrema、nucleus tractus solitarius、迷走传入纤维和5-HT能信号传导，CB1激活可以抑制这些通路中的神经递质释放。这使得其对晕动病有抗作用的生物学合理性成立。

但合理性并不等于已被证实。人体证据稀少、年代久远且结果混杂。历史性报道和轶事存在，但强有力的现代随机试验基本缺失。这里没有类似于在难治性CINV中对dronabinol或Nabilone的证据基础。对于CBD、CBG和THCV，证据空白更大。尤其应谨慎讨论THCV，因为低剂量对CB1的拮抗作用在理论上可能会抵消抗呕吐信号，而不是增强它。

因此诚实的临床立场应当是有限的。在特定情境下，尤其是对难治性化疗相关恶心呕吐使用类似THC的药物时，cannabinoid的抗呕吐作用是存在的。但这不应被扩展为对孕期恶心或晕动病的广泛主张。孕期应避免使用cannabis并寻求临床医师的评估。对晕动病而言，机制虽有趣，但临床证明仍然薄弱。

剂量、给药途径及起效速度在恶心治疗中的重要性

Cannabinoids 并非适用于所有人的止吐药。在恶心治疗中，时机常常与受体药理学同样重要。能够在 CB1 降低致吐信号或影响5-羟色胺通路的药物，仍然需要足够快地到达患者体内、维持足够长的作用时间，并能在症状发作期间被患者耐受。这就是为什么给药途径会改变现实世界中的答案。

这在化疗诱发的恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）中尤为明显。美国国立癌症研究所指出，恶心和呕吐在接受化疗的患者中发生率为50%到90%，具体取决于方案和致吐风险。Cannabinoids 可以帮助部分患者，尤其是在标准止吐药不足以控制时，但起效时间、持续时间和不良反应决定了某种给药途径是否合理。口服 dronabinol 和 nabilone 在临床上的证据最为扎实，是因为它们被批准用于难治性 CINV，并非因为口服给药对所有恶心状态都是理想的选择。

吸入：起效最快、持续最短、变异性最大

吸入的 Cannabinoids 起效迅速。作用通常在几分钟内开始，这也是为什么吸入对突发性、剧烈的恶心或已经出现突破性症状的人具有吸引力。如果患者正在活跃地干呕，绕过胃的给药途径在实际操作上具有明显合理性。

这种速度有权衡。与口服给药相比，持续时间更短，通常为数小时而非全天，因此吸入可能缓解一次急性恶心浪潮，但无法覆盖整个危险窗。在化疗管理中，症状在治疗后数小时内可能是可预测的，短暂的持续时间可能意味着反复给药和反复暴露于精神活性影响之下。

剂量一致性也是一个问题。吸入剂量受吸气深度、屏气时间、设备温度、Cannabinoids 浓度和个体肺组织生理差异等多重因素影响。两个人使用相同产品时可能吸收非常不同的 THC 量。即使同一个人在不同的使用过程中，也可能因技巧和症状严重程度而产生不同效果。对于恶心治疗而言，这种变异性很重要，因为治疗窗并非无限宽：不足可能无效，而过量 THC 会引起头晕、焦虑、心动过速、烦躁不适和认知受损。这些效应不一定导致呕吐，但会使本已恶心的患者感觉更糟。

肺部安全性也不可忽视。吸烟的 cannabis 会使气道暴露于燃烧产物和刺激物中。雾化避开了燃烧，但并不能消除所有呼吸方面的担忧，而且仍缺乏经批准的口服 Cannabinoids 药物那样的标准化。此外存在明显的证据空白：用于 CINV 的吸入植物性 cannabis 的临床试验证据远不如 dronabinol 或 nabilone 严谨。从机制上看这是合理的，但临床数据库更为薄弱。

因此，当快速起效为优先且口服摄入失败时，吸入可能适合用于急性突破性恶心。作为可预测且需长期控制的恶心的首选途径，其说服力则弱得多。

口服 Cannabinoids：起效延迟、作用时间更长与 11-羟基-THC

口服 Cannabinoids 处于曲线的另一端。它们起效较慢，但持续时间更长。含 THC 的产品通常在 30 到 120 分钟内起效，作用可持续 4 到 8 小时或更久。在恶心治疗中，这种延迟并非小细节。已经在呕吐的患者可能无法保留服用的剂量、吸收不良，或者等待缓解所需时间过长而错失治疗时机。

这一限制是口服 Cannabinoids 更适合可预测症状窗口而非突发性恶心危机的原因之一。如果患者在化疗后可靠地出现恶心，或有慢性背景性恶心伴间歇性加重，作用更持久的口服选项可能比快速但短暂的吸入剂量更有效地覆盖易感期。

口服摄入的 THC 还会经过肝脏首过代谢，生成 11-羟基-THC。该代谢物具有药理活性，常常导致比吸入 THC 更强、更持久且更难以预测的精神活性效应。这有助于解释为何口服 THC 的临床感受有时与纸面上的毫克数不成比例。起效缓慢可能误导人们在首剂尚未达到峰值前补充更多剂量，然后延迟出现的效应会一并到来。

这对止吐治疗很重要，因为有用效应与不良反应都与剂量相关。Dronabinol 和 nabilone 能降低难治性 CINV 中的恶心；这一点已有足够证据，以致二者被赋予 FDA 对已对常规止吐药无效患者的适应证。但同一类药物也会引起头晕、嗜睡、欣快、烦躁不适、体位性症状、心动过速和认知迟缓。2015 年对 1,366 名参与者、23 项随机试验的 Cochrane 综述发现，Cannabinoids 在若干 CINV 结局上优于安慰剂且常被患者偏好，但不良反应和退出也更常见。真实情况就是如此：口服类 THC 药物有效，但并非温和药物。

CBD 在此值得单独指出。口服 CBD 具有可行的抗呕吐生物学基础，主要由 Linda Parker 及其同事关于 5-HT1A 相关机制的前临床工作支持，但人体恶心数据仍然有限。它不应被视为与 dronabinol 或 nabilone 可互换。CBG 和 THCV 在恶心方面的临床验证则更为不足。

口腔黏膜给药及其他途径

口腔黏膜给药处于吸入和吞服口服之间。通过口腔黏膜吸收相比吞服食品或胶囊可以产生更快的起效，同时避免部分完全口服 THC 所带来的延迟和首过强度。然而在实际中，较大比例的口腔黏膜剂量仍可能被吞下，因此效果可能混合出现：一部分较早起效，一部分形成较晚的延续效应。

这种中间特征在患者需要比胶囊更快但又不希望吸入时可能有用，也适合需要灵活剂量控制的慢性恶心患者。但各类制剂的标准化差异很大，证据基础也不如在难治性 CINV 中经批准的口服 THC 类药物那样坚实。

其他非口服、非吸入途径有时被讨论，但在主流恶心治疗中并无有力支持。直肠给药和经皮给药更多存在于理论、个案级实践或小众配方讨论中，而非确凿的止吐证据。对于大多数患者，实际可选的给药途径仍是吸入、口服，有时为口腔黏膜给药。

低起始剂量原则、滴定以及根据症状模式匹配给药途径

正确的给药途径取决于恶心的模式，而不仅仅是化合物本身。迅速爆发的突破性恶心可能偏好起效快的途径。可预测的化疗时间窗若在标准止吐药失败且患者能耐受口服给药，则较长作用的口服 Cannabinoids 可能更合适。慢性背景性恶心可能需要更稳定的覆盖，而非快速峰值效应。

从低剂量开始，因为个体反应差异很大，尤其是对 THC，同一剂量可能缓解一个人的恶心却使另一个人出现头晕、焦虑或镇静。

这一原则并非谨小慎微的医疗实践，而是药理学的必然。CB1 介导的止吐效应和 CB1 介导的不良反应随暴露增加而同时上升。老年人、心血管疾病患者以及有精神病或严重焦虑病史的任何人都应格外谨慎。药物相互作用也很重要：THC 和 CBD 可影响 CYP 酶，而 CBD 对 CYP2C19 和 CYP3A4 特别相关。

还有一条临床提示需保持清晰。主动呕吐会使口服吸收不可靠。妊娠期不是随意尝试 Cannabinoids 的场景；美国妇产科医师学会（ACOG）建议尽管患者可能有兴趣，但孕期不应使用 cannabis。并且，长期大量使用 cannabis 的患者反复呕吐应引起对 cannabinoid hyperemesis syndrome 的关注，在这种情况下继续增加 cannabis 使用是错误的做法。美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association）明确指出，长期缓解需要停止使用 cannabis。

因此在恶心治疗中，给药途径并非附带说明。它决定了缓解开始的速度、持续时间、剂量的可预测性，以及治疗更可能是有助于改善而非使情况复杂化。

不良反应、禁忌症和药物相互作用

Cannabinoids 可以减轻恶心。但它们也可能使部分患者明显感觉更糟。两种说法都是真的，差别常取决于化合物、剂量、给药途径、合并疾病与临床情境。

这很重要，因为抗恶心/止吐领域的证据最强的是类似 THC 的制剂用于难治性化疗诱发的恶心和呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting），而不是将“cannabis”作为单一类别来讨论。Dronabinol 和 nabilone 经 FDA 批准的适应证通常是在标准止吐药无效后使用，其说明书反映了一个真实的权衡：一方面是止吐获益，另一方面是精神活性和心血管不良反应。较早的随机试验文献以及 2015 年 Cochrane 对 23 项随机试验（1,366 名参与者）的综述发现，cannabinoids 在某些 CINV 结局上优于安慰剂，但不良事件导致的退出率更高。这一模式至今仍较好地描述了该领域的整体情况。

常见的以 THC 为主的止吐剂短期不良反应

以 THC 为主的产品及 THC 类似物的短期不良反应具有可预见性，患者在首次使用前应被告知。常见包括头晕、嗜睡、口干、注意力受损、反应时间变慢、焦虑、欣快、不适感/心情低落、心动过速和体位性低血压。FDA 在 dronabinol 和 nabilone 的说明书中还列出了一些患者可出现的反应，例如嗜睡、思维异常、偏执反应和呕吐。最后一点容易被忽视：用于抑制恶心的药物在错误的个体或错误剂量下仍可能加剧恶心。

剂量很重要。非常重要。低剂量可能减轻恶心，而更高的 THC 暴露可能将体验翻转为头晕、恐慌、感知不适或明显的心情低落。如果患者已感到虚弱、脱水和难受，加入一种能在直立时降低血压并损害协调性的化合物并非小事。跌倒会发生。近乎晕厥会发生。患者常把问题描述为“恶心变得更奇怪了”，而不是简单地说“我太醉了”。

给药途径也很重要。吸入性 THC 在几分钟内起效，这在呕吐活动期可能有帮助，但起效突然且精神活性反应差异大。口服 dronabinol 起效较慢，通常为 30 到 120 分钟，而且在已在呕吐的患者中吸收可能不可靠。口服制剂还通过首过代谢生成 11-hydroxy-THC，这可导致比某些使用者预期更强烈且更持久的中枢效应。这也是食用型和口服胶囊常见延迟过量用药的原因之一。

还有一类悖论性问题是在一部分使用者中症状恶化。有时这是简单的剂量不耐受；有时是焦虑放大了恶心；有时是长期大量使用者出现 cannabinoid 反常呕吐综合征（CHS）的早期表现。CHS 并不等同于“某晚 THC 用得太多”，但在长期频繁接触 cannabis 后出现反复呕吐不应被简单视为普通副作用。

还应警告患者可能出现的功能受损。受损时不要驾驶、在车流中骑行、爬梯或操作机械。嗜睡和判断力减慢常见得足以使这成为常规建议，而非边缘情况的建议。

哪些人需要格外谨慎：精神疾病、心血管疾病和老年患者

部分患者在使用含 THC 的止吐剂时应更加谨慎，某些患者在无临床医生了解其病史的情况下应避免使用。

精神病史是最明确的警戒区域。THC 可在未被诊断为精神障碍的人中诱发焦虑、惊恐、疑心和心情低落。在有精神病、双相障碍、严重惊恐障碍或既往由 cannabis 引起的精神症状的个人或家族史者，风险明显更高。这并非理论上的担忧。THC 尤其在高剂量和高效力制剂下，能诱发易感个体出现急性精神症状。对于已在癌症治疗或慢性疾病压力下的患者，这一风险具有临床重要性。

心血管方面也需谨慎。THC 可引起心率增快并可在直立时降低血压。这种组合可导致心悸、头晕和晕眩。在冠状动脉疾病、有显著心律失常史、未控高血压、心力衰竭或近期心肌梗死的患者，即使是短暂的心动过速和低血压也可能难以耐受。关于重大心血管事件的证据仍在发展，但在老年人和任何已知心律问题的人群中采取谨慎立场是负责任的做法。

应单独强调老年患者，因为他们常同时具备多种风险：药物清除减慢、更多的多药并用、基础步态不稳、体位性症状、认知脆弱性和更高的跌倒风险。对年轻患者仅造成轻度嗜睡的剂量，可能在老年患者中引起意识混乱并导致夜间如厕时危险性跌倒。这并不是说 cannabinoids 在老年人群中本质上不安全，而是主张采用更低的起始剂量、更慢的滴定，以及在出现头晕或意识混乱时低阈值停止用药。

妊娠是另一条明确的红线。患者确实会在孕期为晨吐使用 cannabis；ACOG 指出在妊娠期间继续使用的大麻用户中有 34% 至 60% 报告以缓解恶心和呕吐为理由。但行为数据不是疗效数据，也不是安全性数据。主要专业机构建议妊娠期避免使用 cannabis，因为对胎儿的安全性尚未确立且观察性信号令人担忧。同样的谨慎也适用于哺乳期。

CBD 与 CYP 相互作用；嗜睡与多药并用

CBD 的致醉性低于 THC，但“较低的致醉性”并不等于无相互作用。CBD 在药理上是活性的，会改变药物代谢，尤其通过 CYP2C19 和 CYP3A4，在某些情况下对其他酶系和转运蛋白也有影响。在服用多种药物的患者中，这会成为一个实际问题。

最为人所知的相互作用是与 clobazam 的相互作用。CBD 可增加 clobazam 的活性代谢物 N‑desmethylclobazam 的水平，从而显著增加嗜睡。这一相互作用在癫痫学文献中得到充分证实，不应被视为冷门知识。华法林（warfarin）是另一个重要例子；病例报告和监测经验表明 CBD 能在部分患者中升高 INR，增加出血风险。任何在服用 warfarin 的患者开始或停止 CBD 时都需要更密切的 INR 监测。

其他经 CYP 代谢的药物也可能受到影响，包括某些抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药、钙通道阻滞剂、大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药和免疫抑制剂。影响的具体大小取决于剂量、产品和患者因素，但安全的假设不是“CBD 是天然的，所以相互作用不太可能”，而是“检查用药清单”。

嗜睡是相互作用立刻可见的领域。CBD、THC、酒精、阿片类、苯二氮卓类、致嗜睡的抗组胺药、加巴喷丁类和助眠药可以叠加效应。即便单独 CBD 对某位患者只是轻微嗜睡，将其与酒精或苯二氮卓合用也可能使患者出现平衡受损、呼吸减慢或深度嗜睡。在与阿片类合用时，问题不仅是嗜睡，而是对中枢神经系统抑制的叠加，尤其在可能已然医学脆弱的患者中更危险。

多药并用还带来另一个问题：归因。如果一位长期服用六种慢性药物的患者在加用 cannabinoid 后出现头晕、恶心、嗜睡或意识混乱，cannabinoid 可能是原因、放大剂，或仅仅是对一个已承受压力系统的又一负担。这就是为什么低剂量起始和用药评估不仅是泛泛的谨慎建议，而是安全使用的核心。

当恶心是医学红旗而非自我治疗问题时

并非所有恶心都可以“自行管理”。有时它是需要紧急评估的警示信号。

如出现持续呕吐且无法保留液体、脱水体征、呕吐物带血、黑便、严重或局限性腹痛、发热、胸痛、呼吸困难、严重头痛、意识混乱、无力、晕厥、新出现的神经学症状，或儿童或老年人反复呕吐，应及时就医。妊娠也是避免自行使用 cannabinoid 并寻求临床建议的明确信号，尤其是在呕吐频繁或出现体重下降时。

CHS 也应纳入这一红旗讨论。2023 年美国有 61.8 百万过去一年使用 marijuana 的人，即便并发症不常见，也会造成真实的临床负担。美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association）指出，CHS 主要见于长期、过度使用 cannabis 的人群，且长期缓解需要停用 cannabis。在大量使用者中出现反复的严重恶心和呕吐、腹痛以及强迫性热水沐浴，应触发对 CHS 的评估，而不是反复增加 cannabis 使用量。

结论很简单。Cannabinoids 可以帮助经选择的恶心患者，尤其是难治性 CINV，但不良反应并非附带说明。它们决定了谁能安全使用这些药物、如何给药以及在何时应停止而非加大用量。

实用患者指南：何时cannabinoids可能有帮助，何时不应作为首选

恶心是人们寻求cannabinoids治疗的最古老的医学理由之一，这并非虚构。类似THC的药物在人类中可以抑制呕吐。然而，“cannabinoids能缓解恶心”这种笼统说法不足以指导临床。更有用的问题是：哪一种cannabinoid，用于哪种病因引起的恶心，通过何种给药途径，针对哪类患者？

这种区分很重要，因为在人类证据中最有力的并不是广泛的CBD或将whole-plant cannabis作为万应法。证据更支持类似THC的药物用于化疗引起的恶心和呕吐，特别是在标准治疗不足时。ASCO和美国国家癌症研究所将cannabinoids置于后线或辅助治疗的位置，而非作为首选一线治疗。这在临床上是恰当的框架。

临床医生和患者在尝试cannabinoids前应提出的问题

首先要明确恶心的病因。化疗相关的恶心不同于妊娠相关恶心、胃轻瘫、偏头痛相关呕吐、前庭性晕动病，或长期大量使用cannabis者的反复不明原因呕吐。cannabinoids在这些情境中并非可以互换使用。

询问已尝试过哪些治疗。在癌症治疗中，标准抗呕吐药如5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、奥氮平和地塞米松通常先行，因为它们有更高质量的证据并且耐受性常更好。当这些措施无效或仅部分有效时，cannabinoids才会被考虑。这也正是FDA对dronabinol和Nabilone的标签说明：用于对常规抗呕吐治疗反应不充分的化疗相关恶心和呕吐患者。

接着要明确实际考虑的是哪种cannabinoid。dronabinol是合成的Delta-9样THC。Nabilone是一种具有THC样效应的合成cannabinoid。CBD在药理学上不同。其抗呕吐的证据主要来自动物研究，尤其是Linda Parker关于与5-HT1A相关机制的研究，而非常见恶心疾病中的强有力临床试验。CBG和THCV的证据更少。尤其是THCV，其在剂量依赖下对CB1受体的作用使得对其进行简单化的抗呕吐主张难以成立。

给药途径也很重要。口服THC可能需要30到120分钟起效，且吸收差异大，这在患者已在呕吐时并不理想。吸入式cannabis起效更快，常在几分钟内，但剂量控制较差且精神活性效应差异大。口腔黏膜制剂在可用时可能居于两者之间。

最后要评估风险因素：既往精神病史、THC诱发的惊恐反应、心律失常、不稳定的冠状动脉疾病、跌倒风险、每天大量使用cannabis，以及需要驾驶或操作机械的情况。

合理的适应证与不适合的候选者

合理的适应证是难治性化疗相关恶心呕吐。在不同化疗方案和致吐风险下，国家癌症研究所指出恶心和呕吐影响化疗患者的比例为50%到90%。在这种背景下，cannabinoids的证据基础是真实存在的。2015年Cochrane综述涵盖23项随机试验和1,366名参与者，发现cannabinoids在某些CINV终点上优于安慰剂，但不良反应也更为常见。因此临床上的权衡很明显：可能的抗呕吐获益以更多的头晕、镇静、抑郁情绪和认知损害为代价。

这使得在按照指南抗呕吐治疗效果不佳并且能够耐受精神活性效应的患者中，使用cannabinoids是合理的。有些患者会选择它们，有些则不会。

不适合的候选者比许多文章承认的更容易界定。妊娠应列入不适合名单。ACOG建议在妊娠和哺乳期避免使用cannabis。确有一些孕妇报告使用cannabis缓解恶心；ACOG引用的数字是在妊娠期间继续使用的用户中有34%到60%将缓解恶心列为原因。这表明存在需求，但不等于安全性或疗效。针对晨吐或妊娠剧吐，不应将cannabis作为推荐的护理。

既往精神病的患者也不适合，尤其是对THC优势的产品。同样不适合的是不稳定的心血管疾病患者，因为THC可引起心动过速和直立性低血压。另一类不合适的群体是任何有反复不明原因呕吐且长期大量使用cannabis的人。这种模式应提示对cannabinoid hyperemesis syndrome的担忧，而不是再次尝试cannabis。

晕动病在机制上支持大麻素的潜在作用，但受控人体证据稀少。 Limited evidence

晕动病（motion sickness）处于灰色地带。其机械学上有一定可能性，但受控的人体证据稀少。它并非已确立的适应证。

监测获益、不良反应及CHS的体征

如果使用cannabinoids，应在开始前定义成功标准。目标是减少呕吐次数、降低恶心强度、改善口服摄入、减少救援药物使用，还是在化疗期间改善睡眠？模糊的目标导致模糊的结果。

从低剂量开始并缓慢滴定。更高的THC剂量并不只是产生更强的抗呕吐效果；它们也会带来更多的焦虑、头晕、情绪低落和功能受损。对某些患者而言，这种权衡会使恶心管理变得更糟而不是更好。

追踪常见不良反应：口干、镇静、注意力不集中、站立性头晕、心悸、惊恐和次日嗜睡。也要复查其他药物。THC和CBD可影响CYP介导的代谢；其中CBD对CYP2C19和CYP3A4的相互作用尤为相关。

必须明确告知CHS。该综合征现在已被确立，非推测性。AGA描述其主要发生在长期过度使用cannabis的人群中，长期缓解需要停止使用。危险信号包括多年的频繁使用、反复严重呕吐、腹痛、反复急诊就诊以及似乎能缓解症状的强迫性热水浴或热水淋浴。热水浴支持该模式，但本身并不能确证诊断。如果怀疑为CHS，继续使用cannabis是错误的选择。

各司法辖区的法律与临床注意事项

这一话题随司法辖区而异。dronabinol和Nabilone在某些国家或州可凭处方获得，而在其他地方受限。whole-plant cannabis计划在允许的适应证、产品标准、THC上限和临床参与度方面差异更大。患者不应假定合法性等同于有证据，或认为合法产品像获批的抗呕吐药那样经过了测试。

临床监督也有差异。有些环境有熟悉cannabinoid处方的肿瘤科团队；有些则没有。这一点很重要，因为恶心的治疗不仅仅关乎可获得性。关键在于将合适的患者与合适的药物匹配，识别何时标准抗呕吐药应保持为首选，以及何时cannabis暴露是问题的一部分而非解决方案。

参考文献

1. [1]L A Smith, K Azariah, R Lavender, M Stoner, V Bettiol. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009464.pub2
2. [2]L A Smith, K Azariah, R Lavender, M Stoner, V Bettiol. Cannabinoids for nausea and vomiting in adults with cancer receiving chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009464.pub2
3. [3]National Institute on Drug Abuse. Marijuana and Hallucinogen Use Among Young Adults Reached All Time-High in 2021. NIDA News Release, 2022. https://nida.nih.gov/news-events/news-releases/2022/08/marijuana-and-hallucinogen-use-among-young-adults-reached-all-time-high-in-2021
4. [4]American Gastroenterological Association. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome. Clinical Practice Update, 2024. https://gastro.org/clinical-guidance/diagnosis-and-management-of-cannabinoid-hyperemesis-syndrome/
5. [5]American College of Obstetricians and Gynecologists. Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Committee Opinion No. 722, 2017. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/10/marijuana-use-during-pregnancy-and-lactation